Próximos números Cinco problemas en la gestión del dolor

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Anestesiología y Medicina del dolor
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Medicina del dolor y Medicina paliativa
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Medicina interna y Fisiología,
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Psicología y Evaluación del dolor,
EE. UU.
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Psicología y Dolor pediátrico,
Canadá
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Medicina del dolor y Medicina paliativa
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Farmacología,
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Neurología
Alemania
Dra. Harriët M. Wittink,
Terapia física,
Países Bajos
Edición
Ivar Nelson, Director de publicaciones
Elizabeth Endres, Editora asociada
Próximos números
Cuidado del dolor basado
en la métrica
El uso de la marihuana para
el alivio del dolor
Ecografía
Vol. XX, número 1
Enero de 2012
Cinco problemas en la gestión del dolor
En mi opinión, en la actualidad existen cinco problemas principales en la gestión del
dolor: (1) la falta de evidencia acerca de los resultados obtenidos con la mayoría de
los actos que los profesionales de la salud ofrecen a los pacientes, (2) la educación
inadecuada de los médicos de atención primaria acerca del dolor y su tratamiento,
(3) el valor ampliamente desconocido del tratamiento con opioides para pacientes con
dolores crónicos benignos, (4) la financiación para los profesionales que se dedican
al manejo del dolor y (5) el acceso a la atención multidisciplinaria. Todos estos asuntos
pueden ser más acuciantes en los Estados Unidos, pero no son exclusivos de este país.
A pesar de que existan también otros problemas, los citados anteriormente son para
mí los más importantes.
Demostrar que lo que hacemos tiene resultados positivos para los pacientes es
de primordial importancia, pero necesitamos ponderar los estudios basados en la
población con lo que sabemos acerca de la variación individual en la respuesta al
tratamiento y a los riesgos asociados. Además, la medicina basada en evidencia no
aborda las necesidades que tienen los pacientes en cuanto al diagnóstico, pronóstico,
asesoramiento y apoyo, que han sido siempre, y deben continuar siéndolo, parte
de las obligaciones de la atención médica.1 La tiranía de los datos debe moderarse
con el juicio clínico. Este problema se acrecienta con las recomendaciones de la
Administración de Fármacos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) de
EE. UU. y de la Agencia Europea de Medicamentos (European Medicines Agency;
EMA) que establecen que la investigación de futuros nuevos fármacos debería estar
centrada en el diagnóstico, a pesar de que la atención principal debería centrarse
en los mecanismos del dolor. Los ensayos clínicos aleatorizados no son la única
fuente de información fiable acerca de la utilidad de los tratamientos. En muy pocas
ocasiones son útiles para evaluar los efectos a largo plazo, ya sean buenos o malos.
Así pues, los estudios de observación tienen algo que ofrecer. Va a existir una tensión
entre aquellos que financian la atención médica y desearían usar estudios basados
en población para determinar a qué se va a destinar la financiación, y entre aquellos
que ya prestan atención médica a los pacientes y reconocen que prácticamente cada
uno de ellos es diferente. Si consideramos que los derechos individuales deben
prevalecer, ¿cómo podemos negar a nadie la oportunidad de tener una respuesta
favorable a un tratamiento con el que la mayoría de las personas no se beneficiaría?
Para los médicos, los pacientes son siempre lo más importante. ¿Quién va a financiar
la investigación dedicada a los resultados de los tratamientos por la que abogamos,
sobre todo, de tratamientos que no están basados en fármacos o dispositivos? Puesto
que el mandato del Instituto Nacional de la Salud (National Institutes of Health,
NIH) es reducir la carga de la enfermedad, y puesto que el dolor crónico produce
más discapacidad que la que producen el cáncer, las enfermedades cardíacas, el
SIDA y los accidentes cerebrovasculares en conjunto, ¿no deberíamos dirigirnos
al NIH para financiar más ensayos sobre los resultados del tratamiento del dolor?2
¿Cómo logramos que los médicos consigan que sus pacientes participen en ensayos
grandes necesarios para determinar los resultados basados en la población? ¿Cómo
conseguimos que todos los profesionales de la salud registren los resultados de sus
pacientes en dichos estudios? En algunos países se han creado grandes bases de datos
nacionales. Todos los pacientes evaluados y tratados en algún
programa de rehabilitación en Suecia (incluidos los programas
del dolor) se introducen en un registro nacional con datos
demográficos, diagnósticos y resultados. En Quebec, a todos los
pacientes que acuden a clínicas del dolor especializadas también
se les introduce en una base de datos con un periodo mínimo
de seguimiento de 6 meses. Estos registros incluyen un examen
físico estructurado, resultados notificados por los pacientes,
tratamientos anteriores, tratamientos nuevos, medicamentos
y datos demográficos. En Noruega, todas las prescripciones
se introducen en una base de datos nacional, que se emplea
para la investigación del uso y abuso de los opioides y las
benzodiazepinas. Una forma de obtener dichos resultados y datos
demográficos es hacer que el reembolso de los médicos dependa
no solo de la recepción de un informe operatorio o una nota
clínica, sino también de unos datos de seguimiento 6 y 12 meses
después del tratamiento. Todos los pacientes deberían participar
en dichos estudios, no solamente un pequeño número elegido
para un ensayo controlado aleatorizado. ¿Por qué deberían los
sistemas de atención médica financiar una atención que no tiene
ningún beneficio conocido para los pacientes? Para una recogida
de datos tan amplia, necesitamos contar con una base de datos
estandarizada para todos los estudios sobre resultados clínicos
de forma que se puedan establecer comparaciones significativas.3
También tendremos que establecer criterios para la aplicación
de un diagnóstico que no estén basados únicamente en el
procedimiento que el médico desea seguir.
de personas que se seleccionan para convertirse en médicos.
Aquellos que tengan una fijación biomédica seguramente no se
ocuparán con éxito de los pacientes con dolor crónico. Creo que
otras disciplinas de la atención médica han avanzado más que la
medicina en este terreno. Los programas académicos de medicina
son el último vestigio del sistema feudal en la edad moderna,
introducir cambios no será tarea fácil. La duración del proceso
educativo está fijada y las horas destinadas a la enseñanza
no van a aumentar. ¿Qué se puede eliminar de los programas
académicos actuales para hacer incluir el dolor? Puesto que
la mayoría de docentes de la mayoría de las universidades de
medicina ignoran el tema del dolor, ¿cómo conseguimos que
se reemplacen los programas actuales por otros que incluyan
información sobre el dolor? La prevalencia del dolor crónico y
las carencias de nuestros licenciados actuales deben motivarnos
a exigir un cambio. No puedo afirmar que sea optimista acerca de
este proceso, pero debemos mejorar en este aspecto por nuestros
estudiantes. Algunas escuelas de medicina norteamericanas se
han ocupado con éxito de este problema y han compartido sus
programas en publicaciones.11,12
Nadie debería recibir una titulación médica
sin aprender los aspectos clave tanto del
dolor agudo, como del crónico, incluido el dolor
debido al cáncer y el dolor no maligno
Existen importantes deficiencias
en la educación sobre el dolor para
los estudiantes de medicina y
para los profesionales en prácticas
La gestión del dolor está plagada de divisiones. No hay una
organización que nos represente a todos en conjunto y tampoco
existen pasos educativos o de certificación previamente
acordados. Muchos profesionales trabajan aislados, sin saber
lo que otras personas están aprendiendo, diciendo o haciendo.
La competencia entre los organismos acreditadores de personas
y sociedades profesionales causa confusión al público y a la
medicina organizada. Los diferentes intereses están detrás de
los esfuerzos de la multitud de organizaciones y publicaciones
profesionales que aseguran representar a la medicina del dolor. Se
promulgan guías de manejo que dicen estar basadas en pruebas,
pero que suelen reflejar la ocupación profesional de los miembros
del comité de redacción o su posición política, sobre todo en
lo que respecta a los opioides.13,14 Todas las directrices reflejan
los valores y preferencias de quienes las escriben, en realidad
no son científicas, a pesar de que afirmen que están basadas en
“evidencia”. Tal vez necesitemos a un David para unir a los
profesionales que se ocupan del dolor y que nos lidere hacia
la victoria sobre los filisteos que nos rodean.
Todos los médicos que trabajan con enfermedades clínicas
tendrán que ocuparse del dolor crónico de los pacientes. Por este
motivo, nadie debería recibir una titulación médica sin aprender
los aspectos clave tanto del dolor agudo como del crónico,
incluido el dolor debido al cáncer y el dolor no maligno. Hay
hospitales que exigen que todos los médicos en sus primeros
años de formación pasen al menos una semana en una clínica
del dolor. Algunas clínicas del dolor también acogen a médicos
en sus últimos años de formación durante un mínimo de dos
semanas para casi todas las especialidades, pero esta práctica
aún no es obligatoria. El elevado número de pacientes con dolor
obliga a que gran parte de la atención médica a los pacientes con
dolor crónico deba proceder de los médicos de atención primaria.
Los especialistas del dolor solo pueden atender a aquellos
pacientes que tengan necesidades especiales de formas avanzadas
de terapia. El problema de la terapia basada en opioides del
que hablo más adelante se debe principalmente a las costumbres
de prescripción de los médicos de atención primaria, no de los
especialistas del dolor. El problema radica no solo en la forma
en que están educados los médicos, sino también en los tipos
La atención médica nunca ha estado basada exclusivamente
en las pruebas científicas. De hecho, la obtención de dichas
pruebas ha sido relativamente nueva en la historia de la
medicina, y solo desde hace poco los profesionales han tenido
la oportunidad de aplicar tratamientos cuya eficacia se ha
demostrado científicamente. En ningún ámbito se demuestra tan
claramente esta situación como en el uso de los opioides para
el tratamiento del dolor crónico. El primer principio fue que el
dolor agudo y el dolor crónico eran fenómenos muy diferentes.
Esta perspectiva fue de una de las primeras contribuciones más
importantes por parte de Bonica. Su clínica del dolor se fundó
en la Universidad de Washington en 1960 y, en el plazo de una
década, sus médicos recibieron la llegada masiva de pacientes
aquejados de dolores crónicos a pesar de estar tomando dosis
significativas de múltiples opioides (y otros fármacos) prescritos
por médicos que no tenían idea de lo que estaban tomando
realmente sus pacientes. A partir de esta experiencia clínica,
llegamos a la conclusión de que no era sensato tratar a pacientes
con dolor crónico con opioides, y desarrollamos estrategias
de tratamiento para retirar a los pacientes de estos fármacos
Existen importantes deficiencias en la educación sobre el dolor
que reciben los estudiantes de medicina y los profesionales
en prácticas.4–10 Este déficit se conoce desde hace muchos
años y sigue siendo, al menos en Estados Unidos, la principal
causa de un pobre tratamiento del dolor. En Europa se está
empezando a abordar este problema. En los países nórdicos
(Suecia, Dinamarca, Finlandia, Noruega e Islandia), los médicos
que hayan completado las prácticas de especialidad clínica
pueden inscribirse en un curso sobre el dolor. El gobierno danés
no permite que ningún médico del país ejerza como médico
especializado en dolor sin haber completado este curso. Portugal
también tiene un curso con un programa similar.
2
(que usaban el método “cóctel analgésico”) y rehabilitarlos.15
Ni siquiera se nos pasó por la cabeza pensar que podría haber
un número significativo de pacientes con dolor crónico que
estaban siendo tratados satisfactoriamente con opioides, porque,
si existían algunos, casi nunca los vimos.
siempre ha sido una norma social. La resolución ética de este
conflicto solo se hallará mediante la investigación de este tema,
no a través de paneles de consenso ni de mandatos legislativos.
¿Quién va a financiar esta investigación?
El principio fundamental del capitalismo es que el dinero
motiva el comportamiento. Esta máxima se aplica ciertamente
a los profesionales de la salud. La forma en que Estados
Unidos favorece el reembolso de procedimientos en lugar
de las actividades cognitivas ha causado la proliferación de
especialistas del dolor intervencionistas y un enorme aumento
de inyecciones y operaciones para el dolor en los últimos
20 años, así como una disminución en el número de clínicas
del dolor multidisciplinarias especializadas. Este cambio se
ha producido a pesar de las escasas pruebas que existen que
demuestren que los procedimientos intervencionistas son
beneficiosos para la mayoría de los pacientes con dolor crónico.
En países que han centralizado la asignación de recursos para
la atención médica, este fenómeno se ha controlado en una
medida mucho mayor. Independientemente de la forma en que
se financie la atención médica, la gestión del dolor se debe incluir
en los presupuestos. Es necesaria una acción coordinada por
parte de los que nos ocupamos del dolor para influir en aquellos
que toman estas decisiones de financiación. Lo que le suceda
a la gestión del dolor será parte del escenario más amplio de
la atención médica. Debemos estar alerta, puesto que podríamos
ser dejados al margen en cuanto a las financiaciones. Necesitamos
crear una demanda pública de nuestros servicios y conseguir
el reconocimiento legislativo de la importancia de la gestión
del dolor. Necesitamos líderes en el terreno político que trabajen
en nombre de los profesionales de la salud y de nuestros
pacientes para facilitar la obtención de una gestión del dolor de
primera clase. Esto normalmente significa el acceso a la gestión
y al diagnóstico multidisciplinario. El acceso se ve afectado tanto
por la escasez de estas clínicas como por las largas listas
de espera de pacientes. En Suecia, el organismo gubernamental
responsable de la atención médica ha elaborado recientemente
la propuesta de que todas las provincias tengan un consejo,
al cual se envíen los problemas difíciles sobre el dolor para
su revisión. Los problemas se evaluarían y, si se considerase
necesario, se enviaría a los pacientes para su evaluación y
tratamiento a un equipo compuesto de un médico, un psicólogo
y un fisioterapeuta. Dos provincias suecas han iniciado ya este
proceso.
La pregunta fundamental acerca de la eficacia
de los opioides para pacientes con dolor
crónico se ha perdido entre argumentos
políticos, económicos y éticos
A mediados de los años 80, varias publicaciones médicas
cuestionaron el oprobio hacia los opioides para la gestión de los
pacientes con dolor crónico.16 Los autores parecían generalizar
las experiencias obtenidas del tratamiento de pacientes con
dolor debido al cáncer y se limitaron a observar a un pequeño
número de pacientes con dolor crónico no debido al cáncer, a los
que se siguió atentamente durante periodos de tiempo limitado
y que “parecían” estar bien, lo que significaba que los niveles
del dolor observado en ellos habían mejorado pero no se habían
notificado cambios funcionales. No se observaron patrones de
comportamiento anómalos y de búsqueda del fármaco. Estas
publicaciones alimentaban la idea de que cualquiera que dijera
“ay” tenía derecho a recibir opioides a cualquier dosis que
se estimara necesaria. Poco después, la comercialización de
OxyContin® y la implicación de que los opioides eran buenos
para todos los pacientes con dolor crónico condujo al uso
extendido de los opioides para pacientes con dolor crónico
en Estados Unidos. Las prescripciones de opioides por parte
de los médicos de cabecera y los especialistas del dolor se
dispararon, el uso indebido se convirtió en un problema muy
importante y las muertes y las visitas a urgencias atribuidas a los
opioides aumentaron. La inevitable oscilación pendular se está
produciendo en estos momentos y existe una mayor preocupación
acerca del uso de opioides para pacientes con dolor crónico. Los
efectos secundarios y los riesgos del uso indebido son motivo
de acalorado debate en la actualidad. La pregunta fundamental
acerca de la eficacia de los opioides para pacientes con dolor
crónico se ha perdido entre argumentos políticos, económicos
y éticos. Los datos científicamente válidos sobre los resultados
del tratamiento son escasos. La gestión del dolor en Estados
Unidos se ha visto terriblemente afectada por esta carencia. Algo
similar ha ocurrido en Canadá, donde los políticos están tratando
de promulgar una licencia especial para prescribir opioides, con
una formación obligatoria como requisito previo. En Europa,
la prescripción de opioides no ha tenido unos altibajos tan
extremos. Los problemas con la prescripción de opioides para
el dolor benigno se identificaron antes que en Estados Unidos y
muchos países tomaron medidas correctivas.17 En muchos países
y en muchos estados de EE. UU., el uso racional de opioides
está restringido por las agencias reguladoras y las compañías
aseguradoras, con la intención de controlar las prescripciones
excesivas sin tener en cuenta lo que es mejor para cada paciente.
Otra consecuencia del movimiento de liberalización de los
opioides es la proliferación de comercios de dispensación ilegal
de fármacos que parecen ser comunes en el sureste de Estados
Unidos. Otra consecuencia más es la expectativa por parte de
los pacientes con dolor crónico de que tienen derecho a recibir
opioides cada vez que padezcan dolores. Este problema se debe
principalmente a la falta de pruebas sobre los resultados de la
administración crónica de opioides. A pesar de que el tratamiento
del dolor crónico puede ser un derecho básico humano, eso no
quiere decir que todos los pacientes tengan derecho a recibir
dosis elevadas de opioides.18 Por otra parte, la medicina nunca
ha determinado lo que es legal ponerse en la propia boca; eso
Necesitamos crear una demanda pública
de nuestros servicios y conseguir
el reconocimiento legislativo de la importancia
de la gestión del dolor
Hace once años, contribuí con un artículo publicado en Pain
Clinical Updates en el que resumía cinco problemas que
merecían nuestra atención: definir el objetivo de la gestión del
dolor, producir datos sobre resultados, mostrar al público por
qué somos importantes, descubrir cómo recibir una remuneración
por lo que necesitamos hacer y aprender a seguir ofreciendo
una atención médica compasiva a nuestros pacientes. Aunque
se han hecho algunos avances en cada uno de estos puntos,
no han sido suficientes para hacerme sentir a gusto acerca de
nuestra especialidad. De todos estos problemas, en mi opinión
el más crítico es la educación de los profesionales de la salud.
Los médicos del dolor en la medicina académica son los únicos
que abordarán esta carencia y debemos realizar avances en este
aspecto. Este esfuerzo debe ser independiente de los asuntos
políticos y económicos que han rodeado a la medicina y sobre
los que tenemos poco control. Debemos redoblar nuestros
3
esfuerzos por proporcionar una mejor educación para nuestros
estudiantes y médicos en prácticas, nadie más lo hará si nosotros
no lo hacemos. Y necesitamos hacerlo con datos clínicos basados
en evidencias para añadirlos al conocimiento extensamente
ampliado de las ciencias básicas de la neuroanatomía, la
neuroquímica y la neurofarmacología. Si no lo conseguimos,
observaré con recelo los programas académicos establecidos
por decreto en las facultades de medicina: ¿quién sabe lo que
se enseñará entonces? Estar bajo las órdenes de los legisladores
y los administradores del gobierno será, mucho me temo, la
sentencia de muerte de la medicina del dolor, tanto científica
como humanística. Los profesionales de la salud debemos
cuidar de los pacientes y no verlos como si fueran clientes.
Lo que es mejor para cada paciente individual debe prevalecer
sobre los costes y las necesidades del sistema sanitario.
La esencia de la atención médica es atender a los pacientes.
Agradecimientos
Quiero agradecer al Dr. Steven H. Butler por sus valiosas
sugerencias.
Referencias
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Dr. John D. Loeser
Departamentos de cirugía neurológica y anestesiología
y medicina del dolor
Universidad de Washington
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Se han seleccionado asuntos de interés relacionados con la investigación y el tratamiento del dolor para su publicación, pero la información y
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