Harrisonburg City Public School String Program After-School Violin Classes (Grades 3 & 4) 2014-15 Registration Form The classes are from 3:30-4:20 pm on the following days: Mondays: Smithland Wednesdays: Stone Spring, Waterman Thursdays: Keister Orientation is at EMU Wednesday, September 17 at 6:30pm. Classes will begin the week of September 22. Please fill out the following as completely as possible. Student’s name: ______________________________________________________________________ Instrument: __________________________ Number of years of lessons or classes _________________ School: _______________________________________________ Grade: _______________________ Parent/Guardian’s name: _______________________________________________________________ Address: ____________________________________________________________________________ City ____________________________________________ Zip Code __________________ Phones: ___________________________________________ Work phone: ______________________ Parent e-mail address: _________________________________________________________________ Transportation (please check one): ___ I will pick up my child by 4:20; ___ my child will walk home Note: There is no after-school transportation at this time. Financial Information (please check one of the following): ___ My child is eligible for free lunch at school. If yes, then you pay $50 for the year. This fee includes the classes and an instrument! NOTE: Quantities are limited. Register early! ___ My child is eligible for reduced lunch at school? You pay $75 tuition for the year of classes (does not include an instrument). However, you are eligible to rent an instrument through EMU for $20/year. Would you like to do this? _____ NOTE: Quantities are limited. Register early! ___ My child is not eligible for free or reduced lunch. Therefore, I understand that I am responsible for providing the instrument. (Instrument information will be available at Orientation). The tuition for the year of classes is $75. Payment Options (please check one): ___ I qualify for free lunch and have enclosed $10. I will make 4 additional monthly payments of $10 each in November, January, February, March. ___ I qualify for reduced lunch and would like to rent a violin through EMU. I have enclosed $35 ($15 deposit for the class and $20 for the violin) and will make 4 additional monthly payments of $15 each for the class OR $95 (total cost of classes & the violin) ___ I am not renting a violin through EMU and have enclosed $15 deposit for the class. I will make 4 additional monthly payments of $15 each in November, January, February, March). ___ I have enclosed the total lesson fees for the year (see above) Amount enclosed $____________ Payments can be made in cash or check payable to EMU To the best of my knowledge, the information that I have stated above is correct and complete. Parent/Guardian: _________________________________________________Date: __________________ Please mail this form and money to Sharon Miller EMU 1200 Park Rd Harrisonburg, VA 22802 or give it to your Music teacher at school by September 5 Questions? Call Sharon Miller at 540-432-4220 or Christa Hoover (para español) at 540-830-0020 This is a program of Harrisonburg Public City Schools and administered and taught through Eastern Mennonite University’s Preparatory Music Program. Escuelas Elementarias de Harrisonburg Programa de violín después de la escuela (3ero y 4to Grados) Planilla de Inscripción 2013-14 Horario de clases: 3:35-4:20 pm, los siguientes días: Lunes: Smithland Miércoles: Stone Spring, Waterman Jueves: Keister La Orientación es el miércoles 17 de septiembre en EMU a las 6:30 de la tarde. Las clases comenzarán la semana del 22 de septiembre. Por favor, complete lo mejor que pueda la siguiente información: Nombre del estudiante:_________________________________________________________________ Instrumento:__________________________ Número de años que ha tomado lecciones o clases_____ Escuela:___________________________________________ Grado:__________________ Nombre del representante:____________________________________________________________ Dirección:_________________________________________________________________________ Ciudad:________________ ________________ Código Postal:______________ Números de teléfono (residencia y celular):__________________________ (trabajo):______________ Dirección de coreo electrónico del representante:____________________________________________ Transporte (seleccione una) ___ Buscaré a mi hijo/a a las 4:20pm; ___ mi hijo/a se irá a la casa caminando Nota: no hay transporte después de clase. Información financiera (por favor escoja una de las siguientes opciones): ___ Mi hijo/a recibe el almuerzo gratis en la escuela. Pagará $50 al año. Este pago incluye las clases y la renta del instrument. NOTA: Las cantidades son limitadas. Regístrese pronto! ___ Mi hijo/a recibe el almuerzo a precio reducido en la escuela. Pagaré $75 por la matrícula anual (no incluye la renta del instrumento) Sin embargo, puede rentar el instrumento a travéz de EMU por $20 al año. Le gustaría hacer esto? _______ Las cantidades son limitadas. Regístrese pronto! ___ Mi hijo/a no recibe almuerzo gratis / precio reducido en la escuela. Asi que entiendo que soy responsible por proveer el instrumento. (Recibirá información acerca de instrumentos en la orientacion) La matrícula anual es $75. Opciones de pago (Por favor escoja): ___ Mi hijo/a recibe almurezo gratis y incluyo $20. Haré cuatro pagos mensuales de $10 en noviembre, enero, febrero y marzo. ___ Mi hijo/a recibe almuezo a precio reducido en la escuela y me gustaría alquilar un instrumento a travéz de EMU . Incluyo los $35 ($15 depósito para la clase y $20 para el violin) ___ No rentaré un instrument de EMU y incluyo un depósito de $15. Haré cuatro pagos mensuales (Noviembre, Enero, February, March) ___ Incluyo el pago por todo el año (vea arriba) Cantidad incluído $ ____ Puede pagar en efectivo ó cheque a nombre de EMU Declaro que la información que doy arriba es cierta. Representante: __________________________________________________Fecha: _______________ Por favor envíe esta planilla por correo a EMU Preparatory Music, Harrisonburg, VA 22802 Ó Entréguesela a su maestro/a de música de la escuela antes del 5 de septiembre Preguntas? Llame a Sharon Miller al 540-432-4220 ó Christa Hoover (para español) al 540-830-0020 Este es un programa de las escuelas de Harrisonburg, administrado y enseñado a travéz de EMU Preparatory Music