planilla de suscripción

PLANILLA DE SUSCRIPCIÓN
FECHA RECEPCIÓN: ____ /____/_____
DATOS DEL CLIENTE
Cédula de Identidad / RIF:
V
E
Nombre Completo / Razón Social:
Persona Natural
Expediente N°:
Persona Jurídica
DATOS DE LA SUSCRIPCIÓN
Bond Index
Stock Index
Monto a invertir:
US$
Tipo de Pago:
Efectivo
Cheque
Bs.
Transferencia
EN CASO DE CHEQUE
Número de Cheque:
Nombre del Banco:
Nombre del Banco en que se depositó:
Depósito
Número de Cuenta:
DATOS DEL DEPÓSITO O TRANSFERENCIA
Número de Cuenta en la cual se depositó:
Número de Depósito o Transferencia:
CONDICIONES
Esta planilla debe entregarse completamente llena al momento de realizar una suscripción en cualquiera de nuestros productos.
En caso de realizar una suscripción a través de un depósito o transferencia se debe hacer a alguna de las siguientes cuentas:
BOND INDEX
CCS 14149
P.O.BOX 025323
MIAMI, FL 33102-5323
Bank of America
Nombre:
Cuenta:
ABA:
Dirección:
Smith & Barney
Nombre:
Cuenta:
ABA:
Dirección:
Primus Vitae Mutual Fund BVI
005491873663
026009593
2815 NW 13th St
Gainesville, FL 32614
STOCK INDEX
CCS 14149
P.O.BOX 025323
MIAMI, FL 33102-5323
Etrade Bank
Nombre:
Cuenta:
ABA:
Dirección:
Primus Vitae Mutual Fund BVI
6038-9795
056073573
P.O. Box 1542
Merrifield, VA 22116
Primus Vitae Mutual Fund BVI
395-31744-18-503
0210-0002-1
701 Brickell Avenue
1500 Suite, Miami, Fl, 33131
El comprobante de la solicitud de suscripción será el recibo entregado por su asesor financiero, la orden de transferencia o la copia del depósito efectuado en cualquiera de las
instituciones mencionadas anteriormente, en el entendido que la inversión se realizará al momento de tener los fondos disponibles; en cuya oportunidad se le entregará al
inversionista el comprobante de compra de acciones. Es entendido que si fuese utilizado otro mecanismo de pago para la inversión no habrá responsabilidad alguna para Primus.
CLIENTE (Por favor firme en forma nítida y en tinta negra)
Declaro que son exactos los datos que anteceden y acepto a las Islas Vírgenes Británicas como domicilio legal exclusivo a todos los efectos de las inversiones
realizadas luego de esta afiliación. Asimismo, doy fe de que el dinero utilizado para el pago de esta suscripción proviene de una fuente lícita y por lo tanto no
tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos producto de la actividades o acciones de lavado de dinero, narcotráfico o
terrorismo.
Firma Autorizada
Fecha: dd / mm / aaaa