Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. CARTAS AL DIRECTOR BLOQUEO DEL NERVIO FEMORAL E INTRODUCCIÓN DE CATÉTER GUIADO POR ULTRASONIDOS EN UNA PACIENTE CON DISMORFIAS ÓSEAS Sr. Director: La introducción de los ultrasonidos en anestesia, y más concretamente en anestesia regional, ha supuesto un avance tanto en el abordaje de los nervios periféricos y plexos nerviosos1-3 como del neuroeje4,5. Aunque relativamente poco extendido, su uso beneficia especialmente a pacientes a los que antes, bien por dificultades anatómicas o ausencia de referencias externas, resultaba difícil introducir la aguja o insertar catéteres para analgesia postoperatoria. Se describe el caso de una paciente con dismorfias óseas mútiples y deficiencia mental a la que se insertó un catéter femoral para analgesia postoperatoria guiado por ultrasonidos. Paciente de 14 años, 41 kg y 139 cm con síndrome de Down y retraso psicomotor severo. Presentaba antecedentes de cuatro intervenciones previas por dismorfia del anillo pélvico y miembros inferiores y dismetrías óseas diversas. Se programó para realizarle una osteotomía para alargamiento del fémur izquierdo con injerto óseo y colocación de un fijador externo. En el informe de la visita preanestésica en la exploración física destacaba un morfotipo de síndrome de Down, dientes en mal estado, ligera retrognatia e imposibilidad de explorar la vía aérea debido a la falta de colaboración de la paciente. Junto con el déficit psicomotor presentaba ausencia del habla, sordera, parálisis facial periférica, y no tenía cardiopatía asociada. El resto de exploraciones mostraba ECG con trastornos de repolarización inespecíficos y radiografía del tórax y analítica normales. Se le había realizado tres anestesias generales y una sedación. La madre refirió el importante dolor y agitación que había sufrido en el postoperatorio de las intervenciones previas. En la última intervención, que se llevó a cabo con anestesia general y epidural lumbar para osteotomías pélvicas, precisó inmovilización manual importante y sedación. La exploración visual de la zona inguinal izquierda mostraba cicatrices y dismorfia, con rotación externa del miembro, acortamiento del mismo y asimetría pélvica (Figura 1A). Se procedió a la sedación en antequirófano con midazolam 5 mg y ketamina 100 mg intramusculares. A los 5 min permitió la canalización de una vía venosa periférica. Se aplicó mascarilla facial con sevoflurano 2-3%, y se administraron 0,5 mg atropina, 0,10 mg de fentanilo, 25 mg de rocuronio y se intubó la tráquea. Se mantuvo la anestesia con O2-aire (FiO2 0,5), sevoflurano 1% y reinyección de 0,20 mg de fentanilo y 7 mg de rocuronio a los 40 min aproximadamente. Al finalizar la cirugía, que duró 60 min, se revirtió el bloqueo neuromuscular con neostigmina 1,5 mg y atropina 1 mg, y se extubó a la paciente sin incidencias. Se mantuvo sedación con sevoflurano 1% con mascarilla facial con respiración espontánea. Con control ecográfico, (equipo Logic-e GE, sonda lineal 4 cm, 10 MHz), 69 se localizó la arteria y vena femorales y el nervio femoral en la región inguinal en la zona más probable anatómicamente dada la interferencia del material insertado durante la cirugía (Figura 1B, C y D). La zona se cubrió con paño estéril y se pintó con povidona yodada líquida que sirvió como fluido eco-conductor. La sonda se cubrió con apósito autoadhesivo (Steridrape. 3M. Barcelona) previo recubrimiento de la misma con gel. Se insertó un catéter no estimulable 20G a través de una aguja Contiplex 18G (BBraun. Melsungen. Alemania) con visión directa, abordaje del nervio en el eje corto, por fuera de plano, sin neuroestimulación. Se comprobó la correcta posición del catéter evaluando la difusión perineural del fluido inyectado, previa localización del extremo mediante inyección fraccionada de 15 ml de lidocaína 1%. El catéter no se insertó preoperatoriamente porque los cirujanos ortopédicos no aseguraban que se tuviera que intervenir en la zona de inserción. A continuación se conectó una bomba elastomérica de ropivacaína 0,2% a un ritmo de infusión de 5 ml/h que se mantuvo 30 h. Se pautó también paracetamol 1 g/8 h iv. La paciente fue trasladada a la Unidad de recuperación postanestésica donde permaneció 45 min, sin presentar dolor aparentemente. En la visita postoperatoria a las 24 y 48 h se apreció una recuperación adecuada, sin efectos adversos, náuseas ni vómitos ni dolor aparente evaluado por la actitud de la paciente y el interrogatorio a la madre. Fue dada de alta a su domicilio a las 72 h. La ecografía permite la anestesia y analgesia regionales en pacientes que no se pueden movilizar debido a Fig. 1. Aspecto externo del muslo izquierdo de la paciente. Se puede observar la rotación y cicatrices de intervenciones previas (A), así como la disposición final del material y apósitos quirúrgicos (B). 197 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. CARTAS AL DIRECTOR fracturas6,7, en pacientes con dismorfias postraumáticas, ausencia de referencias externas (obesidad o tumores) o, como en el caso descrito, a alteraciones en la morfología normal de origen congénito en la infancia o en adultos8,9. En estos últimos casos suele asociarse a otras alteraciones. La visión directa en tiempo real evita punciones múltiples o movilizaciones innecesarias. Asimismo, un nivel de experiencia suficiente hace posible la inyección de anestésicos locales o la inserción de un catéter para analgesia sin neuroestimulación que de aplicarse podría, en determinados casos, añadir molestias o dolor al paciente. En el caso descrito, una sedación residual ligera dadas las características psicopatológicas de la paciente facilitó la inserción del catéter perineural. Además, aún con la paciente bajo los efectos de un bloqueante neuromuscular que hubiera impedido observar respuestas a la neuroestimulación, la difusión del anestésico local inyectado observada con el ecógrafo, indica la correcta ubicación de dicho anestésico. Aunque los catéteres perineurales son difíciles de ver con ultrasonidos, se ha propuesto la introducción con la dirección del catéter “en el plano” del transductor10 o la inyección de algún fluido agitado con el fin de detectar el flujo con el sistema doppler que incorporan los ecógrafos. En nuestro caso no se empelaron, pero la difusión junto con la calidad de la analgesia fueron suficientes indicadoresde la colocación adecuada. C. L. Errando Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. BIBLIOGRAFÍA 1. Koscielniak-Nielsen ZJ. Ultrasound-guided peripheral nerve blocks: what are the benefits? Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52:727-737. 2. Marhofer P, Greher M, Kapral S. Ultrasound guidance in regional anaesthesia. Br J Anaesth. 2005;94:7-17. 3. Lo N, Brull R, Perlas A, Chan VWS, McCartney CJL, Sacco R, ElBeheiry H. Evolution of ultrasound guided axillary brachial plexus blockade: retrospective analysis of 662 blocks. Can J Anesth. 2008; 55(7):408-413. 4. National Institute of Clinical Excellence: NICE Interventional Procedure Guidance No. 249; Ultrasound guided catheterisation of the epidural space. Enero 2008. Disponible en www.nice.org.uk. Acceso 1007-2008. 5. Schlotterbeck H, Schaeffer R, Dow WA, Touret Y, Bailey S, Diemunsch P. Ultrasonographic control of the puncture level for lumbar neuraxial block in obstetric anaesthesia. Br J Anaesth. 2008;100(2): 230-234. 6. Tanoubi I, Cuvillon P, Nouvellon E, Fortier LP, Drolet P, Ripart J. Étude de cas : Anesthésie locorégionale sciatique et fémorale bilatérale chez un polytraumatisé. Can J Anesth. 2008;55(6):371-375. 7. Errando CL, Pallardó MA, Herranz A, Peiró CM, de Andrés JA. Bloqueo axilar bilateral del plexo braquial guiado por neuroestimulación múltiple y ultrasonidos en una paciente con politraumatismo. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2006;53(6):383-6. 8. van Geffen GJ, Bruhn J, Gielen M. Ultrasound-guided continuous sciatic nerve blocks in two children with venous malformations in the lower limb. Can J Anesth. 2007;54(11):952-3. 9. Duggan E, Brull R, Lai J, Abbas S. Ultrasound-guided brachial plexus block in a patient with multiple glomangiomatosis. Reg Anesth Pain Med. 2008;33(1):70-73. 10. Koscielniak-Nielsen ZJ, Rasmussen H, Hesselbjerg L. Long-axis ultrasound imaging of the nerves and advancement of perineural catheters under direct vision: a preliminary report of four cases. Reg Anesth Pain Med. 2008;33(5):477-482. 198 ANESTESIA GENERAL CON MÁSCARA LARÍNGEA EN UN PACIENTE CON ESCLEROSIS MÚLTIPLE Sr. Director: La esclerosis múltiple es uno de las alteraciones inmunes desmielinizantes más prevalentes del sistema nervioso central1 la cual suele ser más común en mujeres con la aparición de los síntomas generalmente entre los 20 y 40 años. Además, existen variaciones genéticas, ambientales y virales que influyen en la susceptibilidad y presentación de los diferentes casos de la enfermedad2,3. Presentamos el caso de un paciente varón de 46 años, 75 kg, con diagnóstico de esclerosis múltiple y una fractura patológica supracondílea de fémur derecho la cual no pudo ser manejada con tratamiento conservador por parte del Servicio de Ortopedia. El paciente tenía el antecedente de un filtro en vena cava inferior, razón por la cual estaba recibiendo 2.500 unidades de heparina de bajo peso molecular cada 12 horas. Al examen físico el paciente se encontraba conciente, orientado, encamado. Presentaba ceguera, y, además, sonda uretral debido a una disfunción en la vejiga urinaria. Tenía debilidad y fatiga generalizada y dolor moderado en el sitio de la fractura. Las pruebas de laboratorio mostraban una anemia microcítica (hemoglobina 8,2 g/dl con Hcto de 24,7%), una trombocitosis de 866,000 plaquetas/microL, una glicemia 73 mg/dl, los tiempos de coagulación alterados (tiempo parcial de tromboplastina 3 veces al control), una creatinina de 0,5 mg/dl con un nitrógeno uréico plasmático de 10 mg/dl y niveles de electrolitos dentro de los límites normales. Además presentaba un ECG y una radiografía de tórax sin datos relevantes. El paciente fue llevado al quirófano para realizar de urgencia una limpieza y debridamiento con reducción abierta de la fractura y fijación de la misma. Se decidió administrarle anestesia general debido a que el paciente había recibido su dosis de heparina de bajo peso molecular 3 horas antes. Para evitar el uso de bloqueantes neuromusculares se decidió hacer la inducción previa ansiólisis utilizando 2 mg de midazolam, con 100 mg de fentanilo y 100 mg de propofol, colocándose una máscara laríngea No 4 sin complicaciones. La monitorización fue realizada con ECG, oximetría de pulso, presión arterial no invasiva y capnografía. El mantenimiento de la hipnosis se realizó con sevoflurano 2% en oxígeno 100%. La analgesia se efectuó con tramadol 100 mg en la venoclisis. Debido a que el paciente presentó durante la cirugía una hemorragia de aproximadamente 700 ml, se decidió transfundir una unidad de concentrado de hematíes. Precisó dos bolos de 100 μg de fenilefrina por hipotensión. Se perfundió además 500 ml de suero salino fisiológico y 500 ml de hidroxietilalmidón. El procedimiento quirúrgico fue realizado en aproximadamente 2 horas, el paciente mantuvo buena estabilidad hemodinámica durante el perioperatorio, y fue llevado a la unidad de recobro despierto, con una discreta taquicardia (102 lat/min), buen nivel de presión arterial (102/68 mmHg) y una saturación de O2 del 100% respirando aire ambiente. La esclerosis múltiple es un enfermedad desmielizante resultante de una respuesta inmune anormal a un antígeno 70