ANEXO I SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN REGISTRO MICRO-PEQUEÑA- MEDIANA EMPRESA Razón Social o Apellido y Nombre: ____________________________________________ Nombre de Fantasía: _______________________________________________________ Domicilio legal Calle: ____________ N° _______________ Piso ______Dto.___Tel._________________ Localidad:____________ Partido________________CP.___________________________ FAX ______________ E-mail ______________pág.web ___________________________ Domicilio y/o asiento de la actividad productiva Calle: ______________N° ____________Piso_______Dto._____Tel._________________ Localidad: ____________ Partido___________________CP _______________________ FAX ____________________E-mail ___________________________________________ Contacto: _________________Tel.____________E-mail __________________________ N° de CUIT _________________N° Ingresos Brutos_______________________________ N° Convenio Multilateral _____________N° Habilitación Municipal____________________ Categoría Monotributista: ____________________________________________________ N° de Inscripción – Dirección Provincial de Personas Jurídicas_______________________ - Registro Público de Comercio _________________________________ - Inspección General de Justicia _________________________________ ACTIVIDAD PRINCIPAL______________________________________________________ __________________________________________________________________________ Código NAIIB 99 ___________________________________________________________ Actividad Secundaria _______________________________________________________ NOMINA DE PRINCIPALES PRODUCTOS ELABORADOS O COMERCIALIZADOS O SERVICIOS PRESTADOS 1.____________________ 2. _______________ 3._______________ 4.____________________ 5. _______________ 6. _______________ Promedio de ventas netas de impuestos de los últimos (3) años (*) $________________________ (*) En caso de empresas cuya antigüedad sea menor que la requerida para dicho cálculo se considerará promedio proporcional de ventas anuales verificado desde su puesta en marcha. Número Proveedor del Estado _____________________________________ PERSONAL OCUPADO Obreros:……………….Administrativos:……………..Total:………………………… Cantidad de empleados incorporados durante el último año:…………………….. EXPORTA (marque con una x según corresponda) SI: …….. NO:…… Destino:…………………………………………………………………………………. Monto Anual: …………………………………………………………………………… UTILIZA MATERIA PRIMA Nacional:…………………. Importada:……………….. Ambas:……………………. Certificación de firmas del titular o representante legal de la Micro, Pequeña o Mediana Empresa. El que suscribe ________________ y con documento _______________en su carácter (1) _______________declara bajo juramento que los datos consignados son completos y verdaderos y se compromete a comunicar toda modificación de los mismos. Asimismo deslinda de cualquier responsabilidad civil y/o penal y/o administrativa al Ministerio de la Producción por la falsedad material y/o ideológica inserta en la presente solicitud de inscripción.- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (1) Titular, representante legal o apoderado. Todos los datos consignados deben surgir, según corresponda, de balances o información contable equivalente, inscripciones, habilitaciones y/o registros oficiales, según normativa municipal y/o provincial vigente, la que podrá ser requerida por la Dirección de la Pequeña y Mediana Empresa u Organismo que en futuro la reemplace. “Artículo 293 Código Penal: Será reprimido con reclusión o prisión de uno a seis años, el que insertare o hiciere insertar en un instrumento público declaraciones falsas, concernientes a un hecho que el documento deba probar, de modo que pueda resultar perjuicio.” Lugar y fecha _______________________ Firma_______________________ ________________________________________ Firma y Sello Autoridad o Institución Certificante Se adjunta: 1) Copia simple del Documento Nacional de Identidad (para personas físicas). 2) Copia simple del Estatuto Constitutivo de la Sociedad (para personas jurídicas). 3) Copia simple de la habilitación municipal del inmueble asiento de la actividad económica a inscribir y/o cualquier otra documentación que avale su radicación en la Provincia de Buenos Aires.