CURso DE pRImERos AUxILIos En LUGAREs

Curso de primeros auxilios en lugares remotos
Ficha Médica WAFA 2016
Nombre:
E-mail:
Dirección:
Teléfono:
País:
Altura:
Peso:
Teléfono particular:
Contacto en caso de emergencias:
Convenio con alguna clinica:
Edad:
Fecha Nac.:
Rut:
Ciudad:
Ocupación:
Teléfono trabajo:
Relación:
Por favor, marque en la columna apropiada. Si responde SI, por favor describa en la parte posterior de esta
ficha. Tiene o alguna vez tuvo alguna de las siguientes lesiones o patologías:
SI
NO
Alergias(*)
Si su respuesta es SI, liste en la parte posterior de esta ficha. Incluya alergias a picaduras de insectos,
plantas, comidas y/o medicamentos.
Lesiones de columna
Problemas respiratorios
Asma
Diabetes
Enfermedades Cardíacas
Lesiones en la cabeza, pérdida de conocimiento
Epilepsia
Convulsiones? Si la respuesta es SI, qué las provoca?
Problemas gastrointestinales
Hemorragias o enfermedades de la sangre
Alta presión sanguínea – hipertensión
Hepatitis u otras enfermedades del hígado
Está Usted embarazada?
Está Usted bajo tratamiento médico?
Toma algún medicamento? Por favor, liste los medicamentos con sus efectos colaterales
Posee alguna otra condición que pudiera afectar su salud?
Tiene alguna limitante en sus actividades cotidianas?
Sabe usted nadar?
Fecha de su última Vacunación Antitetánica ____/____/____
(*): Todos los alérgicos deben traer sus propios medicamentos con una dosis extra y deben ser capaces de
administrárselas a sí mismos.
¿Cómo describiría Usted su salud?
Con mi firma, declaro que la información provista arriba es correcta y verdadera.
Firma del postulante
Fecha:
Vial Adventure & Consulting Ltda. Los Fresnos 1201, Huechuraba, Santiago, Chile - Fono: 56-9-6629 9677
www.vialadventure.cl – contacto@vialadventure.cl