HSG Form Spanish (FLHSG)

HISTEROSALPINGOGRAMA (HSG)
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
(HYSTEROSALPINGPOGRAM (HSG) / PATIENT INFORMATION)
Nombre del paciente:
ACC#:
Fecha de nacimiento:
1.
¿Le han hecho alguna vez este examen?
2.
¿Ha estado alguna vez embarazada?
SÍ
SÍ
NO
MRN:
En caso afirmativo, ¿cuándo y dónde?
NO
Por favor, liste las fechas:
Número de partos:
¿Fue un parto vaginal?
SÍ
NO
3.
¿Está intentando quedar embarazada?
SÍ
NO
4.
¿Ha tenido alguna vez cirugías pélvicas como ser D & C, ligadura de trompas, etc.?
SÍ
NO
En caso afirmativo, por favor liste el(los) procedimiento(s) y la(s)
fecha(s):
5.
¿Cuándo fue el primer día de su ciclo menstrual?
6.
¿Cuándo se detuvo su ciclo menstrual?
7.
¿Está tomando alguna droga de fertilidad?
8.
¿Está actualmente tomando algún antibiótico?
9.
¿Tiene alguna alergia a medicamentos, alimentoso o a otra cosa?
SÍ
En caso afirmativo, por favor liste:
NO
SÍ
NO
En caso afirmativo, por favor liste:
SÍ
NO
En caso afirmativo, por favor liste:
10.
¿Tiene algún motivo para creer que está embarazada?
11.
¿Se le ha realizado recientemente algún diagnóstico por imágenes pélvico como un ultrasonido o rayos X?
SÍ
SÍ
NO
NO
Firma del paciente:
Fecha:
Office Use ONLY
Comments:
Technologist Signature/Initials:
Print Technologist Name:
Clinic Location:
Hysterosalpingogram (HSG) Jan 2014
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