DENUNCIA POR EXTRAVIO, SUSTRACCION, ROBO ADULTERACION Y FALSIFICACIÓN DE CHEQUES, CNT Y FORMULA ESPECIAL PARA PEDIRLOS Nº DE CLIENTE: Nº de Subcuenta: Nombre Subcuenta: ----Sel.---País: 80 Tipo: ….. CUIT\CUIL\CDI: Sucursal: --- Selec. la Sucursal --- Apellido y Nombre ó Denominación: Sel.el mes ---- …….…... FECHA: ……….. de ---……………………………de Señores BANCO DE CORRIENTES S.A. En nuestro carácter de TITULARES / TENEDORES DESPOSEIDOS(1) informamos el EXTRAVIO / SUSTRACCION / ROBO / ADULTERACION / FALSIFICACION(1) de la documentación perteneciente a la cuenta de referencia y cuyos datos se detallan a continuación: CLASE(2) SERIE Nº CLASE(2) SERIE Nº Asimismo solicitamos BAJO NUESTRA RESPONSABILIDAD se ordene NO PAGAR los cheques y/o certificados nominativos transferibles mencionados, NO REGISTRAR los cheques de pago diferidos indicados y/o NO TRAMITAR la provisión de chequeras con las fórmulas especiales detalladas precedentemente. Asimismo nos comprometemos a presentar, dentro de las 48 horas de la presente, la pertinente DENUNCIA POLICIAL y declaramos conocer las consecuencias emergentes del incumplimiento de tal presentación. Atentamente. IMPRESORA Presionar para imprimir ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Firma Aclaración: Firma Aclaración: Tipo y N° Documento: Tipo y N° Documento: En representación de(3): En representación de(3): ………………………………………………………………………………………………….. Firma Aclaración: ………………………………………………………………………………………………….. Firma Aclaración: Tipo y N° Documento: Tipo y N° Documento: En representación de(3): En representación de(3): REFERENCIAS: (1) Tachar lo que no corresponda. (2) Indicar CHC (Cheque Común), CPD (Cheque Pago Diferido), CNT (Certificado Normativo Transferibles), FEPSCH (Fórmula Especial para Solicitar Cheques) Según corresponda. (3) Indicar la persona en representación de quien firma. F.2069 - Versión 00