Revista Cubana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular Órgano Oficial de la Sociedad Cubana de Cardiología Vol. 16, Nº 4, 2010 ISSN: 1561-2937 Publicada por ECIMED Presentación de Casos Signo de McConnell en el diagnóstico ecocardiográfico del tromboembolismo pulmonar. A propósito de un caso McConnell sign in the echocardiography diagnosis of the pulmonary embolism. Regarding a case. Dr. Oyantay Mérida ÁlvarezI; Dr. Maikel Valdés GarcíaII; Dr. Gerardo Senra PiedraIII; Dr. Juan Prohías MartínezIV; Dr. Vladimir Mendoza RodríguezV; Dra. Yamilé Marcos GutierrezVI I Especialista de I grado en Cardiología. Profesor Instructor. Departamento de Ecocardiografía, Hospital Hermanos Ameijeiras. La Habana, Cuba. II Especialista de I grado en MGI. Residente de segundo año de Cardiología. Profesor Instructor. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba. III Especialista de I grado en Cardiología. Departamento de Ecocardiografía, Hospital Hermanos Ameijeiras. La Habana, Cuba. IV Especialista de II grado en Cardiología. Profesor Auxiliar.Departamento de Ecocardiografía, Hospital Hermanos Ameijeiras. La Habana, Cuba. V Especialista de II grado en Cardiología. Profesor Instructor. Departamento de Tomografía. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba. VI Especialista de I grado en Radiología. Profesor Instructor. Departamento de Tomografía. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba. RESUMEN Se presenta el caso de un paciente de 38 años de edad con disnea de súbita aparición. Se diagnostica tromboembolismo pulmonar sobre la base de los hallazgos ecocardiográficos, en particular, por la presencia del signo de Mc Connell. El diagnóstico se confirmó posteriormente mediante la tomografía multicortes. Palabras clave: Tromboembolismo pulmonar, ecocardiograma, diagnóstico, tomografía multicortes. ABSTRACT The case of a 38 years old patient with sudden shortness of breath is presented. The diagnosis of Pulmonary Embolism was suggested by the echocardiogram, especially by Mc Connell’s sign. Shortly thereafter the condition was confirmed by computed tomography. Key words: Pulmonary trombo-embolism, echocardiogram, diagnostic, multislice computer tomography. Correspondencia: Dra. Oyantay Mérida Álvarez. Hospital Hermanos Ameijeiras. La Habana, Cuba. Correo electrónico: oyantay.merida@infomed.sld.cu 491 Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc C 2010; 16(4) ):491-95. M Mérida Á. Oya antay, et al. Signo de Mc c Connell en el diagnóstico ecocardio ográfico del tromb boembolismo o pulmonar.. A propósito o de un caso INTRODUCCIÓN embolismo pulmonar (TEP) es una u El tromboe entidad no o infrecuen nte en nue estra prácttica clínica. La misma req quiere de un diagnósttico p parra poder orientar o a los rápido y preciso médicos ha acia un enfoque terapéutico enérgico y pre ecoz. Los pacientes p h habitualmen nte se encuen ntran en condiciones c de extrem ma gravedad desde d el mismo inicio o de los síntomas y en muchos ca asos son portadores p de dos comórb bidos graves e invalida anotros estad tes. Por este e motivo o resultan imprescin ndibles, en el e orden prráctico, los s medios diad gnósticos que q permitan el recon nocimiento de la enferme edad a la cabecera c de el enfermo,, si bien la mo ovilización hacia h departamentos de imágenes distantes d im mplica riesgos adicion nales para el paciente. ontexto el ecocardiog grama ofre ece En este co ventajas in ncuestionab bles pues se s trata de un medio diag gnóstico que puede se er llevado a la cama del paciente p y que ofrece e información diagnóstica a y pronósttica de gran n valor. Presentamos el caso de d un adultto joven en n el ocardiogram ma sugirió la existencia cual el eco de un TEP debido, en ntre otros hallazgos, h a la presencia del d signo de e Mc Conne ell. CASO CLÍNICO m d 38 años de s de edad, de Paciente masculino raza blanca y sin anttecedentes de enferm meue llevado a un servicio dad conociidos que fu de urgencias por pre esentar disn nea de súb bita s previos a la aparición aparición. En los días ea refiere haber pres sentado “m mode la disne lestias” en la pantorrilla derecha a. n físico inicial sólo mostró m lige era El examen polipnea; el e electroca ardiograma a ligera taq quicardia sinu usal y la radiografía r de tórax no mostró hallazgos de interés. El paciente fue f gar donde pocas horas reenviado a su hog gudización de la disne ea, después presentó ag n y frialdad.. Fue activa ado el SIUM My sudoración el paciente e fue ingre esado en una unidad de terapia inte ensiva. gicos Familiares: Na ada Antecedenttes Patológ de interés. Ex xamen físico o: (datos de interés). parato Res spiratorio: Tiraje inttercostal y Ap supraclavicular. Murmu ullo vesicular audible e n ambos campos c pu ulmonares. Estertores s en secos sibilantes aisla ados. No estertores s hú úmedos. ecuencia: 25 2 respiraciones por minuto. m Fre parato Card diovascularr: Latido apexiano vi-Ap sib ble y palpa able en 5 E EICI-LMC. Pulso P Veno-so o: onda a cañón. c Pulso arterial de d amplitud d y forma f norm males. uidos cardia acos rítmic cos. R1 Normal. Refor-Ru zamiento de R2 en el foco pulmonar olosistólico III/V en 4-5 EICI, (P2).Soplo ho de esternall que aume enta de in-junto al bord piración. TA: T 90/60 0 tensidad con la insp mHg. FC: 110 1 Lpm. mm nálisis Complementarios: (de inte erés) An He emograma y Eritrose edimentació ón: Norma-les s. eucograma: Ligera leucocitosis. Le He emoquímica a: Normal. Dímero D: Po ositivo (>50 00ng/ml). ectrocardio ograma: R Ritmo sinusal. AQRS S Ele 90 00. PR normal. Complejjo rSR' en V1. Ondas T ne egativas en n D II, D IIII y AVF. Extrasístoles s supraventricu ulares fre ecuentes. Frecuencia a cardiaca 115 lpm. X de Tórax x: ICT norrmal. No alteraciones a s RX ple europulmon nares osten nsibles. cocardiograma: Ec D/MM: 2D Lo o primero que llamó la a atención fue la exis-tencia de un ventrículo o izquierdo (VI) hiper-námico cuy ya contractilidad contrrastaba con n din la del ventríc culo derech ho (VD) pues la pared d lib bre de dich ha cámara mostró no otable hipo-qu uinesia de sus s segmen ntos basal y medio. A pe esar de esto o el movim miento y engrosamien-to parietal del segmento apical de d la pared d lib bre del VD eran similares a lo os descritos s pa ara el VI (Signo eco ocardiográffico de Mc c Co onnell) (verr figura 1). 4922 Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc C 2010; 16(4) ):491-95. Figura 1. M Mérida Á. Oya antay, et al. Signo de Mc c Connell en el diagnóstico ecocardio ográfico del tromb boembolismo o pulmonar.. A propósito o de un caso Imagen fija obtenida a partir p de la vis sta de eje larg go paraestern nal con zoom selectivo del d ventrículo derecho. Nóte ese el aspecto o de la pared libre y de las dimensiones de la cavid dad en telesísttole lo cual sugiere la existe encia del signo de Mc M Connell, el cual se disting gue por el con ntraste entre la normoquinesia/hiperquinesia del segmento apiical y la hipo oquinesia/aquinesia de los segmentos s medio-basales de la pared d libre del VD. ba ligerame enEl tabique interventricular estab te aplanado y desplaz zado hacia la izquierda ay secuencia de d esto el VI, desde las como cons proyecciones paraesternales de d eje corrto, a a algo excénttrica, con una u tenía una apariencia configuraciión de “D D”. La relación VD//VI resultó serr >0,6. El tronco t de la arteria pulp monar se visualizó, v c con dificulta ad, sólo en su segmento proximal. No N se lograron visualiz zar v No se s observarron las ramas de dicho vaso. d trombos s en ningu una imágenes definidas de de las cavidades cardiacas. ervó íntegro o. El septum interauricular se obse n Vena cava inferior dillatada (23 mm) con notable atenu uación del colapso c inspiratorio. No alteraciones valvulares ni pericárdicas. n del ventrrículo izquierFracción de eyección do: 75% olor: Doppler Co Jet de in nsuficiencia tricuspíde ea (céntric co) moderada (área de 6,,5cm2 ). Jet de insufic ciencia pulm monar ligera a. o cortocircu uitos. No oppler Puls sado/ Contiinuo (pulm monar y tri-Do cu uspídeo): ujograma pulmonar: p c curva tipo II-III. I Flu Tie empo de ac celeración p pulmonar: 88 mseg. gurgitación pulmonar: Grradiente piico de reg 39 9 mmHg. mada en AD D: 15 mmHg g. Presión estim a pul-Presión sistólica en tronco de la arteria onar: 54 mmHg. m mo o de la arte eria pulmo-Presión media en tronco ar: 39,6 mm mHg. na os hallazgos encontra ados en el ecocardio-Lo grama, espec cíficamente e el signo de d Mc Con-ell y las res stantes med diciones de e la fisiolog-ne ía pulmonar, nos hicierron concluirr el estudio o 4933 Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc C 2010; 16(4) ):491-95. M Mérida Á. Oya antay, et al. Signo de Mc c Connell en el diagnóstico ecocardio ográfico del tromb boembolismo o pulmonar.. A propósito o de un caso como altam mente sugestivo de tromboemb t bolismo pulm monar. p ente confirrmado con la Esto fue posteriorme tomografía a multicorte es cuyo res sultado e im magen se mu uestran a continuació c ón (ver figu ura 2). Figura 2. Imagen tom mográfica con ntrastada que muestra el TAP y sus ram mas. Los asteris scos muestran n los sitios de enclavamientto de los émb bolos en los ex xtremos dista ales de ambas ramas y qu ue se extiende en incluso a la as porciones proximales s de las ramas s segmentaria as. e recibió trratamiento antitrombó ótiEl paciente co según protocolo p d actuació de ón y medid das de soporte e generales s. Tuvo evo olución clínica satisfactoriia. ÓN DISCUSIÓ a importante de morrbiEl TEP es una causa nos mortalidad en la población adulta. Algun econocen que la morttalidad caus saestudios re da por dic cha entidad d es superrior a la que q producen enfermedad e des como el e sida, cánc cer de mama o próstata y accidenttes de tráffico 1 j juntos. De e esto se desprende la necesid dad de contar con c método os de alta eficiencia e d diagnóstica. e este con ntexto, ofre ece El ecocardiograma, en bondades diagnóstica d as” pues pergrandes “b mite, con gran precis sión, sospe echar su prebtener variiables de estratificació e ón. sencia y ob Dicho med dio diagnó óstico tiene e la espec cial ventaja de e ser aplic cado a la cabecera del enfermo sin necesida ad de some eterlo a mo ovi- t in nnecesarios s. Se trata, lizaciones y traslados demás, de un estudio o poco costtoso que se e ad pu uede realiza ar de mane era seriada a para eva-lua ar la respu uesta al tra atamiento y la evolu-ció ón clínica, obviando así la rea alización de e pruebas costtosas y cru uentas; pue ede incluso o o por perso onal no es specializado o ser realizado en n las herram mientas ec cocardiográficas y con n eq quipos de ultrasonogr u al sin gran-afía genera de es exigencia as tecnológ gicas. uchos son los hallaz zgos que pueden p ser Mu ide entificados en un paciiente con TEP T tan sólo o co on la herram mienta bidimensional, entre ellos s se encuentra a el signo de Mc Co onnell, que e co onsiste en una u hipoquinesia de lo os segmen-tos s medio y basal de la pared libre del VD D ac compañado de una no ormoquinesia o incluso o hip perquinesia a del segm mento apica al.2,3 Se ha a reportado un n amplio rrango de sensibilidad s d ara el diag gnóstico de e TEP pero o (25-77%) pa n embargo la especific cidad oscila a de mane-sin ra consisten nte entre 94-100%, con valor predictivo po ositivo entrre 71-100% % y rangos s e valor pred dictivo nega ativo entre 37-96%.4-66 de en la distin nción de la a El mismo resulta útil e dis sfunción de el VD debiida a TEP de aquella a producida po or otras cau usas como la l hiperten-ón pulmona ar primaria a pues los trastornos s sió de e la contrac ctilidad regiional que se describen n en n este sign no ecocardiográfico parecen p ser ba astante específicos de TEP agudo o. portamiento o particular La causa de este comp aú ún no está bien clara a, quizá se e deba a la a ma ayor susceptibilidad d de los segm mentos me-dio o apicales a las sob brecargas agudas de e presión aunados a la ad dherencia del d segmen-f ento hiperd dinámico de e to apical al funcionamie los s restantes s segmentos apicales.7,8 En un n es studio recie ente López z Candales s y col. se e de emostró un na vez más s que esta simple ilu-sió ón visual se e debe al tironamientto que ejer-ce un ventríc culo izquierrdo hiperdinámico so-bre un VD dilatado d y no a una verdadera a ormocontractilidad de el segmen nto apical.9 no Alg gunos auto ores insiste en en el hecho de que e pa ara que estte signo te enga valor diagnóstico o en n el contextto del TEP debe acom mpañarse de e otros signos de sobrecarga sistólic ca del VD.100 echa clínica a aunada a la existen-La alta sospe cia a de signo os ecocardiográficos inequívocos i s 4944 Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc C 2010; 16(4) ):491-95. M Mérida Á. Oya antay, et al. Signo de Mc c Connell en el diagnóstico ecocardio ográfico del tromb boembolismo o pulmonar.. A propósito o de un caso de disfunciión y sobre ecarga de presión p del VD en un paciente con deterioro d h hemodinám ico a de TEP co onstituyen en la actua aliy sospecha dad un ind dicio firme que justific can la insta auración de un tratam miento agre esivo para el do no se e puede utilizar u otras TEP cuand herramienttas diagnósticas debido al críttico estado del paciente.111 o, aunque fueron f desc criEn el caso presentado tos otros hallazgos obtenidos o c con la herras alteracion nes mienta Doppler inherrentes a las d la circullación pulm moen la hemodinamia de uso el diag gnóstico fue confirma ado nar e inclu con técnica as de imág genes de alta a precisión como la tomografía a axial computariza ada ber (TAC) multticortes, el diagnóstico pudo hab sido hecho o tan sólo con c una sim mple y rápida aproximaciión ecocarrdiográfica (“un simple golpe de transductor t r”). Merece e la pena llal mar la ate ención a los s médicos que están en formación para la ide entificación de dicho sigs uellos pacie entes con disnea d agu uda no en aqu de causa desconocid da, incluso o en aquellos p cardiológico. fuera del perfil CONCLUSIONES e Mc Conne ell es útil en n el diagnós stiEl signo de co del TEP P. El mismo o puede se er identifica ado con facilida ad a la cabe ecera del enfermo. CIAS BIBL LIOGRÁFIC CAS REFERENC A Agnelli G, Anderso on FA, Arcelus 1. Cohen AT, JI, Berg gqvist D,Bre echt JG, ett al; VTE Impact Assessment A t Group in Euro ope (VITAE).Venous th hromboembolism (VT TE) pe. The num mber of VT TE events and a in Europ associatted morb bidity and d mortaliity. Thromb Haemost. 2007;98:7 756. S SD D, Rayan ME, M 2. Mc Connell MV, Solomon ber SZ, Lee e RT. Regional Come PC, Goldhab entricular dysfunction d detected by right ve echocardiography in acute pu ulmonary em73. bolism. Am J Cardiiol. 1996;78(4):469-7 4. Kurzyna M, M Torbicki A, Pruszcz zyk P, et al. Disturbed right ven ntricular eje ection pat-tern as a new Dopp pler echoca ardiographic c sign of ac cute pulmonary embo olism. Am J Cardiol. 20 002;90:507 7. Y Marik PE. Bedside e ultrasono-5. Beaulieu Y, graphy in i the IICU. Partt1. Chest. 2005;128:881. on MJ, Me eredith DM, 6. Stawicki SP, Seamo m PK et al. Chovanes J, Paszczuk A, Kim Transthora acic Echocardiography for Sus-pected Pulmonary Em mbolism in the Inten-e Unit: Un njustly Und derused or sive Care Rightfully Ignored? J Clin Ultrasound. 291-302. 2008;36:2 al N, Dub bourg O. Update on n 7. Mansenca echocardio ography in pulmonary y embolism. E Journal. 2004;2:22 2. hu S, Keith A, Humph hers G. Util-8. Nachimuth ity of ech hocardiogra aphy and serum tro-ponin lev vels in p pulmonary embolism. Echocardio ography. 20 005;22(2):64. K Candales s 9. López Candales A, Edelman K, ntractility in n MD. Right ventricularr apical con acute pulm monary embolism: the e McConnelll sign Ecocardiography. revisited. 6):614-20. 2010;27(6 0. Torbicki A. Echoca ardiographic c diagnosis s 10 nary emboliism: a rise e and fall of of pulmon McConnell sign? Eurr J Echocardiography. 2005:6,2-3. 1. Torbicki A, Perrier A, Konstan ntinides SV, 11 k P, et al. Agnelli G,, Galie N, Pruszczyk Guidelines s on the diagnosis an nd manage-ment of acute a pulmonary emb bolism: The e Task Forc ce for the Diagnosis and Man-agement of o Acute Pu ulmonary Embolism E of the Europ pean Societty of Cardiology. Eur Heart J. 20 008;29:227 76-315. ecibido: 16 de septiem mbre 2010. Re Ac ceptado: 25 5 de septiem mbre 2010. a F, Bongarrzoni A, Capozi A, Ago os3. Casazza toni O. Regional right ventric cular dysfun nca tion in acute pullmonary embolism and entricular in nfarction. Eur E J Echocarright ve diogr. 2005;6:11-1 14. 4955