Anexo 4. Algoritmos de actuación Algoritmo 1. Seguimiento del paciente: criterios de derivación SEGUIMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA ✓ Presencia de un cultivo positivo tras 2 meses de iniciar el tratamiento o un cultivo positivo tras la negativización de cultivos previos. ✓ Tratamiento irregular durante un periodo superior a un mes. ✓ Con intolerancia al tratamiento (principalmente hepatotoxicidad). ✓ Patologías asociadas que dificulten el control del tratamiento (enfermedad hepática o renal grave). ✓ Formas extrapulmonares o por microbacterias resistentes o en personas con infección por el VIH. ✓ Mujeres embarazadas. DERIVACIÓN A ATENCIÓN ESPECIALIZADA ✓ Necesidad de exploraciones complementarias. ✓ Paciente bacilífero con dificultades de aislamiento domiciliario. ✓ Paciente con afectación importante del estado general o formas graves de enfermedad (meningitis tuberculosa, formas diseminadas, formas pulmonares extensas con insuficiencia respiratoria). ✓ Toxicidad grave por fármacos antituberculosos. ✓ Interacciones con fármacos como anticoagulantes u otros con margen terapéutico estrecho. INGRESO HOSPITALARIO GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL DIAGNÓSTICO, EL TRATAMIENTO Y LA PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS 119 Algoritmo 2. Manejo de la hepatotoxicidad durante el tratamiento de la tuberculosis o de la infección latente Identificar factores de riesgo: Consumo de alcohol Trastorno hepático previo Fármacos Infección por VHA, VHB o VHC SÍ Incremento ALT X5 Incremento ALT X3 con ictericia, náuseas, vómitos o dolor abdominal (1) NO Continuar tratamiento SÍ NO Control analítico cada 2 meses Control cada 2 semanas o mensual si se detectan alteraciones analíticas previas Parar/reevaluar tratamiento Infección latente: Reexposición con H R (4 meses) Tratamiento (2): 6RZE 2RHE5RH Otras Investigar causas alternativas: VHE, CMV, VHS, Virus Epstein-Barr, autoinmune VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VHE: virus de la hepatitis E; VHS: virus herpes simple; CMV: citomegalovirus; ALT: alaninoaminotransferasa; H: isoniacida; R: rifampicina; Z: pirazinamida; E: etambutol. (1) i aparece polineuropatía, se aconseja suspender el tratamiento de la infección latente y valorar la pauta con rifampicina. (2) Dependiendo de la gravedad de la toxicidad hepática, del fármaco sospechoso y de la sensibilidad, algunos de las pautas alternativas son: s Pauta sin isoniacida: rifampicina, etambutol y pirazinamida durante seis meses. s Pauta sin pirazinamida: rifampicina, isoniacida y etambutol durante dos meses y rifampicina e isoniacida durante siete meses. s Pautas con un solo fármaco hepatotóxico: mantienen la rifampicina combinada con uno o más de los siguientes: etambutol, una fl uoroquinolona, cicloserina o un antituberculoso inyectable durante 12 a 18 meses. s Pautas sin ningún fármaco hepatotóxico: pueden incluir estreptomicina, etambutol, una fl uoroquinolona y un antituberculoso oral de segunda línea durante 18 a 24 meses. Adaptado de Saukkonen JJ, Cohn DL, Jasmer RM, Schenker S, Jereb JA, Nolan CM, et al. An offi cial ATS statement: hepatotoxicity of antituberculosis therapy. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(8):935-52.141 120 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS Algoritmo 3. Inicio del estudio convencional de contactos según la forma de la tuberculosis y la confirmación del diagnóstico Caso índice de tuberculosis Pulmonar/pleura/laríngea (confirmada) Baciloscopia POSITIVA (secreción respiratoria) Radiografía de tórax con lesión cavitada: ALTA sospecha de tuberculosis Iniciar ESTUDIO DE CONTACTOS Sospecha de TB pulmonar (pruebas pendientes) Extrapulmonar Baciloscopia NEGATIVA (o no practicada) NO estudio de contactos Radiografía de tórax anormal sin cavitación: COMPATIBLE con tuberculosis Radiografía de tórax anormal NO COMPATIBLE con tuberculosis Iniciar ESTUDIO DE CONTACTOS GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL DIAGNÓSTICO, EL TRATAMIENTO Y LA PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS Iniciar ESTUDIO DE CONTACTOS Estudio de contactos según prioridades 121 Algoritmo 4. Evaluación y tratamiento de los contactos de prioridad alta y media (adultos immunocompetentes y niños 5 años) Evaluación clínica, de la exposición y de la prueba de la tuberculina SÍ ¿Sistemas compatibles con tuberculosis? 3.1 Evaluación completa para diagnóstico de tuberculosis pulmonar SÍ 3.2 NO SÍ PT 5 mm Radiografía de tórax ¿Imagen sugestiva de tuberculosis? NO NO 8 a 10 semanas tras última exposición SÍ SÍ 3.3 Tratamiento de infección latente 3.4 NO Repetir prueba de la tuberculina tras 8 a 10 semanas de última exposición PT 5 mm No 3.4 FINALIZAR evaluación PT: Prueba de la tuberculina. 3.1 Ante la presencia de signos y síntomas sugestivos de tuberculosis, se debe realizar una evaluación completa para descartar o confirmar el diagnóstico de enfermedad tuberculosa. 3.2 Ante una radiografía de tórax con una imagen sugestiva de tuberculosis en una persona con una prueba de la tuberculina positiva (aun en ausencia de síntomas), se debe realizar una evaluación completa para descartar o confirmar el diagnóstico de enfermedad tuberculosa. 3.3 Ante una radiografía de tórax dentro de la normalidad (o sin imagen sugestiva de tuberculosis) en una persona con una prueba de la tuberculina positiva (aun en ausencia de síntomas), se debe iniciar tratamiento de infeccín latente. 3.4 Se finalizará el estudio si la prueba de la tuberculina es 5 mm (en ausencia de clínica y con radiografía normal) y si han pasado más de 8 semanas tras la última exposición o si una segunda prueba de la tuberculina es 5 mm a las 8 semanasa de la última exposición. 122 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS