Enrollment Application/Medical Release Solicitud de Inscripción

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Enrollment Application/Medical Release
Solicitud de Inscripción/Permiso Médico
Please print neatly and complete the entire form. If we cannot read your application, it will not be processed.
Por favor escriba claramente y complete toda la hoja. Si no podemos leer su solicitud, no será procesada.
Student’s Legal Name/Nombre Legal del Estudiante:
Last/Apellido
Address/Dirección:
School/Escuela
Street/Calle
Date of Birth/Fecha de Nacimiento:
First/Nombre MI/Inicial
City/Ciudad State/Estado Zip Code/ Código Postal
*Student ID number/ Número de Identificación del Estudiante Grade/Grado
Gender/Sexo: ‪ Male/Masculino ‪ Female/Femenino Languages Spoken/ Idioma que se habla en la casa:
* Student ID number is available at the school’s main office/Número de identificación de estudiante está disponible en la oficina principal de la escuela
The following information is required in case of emergency. The Health and Medical form will be transported with your child to the nearest clinic/hospital to assist
the paramedics and hospital staff. This form is also required to be with students during all field trips, if enrolled in a Thriving Minds program. La siguiente información se requiere en caso de emergencia. La hoja de información médica y salud de su hijo(a) se llevará con su hijo(a) a la clínica/hospital más cercano para que
pueda ser de ayuda a los paramédicos y al personal del hospital. Se requiere también que todos los estudiantes tengan esta hoja durante todas las excursiones, si están matriculados en un
programa de Thriving Minds.
Insurance Company/ Compañía de Seguros:: Phone/Teléfono:
Name of Insured/Nombre del Asegurado: Doctor: Phone/Teléfono:
Employer of Insured/ Empleador del Asegurado:
‪
Preferred Clinic/Hospital/Hospital o Clínica Preferido: Phone/Teléfono:
If necessary I prefer my child(ren) to be transported to the nearest clinic
or hospital. Si es necesario, prefiero que mi(s) hijos(as) sean transportados al Hospital o Clínica más cercano.
Important Health Information: Please list health conditions, allergies (drug, food, etc.), medications and medical history.
Informacion importante de la salud: Por favor liste las condiciones de salud, alergias, alimentos, medicamentos, medicinas, e
historial médico.
‪ No known health problems./Marque aqui si no se conoce ningún problema de salud.
I, the undersigned, do hereby authorize employees of Thriving Minds, Big Thought and City of Dallas employees to contact directly the person
and healthcare provider named on this form, and do authorize the named physicians, clinics and/or hospitals to render such treatment as may be
deemed necessary for the transportation and healthcare for said child. In the event the physicians, other persons named on this form or parents
cannot be contacted, the school employees are hereby authorized to take whatever action is deemed necessary in their judgment, for the health
of the aforesaid child. (Section 35.01, Texas Family Code). I will not hold the city, Thriving Minds or Big Thought financially responsible for the
emergency care and/or transportation for said child.
I request that the physicians, dentists and staff of the medical facility perform any diagnostic procedures, treatment procedures, operative
procedures, x-ray treatments and anesthetics as may be necessary in the diagnosis and treatment of my child. I authorize the medical facility to
dispose of any specimen or tissue taken from the named person.
I certify I am a parent with the legal control of the child, the child’s legal guardian or have other court ordered control of the child. I understand
that I must notify the Thriving Minds in writing to change any information on this form or to revoke any consent given herein. In understand it
is a penal code offense to falsify information for enrollment. I testify all information on this document to be true and correct.
Yo, el que firma, por este medio autorizo a los empleados de Thriving Minds, Big Thought y a City of Dallas a contactar directamente al proveedor de salud
nombrado en esta hoja, y autorizo a dicho doctor, clínica, y/o hospitales a proveer dichos tratamientos según sea necesario para la transportación y cuidado de
la salud del niño(a). En el evento de que el doctor, otra persona nombrada en esta hoja, o los padres no puedan ser contactados, por este medio autorizo a los
empleados de la escuela a tomar cualquier acción que se entienda necesaria bajo su juicio, por la salud del niño mencionado. (Sección 35.01, Código Familiar de
Tejas). Yo no haré responsable al City of Dallas, ni a Thriving Minds, o a Big Thought de los costos financieros que pudieran ocurrir por una emergencia y/o por la
transportación de dicho niño.
Pido que los doctores, dentistas, y empleados de las instalaciones médicas hagan procedimientos de diagnóstico, procedimientos de tratamiento, o de una
operación, o tratamientos de rayos x y anestesia según sean necesarios para el diagnostico y tratamiento de mi hijo(a). Yo autorizo a las instalaciones médicas a
disponer de cualquier espécimen o tejido tomado de la persona nombrada.
Yo certifico que soy padre o madre/ tutor legal y tengo control legal del niño(a), o que tengo algún otro control legal del niño ordenado por la corte. Entiendo que
tengo que notificar a Thriving Minds por escrito para cambiar cualquier información en esta hoja o para revocar cualquier permiso dado por este medio. Entiendo
que es una ofensa del código penal el falsificar información para matricular. Doy fe de que toda información en este documento es verdadera y correcta.
Parent Signature/Firma del Padre o Madre:
Date/Fecha:
Big Thought operates in accordance with the US Department of Agriculture and Texas Health and Human Services Commission policy, which prohibits
discrimination on the basis of race, color, national origin, sex, age or disability. Big Thought funciona de acuerdo con la póliza del Departamento de Agricultura
de los Estados Unidos y la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Tejas, que prohíbe discriminación en base a la raza, color, origen nacionalidad, sexo, edad, e
incapacidad.
CONTACTS listed below, including parents, will be allowed to pick up a student, if marked for pick up. The information listed below will replace all existing
information on pick-up contacts at the time this form is received by the Thriving Minds Site Manager. No contacts are entered into the system without
PHOTO ID. Older siblings may pick up provided there is a signed permission letter and photo ID of the sibling on file with the Thriving Minds Site Manager
on campus. LOS CONTACTOS listados debajo, incluyendo a los padres, serán permitidos de recoger al estudiante, si se marca para recoger. La información listada abajo remplazará toda información existente
sobre contactos de “recoger” en el momento en que esta hoja sea recibida por el administrador de Thriving Minds. Ningún contacto será entrado al sistema si no tiene IDENTIFICACIÓN CON
FOTO. Hermanos mayores pueden recoger siempre que haya un permiso escrito y una identificación con foto del hermano(a) en el expediente del administrador de Thriving Minds en la escuela.
The following contacts listed below may serve as my agent and have my permission to pick up my student from the Thriving Minds
program and receive information distributed by Thriving Minds staff. Los siguientes contactos listados abajo pueden servir como agentes y tienen
mi permiso de venir a recoger a mi niño(a), de Thriving Minds y recibir información distribuida por el personal de Thriving Minds.
Relationship to Student: Father/Guardian (Circle one)
Parentesco con el Estudiante: Padre/Tutor (Circule uno)
Relationship to Student: Mother/Guardian (Circle one)
Parentesco con el Estudiante: Madre/Tutor (Circule uno)
FIRST Name/Nombre: LAST Name/Apellido:
FIRST Name/Nombre: LAST Name/Apellido:
Street Address/Dirección:
Street Address/Dirección:
City/Ciudad: Zip/Código postal:
City/Ciudad: Zip/Código postal:
Home #/Tel. Casa: Cell#/Celular:
Home #/Tel. Casa: Cell#/Celular:
Work #/Tel. trabajo: PICK UP? (Circle one) Yes/Si No/No
¿Puede recoger al niño(a)? (Circule uno)
Work #/Tel. trabajo: PICK UP? (Circle one) Yes/Si No/No
¿Puede recoger al niño(a)? (Circule uno)
Photo ID/Identificación con Foto: Issuing Agency/Agencia que emite la identificación:
Photo ID/Identificación con Foto: Issuing Agency/Agencia que emite la identificación:
Custodial Parent: ‪ Mother ‪ Father ‪ Both Padre que tiene la Custodia:  Madre  Padre  Ambos
May child be released to non-custodial parent? ‪ Yes ‪ No ¿Puede ser entregado al padre o madre que no tiene custodia?  Sí  No
Please Note: If child cannot be released to non-custodial parent, we must have legal documentation on file. Por Favor lea: Si el niño
no puede ser entregado al padre o madre que no tiene custodia, tenemos que tener la documentación legal en el expediente.
3 additional contacts (not
mother & father)
Full Name (ONLY ONE
NAME PER LINE)
3 Contactos Adicionales (que no
sea la madre o el padre)
Nombre Completo (UN SOLO
PICK UP?
(Circle one)
¿Puede recoger al
niño(a)? (Circule
uno)
Photo ID
(Required)/
Identificación con
Foto (Requisito)
Issuing
Agency/
Agencia Que
Emite la
identificación
Home Phone #
(Required)/ Tel.
Casa: (Requisito)
Cell Phone #
(Required)/
Celular:
(Requisito)
Work Phone
# (Required)/
Tel. trabajo:
(Requisito)
(Requisito)
NOMBRE POR LINEA)
1.
Yes/Si
No/No
2.
Yes/Si
No/No
3.
Yes/Si
No/No
Release/Permiso:
•
I give my full permission and irrevocable right to use, photograph, broadcast, reproduce, telecast, cablecast, use on the internet or intranet, publish or
otherwise use my child’s artwork, performance, photographs or my child’s name or likeness in all forms of communication now known or hereinafter invented
in any territory without restrictions (“Works”) for all purposes including broadcast on websites, CD-ROMs, DVDs, television, cable, theaters, print, publicity,
advertising, marketing and promotion of every description (“Purposes”) in connection with the Big Thought program(s) in which my child is participating,
has participated or will participate (“Programs”). I understand that my child’s name may not appear anywhere, and any rights of attribution or integrity are
expressly waived. No claim of any kind will be made by me on behalf of my child regarding such Works. _________ (Please initial)
Doy mi permiso completo y derecho irrevocable a usar, fotos, transmisiones, reproducir, transmitir por televisión o cable, uso de internet o intranet, publicar o usar de otra
manera el trabajo de arte que mi hijo(a), desempeñó, fotografías, el nombre de mi hijo(a) o parecido en todas las formas de comunicación no conocidas o inventadas en el futuro
en cualquier territorio sin restricciones (trabajos) para todos los propósitos incluyendo transmisiones en páginas web, CD-ROMs, DVDs, televisión, cable, teatros, impresos,
publicidad, anuncios, mercadeo, y promoción de toda descripción (propósito) en conexión con los programas de Big Thought en los cuales participa mi hijo(a), ha participado o
participará (programa). Entiendo que el nombre de mi hijo podría no aparecer en ningún lugar, y que cualquier derecho de atribución o integridad son expresamente relevados.
Ningún reclamo de ninguna clase será hecho por mí o por mi hijo(a) con respecto a dichos trabajos. __________ (Iniciales Por Favor)
•
I understand that my child’s picture may be taken for the purpose of media coverage for Thriving Minds and I agree to allow these photographs, videotapes
and audiotapes to be used for media purposes. _________ (Please initial)
Entiendo que podrían tomar fotografías de mi hijo(a) con el propósito de cobertura de los medios para Thriving Minds y estoy de acuerdo con permitir dichas fotografías,
videograbaciones y audio grabaciones para ser utilizados con propósitos para los medios. __________ (Iniciales Por Favor)
•
I understand that my child may be asked to complete survey information and participate in testing regarding Thriving Minds for evaluation purposes, and I
agree to allow my child to participate in such. _________ (Please initial)
Entiendo que podrían pedirle a mi hijo(a) que complete una encuesta de información y que participe en pruebas con respecto a los programas de Thriving Minds para propósitos de
evaluación, y estoy de acuerdo con permitir que mi hijo(a) participe en ellos. __________ (Iniciales Por Favor)
Parent Signature/ Firma del Padre o Madre:
Date/Fecha:
The Thriving Minds program is not licensed by the State of Texas/No se necesita una licencia del Estado de Texas para el programa de Thriving Minds