After-School - Uplift Education

After-School
Enrollment Application/Solicitud de Inscripción
Please print neatly and complete the entire form. If we cannot read your application, it will not be processed.
Por favor escriba claramente y complete todo el formulario. Si no podemos leer su solicitud, esta no será tramitada.
Student’s Legal Name/Nombre legal del estudiante:
Last/Apellido
Address/Dirección:
First/Nombre
Street/Calle
MI/Inicial del segundo nombre
City/Ciudad
School/Escuela
*Student ID number /N. o
State/Estado
Zip Code/Código postal
2013-14 Grade/Grado
Gender/Sexo: ‪ Male/Masculino ‪ Female/Femenino
Date of Birth/Fecha de nacimiento:
Languages Spoken/Idiomas que se hablan en el hogar:
Name(s) of Sibling(s) Enrolled in the Program/Nombres de hermanos que están matriculados en el programa:
The following information is required in case of emergency. The Health and Medical form will be transported with your child to the nearest clinic/hospital to assist the
La siguiente información se requiere en caso de emergencia. Se llevará este formulario de información médica y salud con su hijo a la clínica/hospital más cercano para que
pueda ser de ayuda a los paramédicos y al personal del hospital. También se requiere que los estudiantes tengan esta hoja durante todas las excursiones (si están matriculados
en un programa de Thriving Minds).
Insurance Company/Compañía de seguros::
Doctor:
Phone/Teléfono:
Phone/Teléfono:
Preferred Clinic/Hospital/Hospital o clínica de preferencia:
Phone/Teléfono:
Name of Insured/Nombre del asegurado:
Employer of Insured/Empleador del asegurado:
‪ If necessary I prefer my child(ren) to be transported to the nearest clinic or
hospital. De ser necesario, quiero que mi(s) hijo(s) sean llevados al hospital o a la
clínica más cercana.
Important Health Information: Please list health conditions, allergies (drug, food, etc.), medications and medical history. Note: The Thriving minds
program doesn’t give out any medications.
Información importante sobre salud:Por favor haga una lista de las condiciones médicas, alergias
(medicamentos, alimentos, etc.) medicinas e historial médico. Nota: el programa Thriving Minds no da medicinas.
‪ No known health problems/No tengo conocimiento de ningún problema de salud.
I, the undersigned, do hereby authorize employees of Big Thought to contact directly the person and healthcare provider named on this
form, and do authorize the named physicians, clinics and/or hospitals to render such treatment as may be deemed necessary for the transportation and
healthcare for said child. In the event the physicians, other persons named on this form or parents cannot be contacted, the school employees are hereby
authorized to take whatever action is deemed necessary in their judgment, for the health of the aforesaid child. (Section 35.01, Texas Family Code). I will
dentists and staff of the medical facility perform any diagnostic procedures, treatment procedures, operative procedures, x-ray treatments and anesthetics
as may be necessary in the diagnosis and treatment of my child. I authorize the medical facility to dispose of any specimen or tissue taken from the named
person. I certify I am a parent with the legal control of the child, the child’s legal guardian or have other court ordered control of the child. I understand
that I must notify the Thriving Minds program in writing to change any information on this form or to revoke any consent given herein. In understand it is a
penal code offense to falsify information for enrollment. I testify that all the information on this document to be true and correct.
yo, el que firma, autorizo por este medio a los empieados de Big Thought a contractar directamente al proveedor de salud nombrado en esta
hoja, y autorizo a dicho doctor, clínica, y/o hospitales a proveer dichos tratamientos según sea necesario para el transporte y cuidado de la salud del niño.
En el evento de que el doctor, otra persona nombrada en esta hoja, o los padres no puedan ser contactados, por este medio autorizo a los empleados de
la escuela a tomar cualquier acción que se entienda necesaria bajo su juicio, por la salud del niño mencionado. (Sección 35.01, Código Familiar de Tejas). Yo
de dicho niño. Pido que los doctores, dentistas, y empleados de las instalaciones médicas hagan procedimientos de diagnóstico, procedimientos de
tratamiento, o de una operación, o tratamientos de rayos x y anestesia según sean necesarios para el diagnóstico y tratamiento de mi hijo. Yo autorizo a
Minds por escrito para cambiar cualquier información en este formulario o para revocar cualquier permiso dado por este medio. Entiendo que es una
CONTACTS listed below, including parents, will be allowed to pick up a student, if marked for pick up. The information listed below will replace all existing information
on pick-up contacts at the time this form is received by the Thriving Minds Community Site Manager. No contacts are entered into the system without PHOTO ID. Older
LOS
CONTACTOS listados abajo, incluidos los padres, tendrán autorización de recoger al estudiante, si se selecciona esa opción. La información listada abajo remplazará toda
información existente sobre personas con permiso para recoger a su hijo en el momento en que esta hoja sea recibida por el administrador de Thriving Minds. Ningún
contacto será ingresado al sistema si no tiene una IDENTIFICACIÓN CON FOTO. Hermanos mayores pueden recoger a su hijo siempre que haya un permiso escrito y una
Relationship to Student: Mother/Father/Guardian (Circle one)
Parentesco con el estudiante: Madre/Padre/Tutor (Marque una opción)
Relationship to Student: Mother/Father/Guardian (Circle one)
Parentesco con el estudiante: Madre/Padre/Tutor (Marque una opción)
First Name/Nombre:
First Name/Nombre:
Last Name/Apellido:
Street Address/Dirección:
Street Address/Dirección:
City/Ciudad:
Zip/Código postal:
City/Ciudad:
Email/Correo electrónico:
Zip/Código postal:
Email/Correo electrónico:
Home #/Tel. casa:
Cell#/Celular:
Home #/Tel. casa:
PICK UP? (Circle one) Yes/Sí No/No
¿Puede recoger al estudiante? (Marque una opción)
Work #/Tel. trabajo:
Last Name/Apellido:
Work #/Tel. trabajo:
Photo ID#/N.o
Issuing Agency/
Cell#/Celular:
PICK UP? (Circle one) Yes/Sí No/No
¿Puede recoger al estudiante? (Marque una opción)
Photo ID#/N.o
Issuing Agency/
:
:
Custodial Parent/Guardian/Padre que tiene la custodia/Tutor legal: ‪ Mother/Madre ‪ Father/Padre
‪ Both/Ambos
‪ Guardian/Tutor legal
May child be released to non-custodial parent? (¿Podemos entregarle el estudiante al padre o madre que no tiene la custodia?)
‪ Yes/Sí ‪ No/No
Please Note:
Tome en cuenta: Si el niño no puede ser entregado al padre o madre que no tiene su custodia, tenemos que tener la documentación legal en
el expediente.
Please list three (3) additional contacts who may pick up your child. Only one (1) name per line.
Por favor llene el siguiente cuadro con la información de contacto de tres personas adicionales que pueden recoger a su hijo
Full Name/
Nombre completo
Type of Photo ID:
Drivers License/Passport.
(Required)
Tipo de identificación
Licencia de conducir o
pasaporte (requisito)
Photo ID #
(Required)
Número del
documento de
identificación
(requisito)
Home Phone
# (Required)/
Teléfono del hogar
(requisito)
Cell Phone #
(Required)/ Celular
(requisito)
Work Phone
# (Required)/
Teléfono del
trabajo (requisito)
1.
2.
3.
Parent/Guardian Signature/Firma del padre, madre o tutor legal
Date/Fecha
For Office Use Only
Date enrollment form received
‪
Larry Hagman
Foundation
Pollock
Foundation
LA Stemmons
Foundation
The Thriving Minds program is not licensed by the State of Texas/El programa Thriving Minds no tiene licencia del Estado de Texas
Big Thought operates in accordance with the US Department of Agriculture and Texas Health and Human Services Commission policy, which prohibits discrimination
on the basis of race, color, national origin, sex, age or disability. Big Thought funciona de acuerdo con el Departamento de Agricultura de EE.UU. y la Comisión de Salud
y Servicios Humanos de Tejas, que prohíben la discriminación por motivos de raza, color, origen nacional, sexo, edad o discapacidad.