Glaucomas congénitos, primarios y secundarios Glaucomas

Lección 16
Glaucomas
congénitos,
primarios y
secundarios
Curso
Curso 2006-2007
2006-2007
Con frecuencia se confunde
al glaucoma con la hipertensión ocular .
Pero hay varios matices a
tener en cuenta.
Definición genérica
“Neuropatía atrófica progresiva
debida a degeneración del axón y
posterior muerte de la neurona
ganglionar, atribuible a diversos
mecanismos”.
Papila
Daño
Cuando el daño se produce en el axon, la
atrofia se denomina ASCENDENTE O
RETRÓGRADA.
El glaucoma es una atrofia ascendente .
Secuencia :
1. Lenta pérdida de axones, por factores vasculares o
mecánicos, sin dejar cicatriz glial : atrofia excavativa de la
papila.
2. Muerte consecutiva por suicidio (apoptosis) de la
neurona ganglionar y sus vecinas.
3. Por tanto: pérdida progresiva de visión que termina en
ceguera.
El tejido-diana del glaucoma es la papila :
agujero limitado por la
membrana de Bruch, por
el que salen del ojo 1,5
millones de axones .
Lamina
cribosa
Deben atravesar un área
perforada por más de 500
agujeros llamada lámina
cribosa o cribrosa que es
un punto vulnerable .
Haces de axones recubiertos de astrocitos entrando en ángulo recto en la papila .
Retina
Axon ganglionar atravesando la “lamina cribrosa” .
A/ El factor vascular
La vascularización del nervio óptico se auto-regula
según necesidades tisulares : óxido nítrico /
endotelina .
El flujo sanguíneo a la papila depende de :
--presión arterial media
--presión intraocular
Vascularización de la papila .
Presión de perfusión = presión arterial media - presión intraocular
B/ El factor mecánico
La compresión mecánica exagerada en la papila sobre el axón
interrumpe su flujo axonal (ortógrado/retrógrado) ⇒carencia de
neurotrofina⇒liberación de glutamato ⇒suicidio (apoptosis) de la
ganglionar.
⇓
Defecto funcional
de transmisión
(escotoma).
C/ Factores de riesgo del glaucoma
1. Hipertensión ocular
2. Alteraciones vasculares generales :
--hipertensión arterial (esclerosis)
--hipotensión ocular
--diabetes
--miopía
3. Factores genéticos desconocidos.
La presión
intraocular
El globo ocular tiene una cierta dureza a la palpación:
normalmente entre 16-18 mm.Hg de presión.
16 mm.Hg ±3
El ojo está sometido
a una presión
superior a la
atmosférica, por
razones ópticas.
⇓
El aumento de
presión se
consigue
aumentando el
contenido del
ojo: el humor
acuoso
El ojo es una cámara hiperbárica .
El humor acuoso es un líquido nutricio que se produce constantemente
en los procesos ciliares, circula por el ojo y se elimina a la circulación.
Producción : en epitelio no pigmentado del proceso ciliar.
Cantidad : 2,97 µ l/ minuto .
Secreción con gasto de energía (90 %) + ultrafiltración (10 %)
Se segrega continuamente, independientemente de la presión ocular .
•El
•El humor
humor acuoso
acuoso no
no se
se dirige
dirige
hacia
hacia atrás
atrás porque
porque se
se lo
lo impide
impide
la
la hialoides
hialoides ..
•Intercambia
•Intercambia nutrientes
nutrientes con
con el
el
vítreo
vítreo ..
•Se
•Se dirige
dirige entre
entre el
el iris
iris yy cristalino
cristalino
hacia
hacia la
la cámara
cámara anterior
anterior ..
Hay dos constituciones
anatómicas de ojo :
Ángulo abierto : cámara
anterior profunda. Típica de la
mayoría de los europeos .
Ángulo estrecho o cerrado :
1.cámara anterior estrecha
(<2,5,mm).
2.cristalino proporcionalmente
grande .
3. procesos ciliares
hipertróficos.
Típica de la mayoría de los
asiáticos mongoloides y de los
hipermétropes.
El
desajustado
ccá
El cristalino
cristalino parece
parece estar
estar ““desajustado”
desajustado”
en la
la cá
mara anterior.
anterior.
desajustado”” en
cáámara
Ángulo
Ángulo cerrado
cerrado ..
Ángulo
Ángulo abierto
abierto ..
La alcantarilla
El humor acuoso encuentra normalmente cierta
resistencia para salir del ojo a nivel del ángulo.
Unas resistencias son naturales y dependen de la
constitución anatómica ex profeso. Por eso está
algo duro el ojo.
Otras resistencias son patológicas y entonces
aumenta exageradamente la presión intraocular .
Las alcantarillas están situadas en el ángulo
El drenaje normal. El 75 % sale por el Canal de Schlemm tras atravesar un tejido poroso
(trabecular outflow). El 25 % sale entre las fibras del músculo ciliar y se elimina por la
coroides (uveoscleral oulflow) . El acuoso pasa luego a la circulación venosa .
Canal de
Schlemm
ÁNGULO
ÁNGULO IRIS/CORNEA.
IRIS/CORNEA.
El
El canal
canal de
de Schlemm
Schlemm yy el
el trabeculo
trabeculo
son
son la
la alcantarilla
alcantarilla principal
principal yy está
está
formado
formado por
por una
una serie
serie superpuesta
superpuesta de
de
mallas
mallas de
de colágeno
colágeno forrado
forrado de
de
endotelio.
endotelio.
La
La pared
pared anterior
anterior del
del C.S.
C.S. tiene
tiene
menos
menos porosidad
porosidad yy ofrece
ofrece una
una
fuerte
fuerte resistencia
resistencia al
al paso
paso del
del acuoso.
acuoso.
Canal de
Schlemm
La hiperpresión ocular
El ojo puede ponerse anormalmente duro :
a) si aumentase la producción de acuoso (muy raro)
b) si disminuyese la salida normal del acuoso por sus
dos vías de evacuación .
Efectos negativos de la hiper-presión ocular
•La
•La hiperpresión
hiperpresión
dificultará
dificultará el
el flujo
flujo
sanguíneo
sanguíneo aa la
la
papila
papila (isquemia)
(isquemia) ..
•La
•La hiperpresión
hiperpresión
comprimirá
comprimirá
mecanicamente
mecanicamente aa los
los
axones
axones en
en la
la lámina
lámina
cribosa,
cribosa, cortando
cortando su
su
flujo
flujo propio
propio ..
Por
Por eso
eso es
es el
el factor
factor de
de
riesgo
riesgo más
más peligroso
peligroso
del
del glaucoma.
glaucoma.
Hipertensión ocular
La
La compresión
compresión centrífuga
centrífuga sobre
sobre las
las mallas
mallas de
de la
la lamina
lamina cribosa
cribosa produce
produce
lesiones
lesiones (⌂)
(⌂) mecánicas
mecánicas (flujo
(flujo axonal)
axonal) ee isquémicas
isquémicas sobre
sobre el
el axón.
axón.
Normotensión
ocular
Hipertensión ocular
¿Qué
¿Qué pasa
pasa
entonces
entonces en
en la
la
lámina
lámina cribosa?
cribosa? ..
1
2
3
Un
Un símil
símil culinario
culinario ::
colando
colando los
los
espaguettis
espaguettis por
por varios
varios
coladores
coladores
superpuestos
superpuestos (1)(2)(3)
(1)(2)(3)
Los
Los espaguetis
espaguetis son
son
despanzurrados
despanzurrados al
al
presionar:
presionar: factores
factores
mecánico
mecánico yy vascular.
vascular.
Definición simplificada de glaucoma
“Atrofia óptica progresiva producida ,
en principio, porque el tejido
neuronal ganglionar no soporta su
propia presión intra-ocular”.
Diferentes clasificaciones de Glaucoma
Agudo : implantación rápida (horas).
Crónico : implantación a lo largo de toda una vida .
Primario : cuando se desconoce la causa (genético?).
Estructural : cuando depende de factores anatómicos .
Secundario : cuando se conoce la causa .
Hipertensivo : cuando la tensión ocular está elevada.
(la mayoría de los glaucomas)
Normotensivo : cuando la tensión ocular es normal .
Gonioscopia .
La gonioscopia es una exploración que divide a los glaucomas en dos
grandes grupos .
Gonio=ángulo
• Glaucoma primario de ángulo abierto.
• Glaucoma estructural de ángulo cerrado.
Glaucoma de ángulo abierto (o
simple cró
crónico)
•Glaucoma primario donde el obstáculo
aparente en el drenaje del acuoso no se conoce.
Asienta en ojos con ángulo abierto .
•No se conoce tampoco la causa de la neuropatía.
Curso crónico en toda una vida .
Muy frecuente : 2% de toda la población .
Afecta a todos los grupos de edades .
Factor hereditario posible .
herencia autosómica dominante
Familia con 3 generaciones de glaucomatosos (símbolos blancos) .
Cuadro clínico
1.No da síntomas (no dolor).
2.Ojo blanco.
3.Hallazgo casual exploratorio .
4.Tres signos patognomónicos :
--hipertensión ocular moderada
--atrofia y excavación de la papila
--alteración del campo visual
5. Agudeza visual normal ..
La presió
presión ocular Es el parámetro más fácil de conseguir y el más reproducible . Se considera
sospechosa una tensión por encima de 22 mm.Hg . La tensión ocular varía a lo largo del día .
Por la mañana está más elevada (en relación con niveles de cortisol plasmático) .
Curva tensional diurna en un sujeto normal y otro glaucomatoso.
TENSION OCULAR : Fuerza necesaria para aplanar un área prefijadada
de la córnea (medición indirecta de la presión).
Cono de plástico biprismático que aprieta contra la córnea.
El área aplanada se
determina por el
menisco de
fluoresceína .
Por regla general, en el glaucoma de ángulo abierto hay
hipertensión ocular en ambos ojos entre 25-30 mm.Hg .
El fondo de ojo: excavación de la papila .
•La
•La desaparición
desaparición de
de axones
axones no
no es
es substituída
substituída por
por cicatriz
cicatriz ..
•Se
•Se produce
produce una
una concavidad
concavidad (excavación)
(excavación) que
que aumenta
aumenta con
con
el
el tiempo
tiempo (atrofia
(atrofia excavativa).
excavativa).
•El
•El tejido
tejido papilar
papilar palidece
palidece (pérdida
(pérdida capilar)
capilar) ..
•Los
•Los vasos
vasos retinianos
retinianos se
se adaptan
adaptan aa la
la concavidad
concavidad ..
Papila
normal
Papila
excavada
Excavación :
Rodete nervioso
Papila
normal
O.I.
Excavación central
Papila
glaucomatosa
O.I.
El rodete es
una superficie
bidimensional
La excavación es una
expresión volumétrica
tridimensional.
-disminución
-disminución del
del rodete
rodete
axónico.
axónico.
-aumento
-aumento de
de la
la palidez.
palidez.
-desviación
-desviación de
de los
los vasos
vasos ..
-visión
-visión de
de la
la lámina
lámina cribosa
cribosa ..
La excavación papilar se explora en la lámpara de hendidura con
una lupa convergente de 78 dioptrías: visión en 3-D.
Ambas papilas deben ser especularmente iguales . Las asimetrías
son sospechosas de excavación patológica (OD).
Pérdida de axones (excavación) en el curso de muchos años en el glaucoma crónico de
ángulo abierto.
El volumen de la excavación aumenta
Excavación media de la papila :
rodete nervioso evidente (O.I.).
Papila muy excavada : rodete
nervioso inexistente + palidez+ vasos
retinianos desviados .
Papila normal (izquierda) y excavada (derecha).
Cada
Cada año
año se
se les
les hace
hace una
una retinografía
retinografía de
de las
las papilas
papilas (en
(en 2-D)
2-D) que
que pueden
pueden
guardarse
guardarse en
en un
un diskette
diskette con
con fines
fines comparativos.
comparativos. Hay
Hay topógrafos
topógrafos de
de laser
laser
coherente
coherente que
que miden
miden objetivamente
objetivamente la
la excavación.
excavación.
Angiografía de una papila glaucomatosa excavada. El fondo de la
excavación se muestra más oscuro por su poca vascularización.
El campo visual
La
La atrofia
atrofia óptica
óptica traduce
traduce una
una enfermedad
enfermedad campimétrica
campimétrica
•Aparecen
•Aparecen escotomas
escotomas al
al morir
morir grupos
grupos de
de ganglionares
ganglionares yy degenerar
degenerar los
los
axones
axones (fallo
(fallo de
de transmisión).
transmisión).
•Toman
•Toman progresivamente
progresivamente una
una forma
forma arqueada,
arqueada, como
como las
las fibras
fibras
al
al entrar
entrar en
en la
la papila
papila ..
•En
•En un
un principio
principio son
son relativos
relativos yy luego
luego absolutos
absolutos ..
Rafe
medio
Escotomas arqueados, absolutos y relativos
¿Por qué los escotomas son arqueados ?
Localización
del daño
Pérdida progresiva de campo visual en el glaucoma .
Contracción del campo visual en la fase terminal. Visión “en cañón de
escopeta”.
Tecnología básica para el diagnóstico de un glaucoma de ángulo
abierto :
--tonómetro de aplanación + lámpara de hendidura
--lente de gonioscopia
--lente para examinar la papila
--perímetro automático .
Pronóstico
•Enfermedad crónica progresiva e incurable .
•Su terminación en la ceguera depende:
-- de la precocidad diagnóstica .
-- del tratamiento correcto continuo .
Tratamiento
•Incompleto y tardío .
•La muerte neuronal es irreversible.
•Lógica : descender la tensión ocular artificialmente
hasta un nivel compatible con la propia circulación,
para que no sigan muriendo neuronas .
BUSCAR LA TENSIÓN OCULAR IDEAL PERSONAL
Tratamiento médico--Tratamiento quirúrgico .
: actuar sobre el ciclo h. acuoso
Plan terapéutico
•
Finalidad :
--descender al máximo la tensión ocular
--estabilizar el deterioro campimétrico
1.
2.
3.
Comienzo farmacológico en tratamiento diario .
Cirugía no invasiva .
Cirugía invasiva .
Concepto de calidad de vida .
“Es la vivencia de una enfermedad crónica y su tratamiento tal como
lo expresa el enfermo por medio de cuestionarios” .
Los tratamientos deben tender hacia una buena calidad de vida,
única manera de que el paciente los acepte y colabore .
--medicación bien tolerable.
--poco complicada (monodosis)
1.Tratamiento
farmacológico
Grupos de fármacos que actuan sobre el acuoso .
1.
1. Inhibidores
Inhibidores de
de la
la anhidrasa
anhidrasa carbónica
carbónica :: ACETAZOLAMIDA
ACETAZOLAMIDA vía
vía oral.
oral.
Disminuyen
Disminuyen la
la secreción
secreción de
de humor
humor acuoso
acuoso .. Potencia
Potencia +++
+++
2.
2. Parasimpático-miméticos
Parasimpático-miméticos (muscarínicos)
(muscarínicos) :: PILOCARPINA
PILOCARPINA vía
vía tópica
tópica
Aumenta
Aumenta la
la facilidad
facilidad de
de salida
salida por
por el
el trabéculo
trabéculo .. Potencia
Potencia ++
++
3.
3. Prostaglandinas
Prostaglandinas :: LATANOPROST
LATANOPROST yy TRAVOPROST
TRAVOPROST vía
vía tópica
tópica ..
Aumenta
Aumenta la
la facilidad
facilidad de
de salida
salida por
por el
el músculo
músculo ciliar
ciliar .. Potencia
Potencia ++
++
4.
4. Estimulantes/inhibidores
Estimulantes/inhibidores de
de los
los receptores
receptores adrenérgicos
adrenérgicos α
α yy ββ ::
TIMOLOL,
TIMOLOL, LEVOBUNOLOL,CARTEOLOL
LEVOBUNOLOL,CARTEOLOL yy otros
otros .. Vía
Vía tópica
tópica ..
Aumentan
Aumentan la
la facilidad
facilidad de
de salida
salida yy disminuyen
disminuyen la
la producción
producción de
de humor
humor
acuoso.
acuoso. Potencia
Potencia ++ ..
2.Cirugía no invasiva: laser argon
Laser de Argon sobre el trabéculo (trabeculoplastia).
La retracción del trabéculo
entreabre sus mallas mejorando
la salida (T2) .
Efecto transitorio (hay que repetirlo
cada 6 meses).
3.Cirugía
invasiva
del
Glaucoma
crónico
de ángulo
abierto.
Trabeculectomía
Realmente
se quita
un trozo
de canal
de Schlemm
La cirugía fistulizante pretende abrir una fístula permanente entre la
cámara anterior y el espacio subconjuntival (←) .
Trabeculectomía
1.Disección
1.Disección de
de conjuntiva.
conjuntiva.
2.Diseccion
2.Diseccion de
de una
una lámina
lámina de
de
esclera
esclera (0,5
(0,5 mm).
mm).
(Según
(Según KANSKI)
KANSKI) ..
Trabeculectomía
3.Trabeculectomía
3.Trabeculectomía
4.Iridectomía
4.Iridectomía
5.Sutura
5.Sutura parcial
parcial de
de la
la esclera
esclera
6.Sutura
6.Sutura conjuntival.
conjuntival.
Glaucoma estructural de
ángulo cerrado
Dependen
Dependen de
de una
una estructura
estructura oo conformación
conformación anatómica
anatómica del
del ojo
ojo
adquirida
adquirida por
por herencia
herencia multifactorial
multifactorial (estructura
(estructura mongoloide):
mongoloide):
--globo
--globo ocular
ocular pequeño
pequeño (<de
(<de 24
24 mm
mm de
de diámetro)
diámetro)
--disposición
--disposición convexa
convexa adelante
adelante del
del diafragma
diafragma iridiano
iridiano
--cristalinos
--cristalinos proporcionalmente
proporcionalmente grandes
grandes
--córneas
--córneas pequeñas
pequeñas
--procesos
--procesos ciliares
ciliares más
más grandes
grandes
--cámara
--cámara anterior
anterior estrecha
estrecha
--hipermetropía
--hipermetropía fuerte
fuerte
Obviamente muchas de estas personas nunca harán un glaucoma si no
existiesen otros factores desencadenantes que acechan.
Abierto 1.cámara anterior
profunda.
Cerrado : 1.cámara anterior
estrecha (<2,5,mm).
2.cristalino
proporcionalmente grande .
3.procesos ciliares
hipertróficos.
Estructura mongoloide
Estos glaucomas dependen exclusivamente de una predisposición anatómica.
Ojo constitucionalmente nanoftálmico (globo pequeño).
Cerrado
Abierto
Existe una fuerza bloqueadora en el ángulo cerrado: al estar el iris más
apretado contra el cristalino ofrece una mayor resistencia a la circulación del
acuoso entre iris y cristalino.
Fuerza bloqueadora
Ángulo cerrado:
cerrado la fuerza bloqueadora induce a que la
raíz del iris pudiera tapar anatómicamente el trabéculo
en cualquier momento, impidiendo el drenaje .
Etiopatogenia del glaucoma (estructural) de ángulo cerrado
En
En determinadas
determinadas circunstancias
circunstancias (factores
(factores desencadenantes
desencadenantes oo
precipitantes)
precipitantes) el
el iris
iris ocluye
ocluye el
el trabeculo,
trabeculo, brusca
brusca oo lentamente
lentamente .. Como
Como la
la
secreción
secreción de
de acuoso
acuoso continúa,
continúa, la
la presión
presión ocular
ocular se
se eleva
eleva violentamente.
violentamente.
Ángulo abierto
Ángulo cerrado
Visión
Visión por
por GONIOSCOPIA
GONIOSCOPIA :: en
en el
el ángulo
ángulo cerrado
cerrado la
la raíz
raíz del
del iris
iris tapa
tapa la
la
visión
visión del
del trabéculo
trabéculo .. Frecuente
Frecuente en
en los
los hipermétropes
hipermétropes yy en
en las
las razas
razas
mongoloides
mongoloides ..
Glaucoma
agudo
(dolor de clavo)
-estructura “mongoloide” +
-cristalino intumescente +
-situación de midriasis .
ÁNGULO CERRADO
El ángulo se hace anatómicamente cerrado y la tensión
ocular sube bruscamente.
Fotografía gonioscópica
de un cierre angular. Se
vé cómo la perifería del
iris está abombada y
ocluye el trabéculo . La
pupila está en miosis por
efecto terapéutico.
Glaucoma agudo : anisocoria en midriasis . La pupila no reacciona.
Glaucoma
Glaucoma agudo
agudo :: edema
edema epitelio
epitelio corneal+midriasis+ojo
corneal+midriasis+ojo
rojo+dolor
rojo+dolor intenso.
intenso.
Edema epitelial + pupila en midriasis en un glaucoma agudo.
Consecuencias
El
El ataque
ataque de
de glaucoma
glaucoma agudo
agudo no
no se
se resuelve
resuelve solo
solo .. La
La tensión
tensión ocular
ocular
remonta
remonta hasta
hasta 50-80
50-80 mm.Hg
mm.Hg bruscamente
bruscamente ee induce
induce
una
una isquemia
isquemia general
general de
de todo
todo el
el ojo
ojo suponiendo
suponiendo además
además una
una
agresión
agresión uveítica
uveítica con
con sus
sus consecuencias.
consecuencias.
--atrofia
--atrofia de
de iris
iris con
con sinequias
sinequias posteriores
posteriores ..
--necrosis
--necrosis de
de cristalino
cristalino (opacidades
(opacidades corticales)
corticales)
--atrofia
--atrofia de
de papila
papila sin
sin excavación
excavación :: necrosis
necrosis retiniana
retiniana ..
--ceguera
--ceguera ..
Su
Su gravedad
gravedad depende
depende del
del tiempo
tiempo de
de duración
duración del
del ataque.
ataque.
Uveítis + isquemia generalizada del ojo .
Glaucoma de ángulo cerrado:
cerrado (A) atrofia de la raíz del iris, compresión del
trabéculo (►) y colapso del canal de Schlemm .
(B) necrosis
isquémica del estroma iridiano con degeneración
del esfínter.
Post-Glaucoma agudo : iris paralítico+isquémico, en
espiral .
-Atrofia de iris
-Necrosis cristaliniana
-Goniosinequias
-Sinequias posteriores
Tratamiento del glaucoma agudo
Urgente
Urgente yy muy
muy efectivo
efectivo (hospitalario):
(hospitalario):
1.
1. Normalizar
Normalizar bruscamente
bruscamente la
la tensión
tensión ocular
ocular ::
-solución
-solución hipertónica
hipertónica de
de MANITOL
MANITOL al
al 20
20 %
% en
en venoclisis
venoclisis rápida
rápida ..
-instilación
-instilación de
de colirio
colirio de
de PILOCARPINA
PILOCARPINA para
para que
que la
la miosis
miosis rompa
rompa el
el
bloqueo
bloqueo angular.
angular.
-instilación
-instilación de
de corticoides
corticoides para
para evitar
evitar las
las sinequias
sinequias ..
2.
2. Evitar
Evitar la
la recidiva
recidiva solucionando
solucionando definitivamente
definitivamente el
el bloqueo
bloqueo ::
-iridotomía
-iridotomía laser
laser YAG.
YAG.
-instilación
-instilación continua
continua de
de PILOCARPINA
PILOCARPINA ..
3.
3. Remodelar
Remodelar la
la estructura
estructura ::
-operar
-operar la
la catarata
catarata
Lo más importante es la acción del manitol:
-el aumento de la osmolaridad del plasma
-deshidrata la masa vítrea
-que tira hacia atrás del cristalino
-rompe el doble bloqueo del iris.
La iridotomía laser YAG equilibra las presiones entre
cámaras anterior y posterior. Se evita así la recidiva del
ataque agudo.
Iridotomía quirúrgica y por laser (doble).
RESUMEN
el humor acuoso no puede
drenar a través del trabéculo
(obstrucción microscópica)
Glaucoma
de ángulo
abierto
el iris presiona la cornea
y el humor acuoso no drena.
(obstrucción macroscópica).
Glaucoma
de ángulo
cerrado
En el glaucoma de ángulo abierto, el humor
acuoso no puede drenar fuera del ojo, debido a
que e ltrabéculo no funciona adecuadamente.
Cuando esto sucede, la presión intraocular se
eleva pudiendo producir daños irreversibles en
el nervio óptico, con la consiguiente pérdida de
visión.
En el glaucoma de ángulo cerrado, el iris
presiona la cornea en la zona del ángulo que
forman dichas estructuras, impidiendo que el
humor acuoso pueda drenar correctamente. En
el glaucoma de ángulo cerrado, el drenaje del
humor acuoso es bloqueado por el propio iris.
Esto también causa la elevación de la presión
intraocular.
Los Glaucomas secundarios
Glaucoma = hipertensión ocular
SON HIPERTENSIONES OCULARES DAÑINAS DEBIDAS
A UNA ALTERACION EN LOS MECANISMOS DE
DRENAJE DEL HUMOR ACUOSO .
Son considerados como complicaciones :
--a traumatismos (contusiones)
--a cirugía
--a uveítis
--a alteraciones del cristalino
--yatrogénicos (cortisónico)
--neovascularización (isquemia)
Y otros muchos.
Los Glaucomas Secundarios son
sólo hipertensiones oculares.
Características de los glaucomas secundarios
1.
1. Son
Son más
más raros
raros que
que los
los primarios)
primarios) 4:1
4:1
2.
2. Pueden
Pueden ser
ser unilaterales
unilaterales ..
3.
3. La
La papila
papila es
es más
más resistente
resistente aa la
la hipertensión
hipertensión ..
4.
4. Se
Se pueden
pueden clasificar
clasificar también
también bajo
bajo criterios
criterios gonioscópicos
gonioscópicos ..
--de
--de ángulo
ángulo abierto
abierto
--de
--de ángulo
ángulo cerrado
cerrado
5.
5. Son
Son más
más refractarios
refractarios al
al tratamiento
tratamiento convencional:
convencional:
--válvulas
--válvulas
--cirugía
--cirugía isquemiante
isquemiante
6.
6. Tienen
Tienen peor
peor pronóstico
pronóstico ..
Recesión angular
consecutiva a
traumatismo
(pelotazo).
Glaucoma neovascular : consecutivo a retinopatía diabética terminal o
trombosis venosa isquémica.
Neovascularización del iris (RUBEOSIS IRIDIS)
El glaucoma neovascular es de ángulo cerrado. La matriz de tejido
mesenquimatoso que acompaña a los neovasos se contrae.
Glaucoma facolí
facolítico . Hay que hacer una paracentesis urgente
inyectando suero y lavando las proteínas obstructoras.
Fístula corótido-cavernosa (*) .
Glaucoma secundario por bloqueo pupilar a uveítis anterior.
(iris bombé)
Extensa goniosinequia.
El tratamiento quirúrgico no siempre es efectivo: el implante
valvular puede ser una solución .
Válvula doble en un ojo operado también de queratoplastia .
Tratamiento
Tratamiento terminal
terminal ..
Destrucción
Destrucción del
del epitelio
epitelio ciliar
ciliar
mediante
mediante laser
laser diodo.
diodo.
Disminuye
Disminuye la
la producción
producción de
de
acuoso
acuoso .. Efecto
Efecto transitorio
transitorio ..
Peligro
Peligro de
de atrofia
atrofia ocular
ocular ..
Destrucción del epitelio ciliar por criocoagulación a -80º .
congé
énitos
Los Glaucomas cong
“La hipertensión ocular se produce en la vida intrauterina o
poco después del nacimiento” .
Causa : malformación congénita en las vías de drenaje del
acuoso .
--esenciales o primarios : sin malformaciones aparentes .
--secundarios a otras malformaciones evidentes.
Epidemiología del glaucoma congénito esencial .
Afecta a 1: 5000 ò 1:10.000 nacimientos vivos.
Herencia autosómica recesiva .
60-70 % son niños .
64-88 % son bilaterales .
Causa inmediata de los esenciales
Persistencia de tejido mesodérmico no reabsorbido
delante del trabeculo (membrana de Barkan) .
Ángulo muy abierto con restos mesodérmicos y la llamada
membrana de Barkan .
Patogenia
Estando inmaduro el colágeno de la cubierta ocular ⇒
se distienden por la hipertensión ocular como tres globos :
--la papila
--la córnea
--todo el globo ocular
⇓
apareciendo alteraciones en todos los tejidos oculares
P+++
1. Distensión del globo ocular.
2. Distensión de la córnea .
3. Distensión (excavación) de la papila .
Cuadro clínico
1.
1. Unilateral
Unilateral en
en el
el 40
40 %
% de
de los
los casos
casos ..
2.
2. Cornea
Cornea grande
grande ocupando
ocupando la
la abertura
abertura palpebral.Diámetro
palpebral.Diámetro >12mm
>12mm
3.
3. Córnea
Córnea blanca
blanca edematosa
edematosa (hidrops)
(hidrops) debida
debida aa roturas
roturas de
de la
la
membrana
membrana de
de descemet
descemet ..
4.
4. Globo
Globo ocular
ocular grande
grande con
con cámara
cámara anterior
anterior muy
muy profunda
profunda
(buftalmos
(buftalmos uu ojo
ojo de
de buey)
buey)
5.
5. Tensión
Tensión ocular
ocular elevada
elevada ..
6.
6. Excavación
Excavación de
de la
la papila
papila ..
7.
7. Fotofobia
Fotofobia yy lagrimeo
lagrimeo ++ blefarospasmo
blefarospasmo ..
8.
8. Miopía
Miopía ..
Medida de la presión ocular
con un tonómetro de
aplanación portátil. La
anestesia general
distorsiona la presión
intraocular, que no será por
tanto, un parámetro seguro.
Megalocórnea, buftalmía y
edema de córnea.
Edema de toda la córnea (epitelio+estroma).
Megalocórnea. Estos ojos
resultan miopes .
El lagrimeo es debido a la
fotofobia que produce el edema de
córnea . Esconde la cabeza . En
su cuna se refugia de la luz con
las manos .
Estrías de Haab vistas por retroiluminación . Roturas de la descemet : estas
roturas permanecen toda la vida y son horizontales . Por estas roturas
penetra el humor acuoso .
Edema corneal .
Edema corneal (hidrops). Dificulta la cirugía .
Diagnó
Diagnóstico diferencial : traumatismo obstétrico
por forceps en un niño de 1 día . Hay lesiones
cutáneas de la presión del forceps (1).
Hay edema corneal agudo .
Desgarros múltiples verticales de la descemet .
Buftalmía (ojo de buey): distensión del globo y córnea .
Cuadro a posteriori .
Cristal de gonioscopia directo
para operar niños . Se adhiere a
la córnea por un mecanismo
ventosa de vacío .
Tratamiento del glaucoma congénito esencial .
Siempre
Siempre quirúrgico
quirúrgico :: desgarrar
desgarrar la
la membrana
membrana de
de Barkan
Barkan GONIOTOMÍA
GONIOTOMÍA ..
Síntesis final sobre la idea Glaucoma/hipertensión ocular:
1.En el glaucoma crónico de ángulo abierto la hipertensión es sólo
el principal factor de riesgo .
2.En el glaucoma agudo de ángulo cerrado hipertensión y
glaucoma es la misma cosa .
3. Los glaucomas secundarios son hipertensiones oculares .
4. Los glaucomas congénitos son hipertensiones oculares .