Parámetros de alto riesgo derivados del SPECT gatillado Workshop Nuclear Medicine Applications in Cardiology, Nephrology and Neurology La Habana, Cuba January 25-29, 2010 Dr. Fernando Mut Montevideo, Uruguay Caso clínico 622507 M.E.R. - Mujer de 79 años. • Sobrepeso, hipertensa, dislipémica, ex-tabaquista. • Historia de angor de esfuerzo grado I-II de un año de evolución, sin caracteres claros de progresividad. • Disnea de esfuerzo estable grado II. • ECG basal: RS 78 cpm, HVI, trastornos leves de repolarización. • ECO basal: HVI, FEVI normal sin alteraciones segmentarias. Se solicita estudio de perfusión miocárdica (MIBI - gated SPECT) con dipiridamol (dificultad para el pedaleo, HVI). • Prueba de dipiridamol: PA inicial: 180/90 mmHg. – PA intratest: 140/70 mmHg. Síntomas: No. Signos: No. Ritmo y conducción: sin cambios. ST: 2,2 mm. V5 aVF Caso clínico 622507 Caso clínico 622507 Caso clínico 622507 FEVI post-estrés = 62% FEVI reposo = 72% En suma: Caso clínico 622507 • ST = descenso 2,2 mm con dipiridamol. • Isquemia en territorio de la DA. • SSS = 10. • Dilatación transitoria VFD (1,37) y VFS (1,88) prom. 1,62. • Caída de 10 pts. FEVI entre reposo y post-estrés. • Captación VD post-estrés > reposo ALTO RIESGO PARA EVENTOS CARDIACOS Estudios de perfusión miocárdica y estratificación de riesgo • Riesgo = probabilidad de sufrir eventos coronarios mayores (infarto de miocardio no fatal o muerte cardíaca) durante el año siguiente a la realización del estudio. Riesgo bajo = tasa de eventos < 1% anual Riesgo moderado = tasa de eventos 1 - 3% anual Riesgo elevado = tasa de eventos > 3% anual Parámetros de valor pronóstico en SPECT cardíaco • Isquemia en territorio de la DA • Isquemia en al menos 2 territorios • SSS > 8 • Captación pulmonar del trazador • Volúmenes fin de diástole y fin de sístole • Dilatación transitoria del VI • FEVI global en reposo • FEVI global en el post-stress • Diferencia FEVI (atontamiento) >10% • Morfología del VI • Captación aumentada/disfunción del VD Indice de reversibilidad = isquemia SDS = summed difference score = SSS - SRS SSS = 8 SRS = 2 SDS = 6 SSS y estratificación de riesgo Hachamovitch et al., Circ 1998 Relación entre dilatación transitoria, extensión y severidad de la EC 1.3 Indice de Dilat. Transitoria Area VI esf. Area VI rep. (13) (17) 1.2 1.1 (23) (10) (28) 1 0.9 No enf cor. Enf leve 1 vaso > 90 % 2 vasos > 90 % 3 vasos > 90 % Weiss AT et al., J Am Coll Cardiol 1987 TID en pacientes con perfusión normal Eventos totales (%/año) 5.0 4.0 3.0 n=1.560 0.0 p=0.01 3.2 p=0.014 1.8 2.0 1.0 p=0.01 0.7 EJERCICIO Controles (3 cuartiles menores de TID) Mayor cuartil de TID 1.0 VASODILATADORES Abidov et al., JACC 2003 Índice de dilatación transitoria TID (no gated): Límites normales Reposo 201Tl/post-farmacológico 99mTc-sestamibi o tetro TID < 1.27 TID < 1.35 TID < 1.36 TID < 1.40 (dipi) Williams, Circ 2000;102(18):II-546 (adeno) Williams, Circ 2000;102(18):II-546 (adeno) Abidov , JNM 2004;45(12):1999 (QGS) (dobu) Williams, Circ 2000;102(18):II-546 Reposo 201-Tl/post-esfuerzo 99mTc-sestamibi TID < 1.22 Mazzanti, JACC 1996;27:1612 (QGS) TID < 1.23 Kritzman, JNM 2001;42:50P (4D-MSPECT) Protocolo de un día post-esfuerzo/reposo 99mTc-sestamibi TID < 1.14 Kritzman, JNM 2001;42:50P (4D-MSPECT) Límites normales de parámetros en QGS postestrés: FEVI y volúmenes ventriculares 8 frames/ciclo, Tc-99m Género FEVI VFD Sharir et al. M+F 45% 120 ml 70 ml Sharir et al. F 51% 102 ml 46 ml M 43% (Circ 1999) (JNC 2006) (60 ml/m2) 149 ml (75 ml/m2) VFS (27 ml/m2) 75 ml (39 ml/m2) Comportamiento de la FEVI por gated SPECT (8 frames) en sujetos con baja prevalencia de EC FEVI estrés (%) reposo (%) Delta FEVI (%) EX (n=35) 57.25±8.67 56.37±6.34 1.70±12.10 ns Total (n=59) 55.34±9.37 54.27±8.10 2.19±11.22 ns DIP (n=24) 52.54±9.83 FEVI 51.21±9.46 2.91±10 Valor p ns Mut F et al., WJNM 2002 Valor pronóstico del atontamiento miocárdico (definido como diferencia FEVI de hasta 10% entre reposo y post-estrés) N=128 % Eventos totales 100 80 60 40 Tuvieron eventos No tuvieron 82 74 68 64 46 45 42 47 20 0 Atontamiento p = 0,007 FEVI< 40% p = 0,0005 Defectos. rev. p = 0,014 ST ≥ 1,5 mm p = 0,02 Mut F et al., Alasbimn Journal 2006 Captación aumentada / disfunción del VD Captación aumentada / disfunción del VD esfuerzo reposo esfuerzo reposo Captación aumentada / disfunción del VD Criterios para identificar aumento de captación del VD: • • Una relación o índice de captación VD / VI > 0,36 Un índice de captación del VD estrés / reposo > 1,20 (>20 % de aumento en ejercicio respecto al reposo). Mannting F et al., J Nucl Med 1999 Indice de captación ventricular derecha (ICVD) Esf Rep Mut F et al, Alasbimn Journal 2009 Indice de captación del ventrículo derecho: relación con parámetros hemodinámicos y de perfusión. ICVD en estrés y reposo (N = 136) p<0,05 0,4 ICVD 0,25 0,26 0,25 Estrés 0,36 0,33 0,35 0,3 p<0,05 0,26 Reposo 0,27 0,2 0,15 A: baja prob B: SSS ≤10 C: SSS > 10 0,1 0,05 0 Grupo A N = 72 Grupo B N = 35 Grupo C N = 29 Mut F et al, Alasbimn Journal 2009 Cálculo automático de la FEVD a partir del gated SPECT de perfusión Germano et al., sin publicar Parámetros de valor pronóstico en SPECT cardíaco • Isquemia en territorio de la DA • Isquemia en al menos 2 territorios • SSS > 8 • Captación pulmonar del trazador • Volúmenes fin de diástole y fin de sístole • Dilatación transitoria del VI • FEVI global en reposo • FEVI global en el post-stress • Diferencia FEVI (atontamiento) >10% • Morfología del VI • Captación aumentada/disfunción del VD Parámetros de valor pronóstico en SPECT cardíaco • Isquemia en territorio de la DA (sí) • Isquemia en al menos 2 territorios • SSS > 8 (SSS = 10) • Captación pulmonar del trazador • Volúmenes fin de diástole y fin de sístole • Dilatación transitoria del VI >1,2 (1,62) • FEVI global en reposo • FEVI global en el post-stress • Diferencia FEVI >10% (14%) • Morfología del VI – remodelación • Captación aumentada/disfunción del VD (sí) Captación pulmonar del radiotrazador Medida de la relación pulmón / corazón P/C = 0.32 P/C = 0.64 P/C es un marcador de alto riesgo de enfermedad coronaria tanto usando Talio como agentes de 99mTc Tasa anual de eventos cardíacos y P/C usando 201-Talio Tasa anual de eventos cardíacos: • 1% en pacientes con perfusión normal, • 5% en ptes. con perfusión anormal • 13% en ptes. con perfusión anormal + capt. pulmonar. Gill JB et al., N Engl J Med 1987 Enfermedad multivaso y P/C usando 99mTc-Sestamibi Promedio del índice P/C según nº de vasos en 158 pacientes empleando 99mTc-Mibi adenosina o ejercicio: • Normales: 0,30 • Enfermedad de un solo vaso: 0,32 • Enfermedad multivaso: 0,39 (p<0,05 entre un vaso y múltiples vasos) Kumar SP et al., Int J Cardiol 2005 Relación P / C: límites normales 201-Tl P/C < 0,51 Homma et al., JNM 1987;28:1531 99mTc-sestamibi P/C < 0,44 Bacher-Stier et al., JNM 2000;41:1190 Captación pulmonar y dilatación transitoria no se correlacionan Hansen et al., JACC 1999 Valor pronóstico de la FEVI con gated SPECT 2.686 pacientes, 99mTc-sestamibi SPECT Muerte cardíaca (%/año) FEVI (%) Sharir et al., JNM 2001 FEVI: Los valores cuantitativos son dependientes de la técnica y del algoritmo utilizado 54 pts., 8 frames / ciclo cardíaco Lipke et al, EJNM 2004 Límites normales de parámetros en QGS postestrés: FEVI y volúmenes ventriculares 8 frames/ciclo, Tc-99m Género FEVI VFD Sharir et al. M+F 45% 120 ml 70 ml Sharir et al. F 51% 102 ml 46 ml M 43% 149 ml (Circ 1999) (JNC 2006) VFS (60 ml/m2) (27 ml/m2) (75 ml/m2) (39 ml/m2) 75 ml 8 vs. 16 frames / ciclo cardíaco: cambio en la FEVI calculada 8 frames/ciclo FEVI = 63% 16 frames/ciclo FEVI = 68% Valor incremental de la FEVI sobre la perfusión Sharir et al., JNC 2006 Valor incremental del VFS sobre la perfusión 10 Muerte cardíaca (%/año) 8 * p<0.0001 * 8.2 * 7.5 VFS ≤ 70ml VFS > 70 ml 6 4 2 0 SSS = 0,35 0 0-3 1,1 4-13 0,4 >13 Sharir et al, Circulation 1999 Valor incremental del VFS sobre la FEVI 10 Muerte cardíaca (%/año) 8 * p<0.02 6 * 4 2 0 2.6 0,5 FEVI ≥ 45% * 7.9 VFS ≤ 70ml VFS > 70 ml 1,7 FEVI < 45% Sharir et al, Circulation 1999 Valor incremental de la FEVI post-estrés sobre la perfusión 10 8 Muerte * 9,2 * p<0.0001 FEVI < 45% * 5,7 cardíaca 6 (%/año) FEVI ≥ 45% 4 2 0 SSS= 0,35 0 0-3 0,96 4-13 0,92 >13 Sharir et al, Circulation 1999 Análisis de fase en gated SPECT Análisis de fase en gated SPECT Análisis de fase en gated SPECT Función diastólica con gated SPECT Nakajima et al., JNM 2001 Función diastólica: valores normales (QGS) PFR EDV 90 sujetos normales Valores medios: ESV PFR: 2.62 ± 0.46 EDV/s TTPF: 164.6 ± 21.7 ms Límites: PFR < 1.71 EDV/s TTPF: > 216.7 ms Akincioglu et al., JNM 2005 Evaluación de la morfología ventricular izquierda Global: Indice de excentricidad Regional: Indice morfológico Índice de Excentricidad (IE) (morfología global del VI) Ry Rx Rx * Rz IE = 1− Ry * Ry Rx = Ry = Rz esfera La medida seriada de la excentricidad puede ayudar a valorar la remodelación cardíaca Índice Morfológico (IM) (morfología regional del VI) El índice de excentricidad global es aproximadamente igual en estos 2 ventrículos… A A B B IMVI = A/B, donde A y B son las dimensiones máximas del VI extraídas de los contornos 3D Abidov et al., JNC 2006 Índice Morfológico (IM) (morfología regional del VI) Abidov et al., JNC 2006 A. Morfología normal B. Morfología anormal FEVI = 29% SSS = 30 Ind. Morf. = 0.55 FEVI = 26% SSS = 19 Ind. Morf. = 0.73 No IC IC severa Gated SPECT de perfusión: análisis cuantitativo Proyecciones (estré estrés, reposo) reposo) Cuantificación PERFUSION Cuantificación FUNCION SSS, SRS, SDS Normalizados TPD FEVI VFD & VFS Funció Función diastó diastólica MP, EP Eje corto (estré estrés, reposo) reposo) Otras cuantificaciones Gatillado (estré estrés, reposo) reposo) Extensió Extensión, severidad, severidad, reversibilidad del defecto Aná Análisis de fase Indice pulmó pulmón/corazó n/corazón Indice dilat. dilat. transitoria Análisis integrado Excentricidad, Excentricidad, morfologí morfología Masa VI? VD? Gated SPECT de perfusión: análisis cuantitativo • Es también importante recordar que otros aspectos de las pruebas de estrés, tanto referidas al ejercicio como al estímulo farmacológico (cambios en el ECG, angor, respuesta hemodinámica anormal, etc.), conservan significado del punta de vista diagnóstico y pronóstico, aún en ausencia de alteraciones significativas de la perfusión. • Por tanto, un EPM normal no elimina totalmente el contenido pronóstico de estos parámetros clínicos y electrocardiográficos, aunque sí les imparte una fuerte modulación del punto de vista estadístico. Muchas gracias! Paisaje serrano, Uruguay