Lesiones meniscales de la rodilla

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Capítulo 228
Lesiones meniscales de la rodilla
F. Santonja
Son lesiones frecuentes que abarcan desde
la irritación del paramenisco (parameniscitis) a la rotura meniscal. Con frecuencia
van acompañadas de lesiones ligamentosas
e incluso osteocondrales. El menisco que
más se lesiona es el interno (MI). Unas cuatro
quintas partes del menisco no están vascularizadas, nutriéndose por imbibición, lo que
condiciona su ausencia de cicatrización, así
como su tendencia a la degeneración en la
edad media de la vida. La rotura meniscal
suele presentar una semiología bastante
característica, aunque el menisco externo
suele presentar poca clínica, por lo que se
diagnostica más tardíamente.
El papel del médico de familia es conocer la
clínica y la semiología de las lesiones meniscales para identificarlas y tratarlas lo más
precozmente posible.
Mecanismo
Existen diversos mecanismos que pueden
lesionar los meniscos de la rodilla. En personas
jóvenes suele producirse tras efectuar un giro
incontrolado de la rodilla, casi siempre con
el pie apoyado (por ejemplo, cambios de dirección al correr, agacharse bruscamente, etc.).
En adultos entre la cuarta y quinta décadas
de la vida es frecuente la rotura meniscal con
movimientos no forzados.
Exploración
Inspección
En las lesiones meniscales la tumefacción
aparece tardíamente y suele ser de poca
intensidad. Al principio puede presentar una
marcha antálgica que se suele normalizar
pasados unos días. A veces debuta con imposibilidad de estirar totalmente la rodilla
(“bloqueo meniscal”), acompañándose de
mucho dolor (fig. 1), por lo hay que reducir
el “asa de cubo” de urgencia (mejorando
inmediatamente la gonalgia).
Palpación
Hay que comprobar si existe ocupación articular y aproximadamente su cantidad (poca,
moderada o mucha). Un signo muy sencillo
y válido es el peloteo o choque rotuliano, que
consiste en exprimir la rodilla con nuestras
manos, para situar todo el líquido entre la
rótula y el fémur y presionar la rótula hacia
abajo con el dedo índice. Cuando la rótula se
deprime y se produce una distensión bajo
nuestros dedos, indica ocupación articular.
Figura 1.
“Bloqueo meniscal.”
Imposibilidad para
extender la rodilla en los
últimos 10-40 grados.
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En algunos casos puede ser la extensión la
que esté impedida, pero se puede flexionar
la rodilla, lo que se conoce como “bloqueo
meniscal”. Es típico de las roturas en “asa de
cubo” (rotura periférica del menisco con
luxación del fragmento medial).
Maniobras meniscales
Figura 2. Búsqueda de puntos dolorosos a la
dígito-presión. La flecha señala la cruz meniscoligamentosa.
Es preciso buscar mediante presión (dígitopresión) la presencia de dolor en ambas interlíneas articulares (fig. 2), tanto en la porción
anterior (cuernos anteriores) y media (cuerpo),
como en la posterior (cuernos o astas posteriores). Se realiza con la rodilla en flexión de
90 grados. La presencia de dolor en la interlínea es sugerente, pero no específica, de
lesión meniscal. Es preciso palpar sistemáticamente los puntos ligamentosos (véase el
cap. 108 de esta sección). El dolor en la cruz
menisco-ligamentosa puede ser debido a la
lesión del cuerpo del menisco interno o al
ligamento lateral interno (LLI).
Se basan en comprimir y tensar selectivamente cada uno de los meniscos para
comprobar la transmisión de las fuerzas a su
través. Existen maniobras en bipedestación,
decúbito supino y prono. Es útil la división
en signos funcionales y mecánicos. Los signos
funcionales informan de la inflamación del
paramenisco, por lo que su positividad no es
indicativa de rotura meniscal. Los signos
mecánicos sí indican rotura meniscal y, para
considerarlos positivos, han de producir dolor
y crujido (crujido doloroso).
Existen muchas maniobras meniscales; las
más importantes y discriminatorias en una
primera evaluación son:
• Quick test (fig. 3): suele ser la primera
maniobra que realizamos. Estando en bipedestación, se le indica al paciente que se
ponga en cuclillas. La gran mayoría de los
pacientes con rotura meniscal no pueden
flexionar completamente la rodilla. Cuando
duele en la máxima flexión, indica lesión
del cuerno posterior.
Movilidad
La limitación de la movilidad dependerá del
grado de dolor y de la cuantía del derrame
articular. El derrame no suele ser importante en las roturas meniscales, excepto en
las desinserciones periféricas, en las que
habrá hemartros, que se formarán con mayor
precocidad y serán de mayor intensidad.
El arco de movimiento no suele estar muy
limitado tras unos días de producida la lesión,
limitándose los últimos grados de flexión.
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Figura 3. “Quick test” o test de cuclillas. Existe
limitación a la flexión de la rodilla izquierda. Sugiere
lesión del cuerno o asta posterior meniscal.
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Figura 5. Maniobra de Steiman modificada. Los
dedos deben situarse palpando la interlínea. Hay que
realizar rotaciones de la pierna en diferentes grados
de flexión.
Figura 4. Maniobra de Steiman. Con la rodilla
colgando, se imprimen giros forzados en diferentes
grados de flexión.
• Maniobra de Steiman I (fig. 4): hay distintas
variaciones con este nombre. La más extendida se realiza con el paciente en decúbito
supino con la rodilla y la pierna colgando
fuera de la camilla. El explorador se sitúa
en el mismo lado de la rodilla examinada,
coge el pie del paciente con ambas manos
(una sujeta el talón y la otra, el antepié) y
le imprime giros forzados en rotación interna
y externa. Si se produce dolor, la posición
del talón indicará el menisco que, probablemente, esté lesionado. Así, si el talón
está hacia dentro (el pie se halla en rotación externa), el menisco lesionado será,
probablemente, el interno. Se debe
completar esta prueba repitiéndola en diferentes grados de flexo-extensión.
Muchos ortopedas realizan una modificación
de esta prueba que consiste en que la mano
homolateral (derecha para la rodilla derecha)
sujeta la planta del pie a la altura del talón,
y la otra mano se coloca sobre la rodilla con
los dedos trifalángicos sobre la interlínea articular interna y el pulgar sobre la externa (fig.
5), imprimiendo giros a la rodilla en diferentes grados de flexo-extensión.
• Maniobra de Bragard: consiste en relacionar la existencia del dolor con las rotaciones de la rodilla modificando el grado de
flexo-extensión. Tras localizar el dolor a
punta de dedo mediante el test de Steiman
modificado, se extiende la rodilla hasta que
desaparezca el dolor y, en ese ángulo de
flexión, se rota la rodilla hacia el lado
contrario del menisco lesionado (fig. 6). Se
Figura 6. Maniobra de Bragard. Dolor en la cara
externa en un arco de flexión de 90-120 grados.
Extendemos pasivamente la rodilla hasta que
desaparece el dolor, tras lo que imprimimos una
rotación interna. Si se reproduce el dolor, sugiere
lesión del ME.
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a
b
Figura 7. Test de Mc Murray para MI. a) Desde la máxima flexión se realiza rotación externa más varo forzado.
b) Se extiende la rodilla manteniendo el varo y la rotación.
realiza también incrementando la flexión de
la rodilla hasta que desaparece el dolor,
rotando la rodilla hacia el menisco lesionado.
Este test busca reproducir la compresión
sobre la parte lesionada del menisco, pero
con un grado de flexo-extensión diferente.
• Test de Mc Murray: hoy se realiza una
variación de su descripción original (véase
la fig. 9 del cap. 91 de la secc. 10). Se
parte como en el test de Steiman modificado (mano sobre la rodilla y dedos
palpando las interlíneas. Para explorar el
menisco interno se flexiona la rodilla al
máximo (frecuentemente esto ya provoca
dolor), se gira el pie hacia afuera (el talón
apunta a la línea media), se fuerza el varo
y se extiende progresivamente la rodilla
(fig. 7). La maniobra se repite varias veces.
Para explorar el menisco externo se
flexiona igualmente la rodilla, se coloca
el talón en rotación externa y se valguiza
mientras se extiende. Se considera positivo este test cuando ocasiona dolor y va
acompañado de chasquido palpable (a
veces audible) por el dedo colocado sobre
la interlínea.
Cuando el dolor aparece a unos 90º de
flexión, sospecharemos rotura del cuerpo
del menisco; cuando el dolor se produce
a mayor flexión, sospecharemos rotura del
cuerno posterior.
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• Test de Apley: el paciente se coloca en
decúbito prono con la rodilla flexionada a
90°. El explorador sujeta el pie con ambas
manos, presiona la tibia contra el fémur e
imprime rotaciones (interna y externa), lo
que se repite en diferentes grados de flexión.
La presencia de dolor cuando el pie está en
rotación externa (talón hacia adentro) es
sugerente de lesión del cuerpo del menisco
interno (fig. 8), y viceversa. Esta maniobra
ha de repetirse cambiando el grado de
flexión, hasta realizarla con la máxima
flexión. Cuando se produce dolor en la zona
Figura 8. Test de Apley del MI. Se comprime la tibia
contra el fémur y se rota externamente la tibia
(véanse también la fig. 8a y b del cap. 91 de la secc.
10).
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posterior de la rodilla (hueco poplíteo),
sugiere la existencia de una rotura del asta
posterior (interno o externo según la rotación de la tibia o el pie).
Con frecuencia, con esta maniobra no pueden
explorarse los cuernos posteriores, al producirse dolor en la cara anterior del muslo, por
la cortedad del recto anterior. Es importante
no confundir, en esta maniobra, el dolor por
el estiramiento del recto anterior con una
lesión del menisco (falso positivo).
Está descrita una modificación de esta
maniobra, repitiéndola en tracción (Apley
II), con lo que se reduce la presión sobre
los meniscos y, si el dolor disminuye, ello
indica lesión meniscal pero, si aumenta o
se mantiene, orienta hacia una lesión ligamentosa.
Radiología
Rx
Pueden realizarse radiografías en proyecciones antero-posterior y lateral. Aunque las
roturas meniscales no tienen traducción
radiológica, el estudio radiográfico permitirá descartar fracturas osteocondrales o
fragmentos óseos ocasionados por la tracción de los ligamentos, cápsula articular o
por las inserciones tendinosas.
Resonancia magnética (RM)
Es la prueba que mayor fiabilidad diagnóstica presenta en la actualidad (fig. 9a y b),
aunque su sensibilidad ronda el 95% en las
mejores series (lo que indica que algunas
roturas no son detectadas con este procedimiento). No es necesaria para el diagnóstico de la gran mayoría de las lesiones
meniscales (retrasaría mucho el tratamiento
en atención primaria), pero sí es de utilidad
en los casos dudosos.
En la edad media de la vida es frecuente
encontrar imágenes de degeneración
meniscal (fig. 9c). La anamnesis y la semiología indicarán si esta lesión es responsable
del cuadro sintomático del paciente.
a
b
c
Figura 9. a) RM con rotura del cuerno anterior del menisco externo y quiste meniscal anterior.
b) Rotura radial (vertical) del cuerpo y horizontal del cuerno posterior. c) Imagen de degeneración del cuerno
posterior del MI en un paciente de 54 años con clínica de meniscopatía. La artroscopia confirmó su rotura.
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Tratamiento
Material
El médico de familia puede tratar todas
aquellas lesiones meniscales excepto las que
se produzcan en personas que precisen una
actuación terapéutica rápida y definitiva por
su actividad física o profesional.
Vendaje compresivo
• Ante un “bloqueo meniscal” debe reducirse. Se inyectan intraarticularmente 510 cc de un anestésico local y, después de
unos minutos, se realizan giros de la rodilla
combinados con flexo-extensiones, tras lo
que suele reducirse el “asa de cubo” y
desaparece el dolor.
• Una a dos vendas elásticas adhesivas de
10 cm.
• Ante la sospecha de una lesión meniscal
aguda sin bloqueo articular, se suele optar
por un tratamiento sintomático a base de
reposo relativo, con elevación del miembro,
AINE e inmovilización con un vendaje
compresivo que va desde el tercio medio
del muslo al tercio medio de la pierna
(véase el cap. 125 de esta sección). El
tiempo de inmovilización abarca entre las
tres a cuatro semanas. Durante este tiempo
se recomendará al paciente que efectúe
ejercicios isométricos de la musculatura
del muslo para reducir la atrofia. La reincorporación a sus ocupaciones ha de ser
progresiva.
• Otra posibilidad terapéutica para las
lesiones meniscales es la utilización de
rodilleras con flejes metálicos laterales,
articuladas y con la posibilidad de bloquear
en un determinado rango articular. Al principio se fija en una flexión de unos 20º
(flexo) durante los primeros siete a diez
días, después se limitará el rango articular
dependiendo de la porción meniscal lesionada. En caso de lesión del cuerno posterior (la más frecuente), se impedirán las
flexiones superiores a 90°.
• La presencia, o sólo sospecha, de laxitud
articular asociada, debe ser remitida para
evaluación y control por el traumatólogo.
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• Cuatro a seis vendas de algodón de 15 cm.
• Dos a tres vendas de hilo de 10 a 15 cm.
Seguimiento clínico
posterior e instrucciones
Los “bloqueos meniscales” en personas con
una baja exigencia física, tras reducirlos,
pueden ser tratados con medidas sintomáticas, al igual que el resto de las lesiones
meniscales. Se deben revisar a los siete a
diez días, retirando el vendaje compresivo y
evaluando nuevamente la rodilla (con
frecuencia, la exploración es distinta a la
inicial). Si se confirma la lesión y persiste la
tumefacción articular (suele haber disminuido), se coloca un nuevo vendaje compresivo con el fin de limitar la movilidad de la
rodilla, debiendo acudir a revisión 10-15 días
después de ello.
La existencia de una rotura meniscal no es
sinónimo de cirugía. Muchas son asintomáticas, por lo que, si no molestan, es mejor
mantener el menisco en su rodilla el máximo
tiempo posible. Por el contrario, cuando la
lesión meniscal ocasiona una limitación
funcional, ha de derivarse para realizar tratamiento quirúrgico.
La rotura meniscal de las zonas avasculares
sólo tiene solución quirúrgica. En la actualidad se realizan meniscectomías parciales
artroscópicas (fig. 10). En aquellos casos en
los que se produce en la zona vascular o en
sus inmediaciones (mucho menos frecuente)
se intenta la sutura meniscal.
Siempre que a un paciente se le inmovilice
prolongadamente, se ha de realizar rehabi-
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inmediata, pero nunca producen bloqueo,
a no ser que progresen hasta la porción
anterior y se luxen (“asa de cubo”).
• Las lesiones degenerativas se dan en
personas de mediana edad o más mayores.
No recuerdan ningún mecanismo lesional.
No presentan bloqueo, sólo dolor en la
zona postero-interna de la rodilla, sobre
todo por la noche. Se quejan de sensación
de inseguridad.
Figura 10. Artroscopia por rotura en asa de cubo.
Extracción de la porción libre del menisco o “parto
meniscal”.
litación porque existirá atrofia del cuadríceps y limitación de la movilidad articular
(véase cap. 21 de rehabilitación del M. Inf.).
Comentarios
• La intensidad del dolor no guarda relación
con la gravedad de la lesión.
• Las roturas meniscales pueden tener
distintos trazos de rotura, lo que condiciona algunas diferencias clínicas dependiendo del mecanismo de producción de
las mismas. Las zonas más frecuentemente
afectadas son las astas posteriores.
• Las lesiones meniscales crónicas pueden
ir acompañadas de una tumoración dura,
adherida a planos profundos, pero no a la
piel, que puede cambiar de tamaño y que
se localiza muy próxima a la interlínea
articular (fig. 11). Es el quiste meniscal.
Cuando son sintomáticos, precisarán tratamiento artroscópico de la lesión meniscal
y exéresis del quiste.
• La tumoración posterior de la rodilla suele
corresponderse con un quiste de Baker
que es un ganglión que nace en la zona
postero-interna (fig. 12a). Estos quistes
suelen palparse en el hueco poplíteo y se
confirman con una ecografía. Cuando van
• Las lesiones meniscales externas son
menos frecuentes que las internas (1/3),
producen menos sintomatología (son más
“silenciosas”) y no suelen producir hidrartros, ya que sus inserciones son más laxas.
• Una anamnesis y una exploración física
bien conducidas habitualmente son suficientes para obtener el diagnóstico.
• En la fase aguda, con cierta frecuencia,
no se pueden realizar las pruebas específicas para las maniobras meniscales debido
al dolor, al derrame, a las contracturas o
al miedo.
• Los desgarros de la mitad posterior
ocasionan dolor y una impotencia funcional
Figura 11. Quiste meniscal. Obsérvese la tumoración
ligeramente distal a la interlínea externa (marcada
con una línea) en un paciente de 51 años.
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a
b
Figura 12. a) Mujer de 55 años con quiste de Baker. Corte axial de RM. b) Mismo quiste de Baker en una
proyección sagital.
acompañadas de clínica meniscal ha de
realizarse una RM (fig. 12b).
• Es preciso diferenciar los resaltes normales
(chasquidos) que se producen al explorar
la rodilla y que suelen deberse a unas
inserciones meniscales laxas, por lo que
no tienen significación patológica, de los
chasquidos dolorosos por rotura meniscal.
• No hay que confundir el “bloqueo meniscal”
con otros bloqueos articulares. El más
frecuente es el producido por la existencia
de cuerpos libres intraarticulares (“ratones
intraarticulares”) diferenciándose porque,
cuando existe un “ratón”, el bloqueo se
produce en distintos grados de flexión de
la rodilla y afecta tanto a la extensión
como a la flexión.
• Con cierta frecuencia pueden observarse
maniobras positivas paradójicas, en las
que dará positivo el menisco contrario al
lesionado.
• Siempre debe explorarse la articulación
fémoro-patelar, ya que su patología puede
simular, con mucha frecuencia, afectación
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meniscal.
• La exploración debe incluir la estabilidad
ligamentosa porque las lesiones meniscales acompañan muy a menudo a las
ligamentosas.
• Todo paciente que presente derrames articulares repetidos, dolor en la interlínea
articular, historia de bloqueos y chasquidos,
sensación de fallo en esa rodilla y atrofia
del cuadríceps, es altamente sugestivo de
sufrir una meniscopatía crónica.
• La confirmación diagnóstica puede
hacerse mediante la ecografía, debido a
su bajo coste y mayor disponibilidad,
pero su sensibilidad es inferior a la de
la RM y el porcentaje de aciertos está
relacionado con la experiencia del radiólogo.
Criterios de remisión
• Todo deportista con sospecha de lesión
meniscal.
• Toda persona joven con rotura en “asa de
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cubo” y que realice actividades con notable
demanda física.
• Cuando las pruebas meniscales sigan sugiriendo lesión meniscal tras el tratamiento
sintomático durante tres o cuatro semanas.
• Cuando exista sospecha de patología
meniscal de larga evolución.
• Siempre que, junto a la lesión meniscal,
existan otras lesiones acompañantes, como
roturas ligamentosas o fracturas osteocondrales.
• Cuando exista una tumoración en la proximidad de la interlínea articular y tenga
clínica meniscal (fig. 11).
Comentario final
Las lesiones meniscales de rodilla constituyen una patología frecuente en la práctica diaria. Aunque suelen producirse tras
traumatismos de cierta intensidad, pueden
aparecer con movimientos cotidianos, especialmente en personas de mediana edad. Los
síntomas que provocan y las maniobras
exploratorias son altamente específicas y
permiten hacer una aproximación diagnóstica de certeza en la mayoría de los casos.
Recordemos que la ausencia de positividad
para las maniobras meniscales no excluye
la existencia de lesión meniscal, sobre todo
en los 10-15 primeros días.
La labor del médico de familia consistirá fundamentalmente en realizar el diagnóstico, reducir
aquellos casos que provocan bloqueo articular
y remitir al ortopeda a los lesionados que se
puedan beneficiar del tratamiento quirúrgico
o en los que persista la sintomatología tras el
adecuado tratamiento sintomático.
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INSTRUCCIONES AL PACIENTE
Lesiones meniscales de la rodilla
• Mantenga el pie elevado durante los primeros días (mayor número de días a
mayor inflamación).
• Es frecuente que aparezca edema (hinchazón) en el tobillo y pie al llevar un
vendaje compresivo, que se debe a la presión del vendaje. Ha de ponerse el pie
más arriba que la rodilla y ésta que la cadera.
• Si existe dolor al apoyar el pie, debe deambular con dos bastones.
• Cuando el médico permita un mayor apoyo sobre el pie lesionado y recomiende
el uso de un solo bastón, éste debe llevarse en la mano contraria de forma que,
cuando apoyemos el pie lesionado, se apoye también el bastón.
• Realice ejercicios de flexo-extensión de tobillo y rodilla (en el rango que permita
la inmovilización), así como contracciones isométricas del muslo y de la pierna
mantenidas durante unos cinco segundos. Realícelos durante 15-20 minutos al
menos en tres series al día.
• Entrene la propiocepción previamente a la vuelta a la actividad deportiva (sobre
todo en personas jóvenes y en los deportistas).
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