Autorización Para Divulgar Información Protegida Sobre Salud MR-4sp 2/10 (Rev.) Patient Name Bar Code Label Page 1 of 1 Nombre del paciente:_____________________________________ N° de Seguridad Social:_____________________ Dirección:______________________________________________ Fecha de nacimiento:________________________ N° de Teléfono:__________________________________________ Expediente Médico N°:_______________________ Información Médica De: Entregar a: (Nombre, Dirección, Teléfono) Yo autorizo al proveedor de cuidados de salud arriba mencionado a divulgar la información médica especificada debajo a la organización, agencia o nombre individual que figura en esta solicitud: INFORMACIÓN SOLICITADA: Lugar/Fechas de Servicio__________________________________________________________________________ Tipo y cantidad de información a divulgar______________________________________________________________ Propósito de la divulgación/por qué de la información requerida ____________________________________________ Entiendo que la información a divulgar puede incluir cualquier o toda la información que involucrare enfermedades contagiosas o venéreas, enfermedades psicológicas o psiquiátricas, abuso de drogas o alcohol y/o alcoholismo. La misma también puede incluir, pero no está limitada a, enfermedades tales como hepatitis, sífilis, gonorrea y virus de inmunodeficiencia humana (VIH), también conocido como síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). (Protegido por ley Estatal) AUTORIZACIÓN: Yo certifico que esta solicitud se hace voluntariamente y que la información arriba suministrada es precisa según mi leal saber y entender. Entiendo que yo puedo revocar esta autorización por escrito en cualquier momento enviando una carta al Funcionario de Privacidad del establecimiento o a su designado(a). Entiendo que mi revocatoria no entrará en vigencia hasta el punto en que ya se hayan realizado acciones relacionadas con ella. Esta autorización expira:______________________ Si he autorizado la divulgación de mi información sobre salud a alguien que no tenga la obligación legal de mantener la privacidad con respecto a ella, la misma podría volver a divulgarse, en cuyo caso podría ya no estar protegida. Una copia o un fax de esta autorización serán tan válidos como el original. Entiendo que autorizar la divulgación de información sobre salud es un acto voluntario. Entiendo que puedo rehusarme a firmar esta autorización y que mi negativa a firmarla no afectará mi capacidad de obtener tratamiento, procurar pagos o mi elegibilidad para obtener beneficios. Entiendo que puedo inspeccionar u obtener una copia de la información que se va a divulgar. Entiendo que se me cobrará un honorario por las copias de mi expediente médico. Entiendo que el establecimiento me suministrará una copia del formulario de autorización firmado. En caso de que yo tenga preguntas sobre la divulgación de mi información sobre salud, puedo comunicarme con el funcionario de privacidad del establecimiento o su designado(a). FIRMA: ___________________________________________________ FECHA:_______________________ Paciente (Padre o Tutor si el/la paciente es menor de edad) Se requiere la firma del menor para la divulgación de cualquier expediente para tratamiento, los cuales el/la menor puede autorizar bajo la Ley de Colorado. PARENTESCO (si es distinto del/de la paciente):________________________________________________________ IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE O REPRESENTANTE DESIGNADO: N° de Licencia de Conducir _______________________________ N° de Pasaporte _____________________ N° de ID Estatal ________________________________________ Otros N° de ID _____________________ La ID Estatal es de________________________________________ Expiración de ID__________________________ FIRMA DEL SECRETARIO:_____________________________________________FECHA:_____________________