Autorización Para Divulgar Información de Salud *** Favor de leer y responder en su totalidad*** Nombre del paciente _________________________Apellido de soltera(o)__________________________ Fecha de nacimiento___________ Últimos 4 dígitos de su Número de Seguro Social _____________________ Dirección: ___________________________________Número telefónico_________________________ Yo autorizo el uso/divulgación de mi información médica como se describe a continuación: _______________________________________ ________________________________________ Obtener de (nombre de la organización) Divulgar a (nombre de la organización) ______________________________________ ________________________________________ (Dirección) (Dirección) Fecha(s) del servicio(s): _____________________________________________________________ Historia clínica completa Resumen de la historia clínica (Historia y Examen Físico, Resumen de Alta, Informe de Consultas, Informe de operaciones y procedimientos, ECG, Laboratorio, Radiografías y informes de tomas de imágenes) Resultados de exámenes particulares arriba mencionados (especifique) _________________ ____________________________________________________________________________________________ Registro de vacunas Otros- (especifique): ________________________________________________ Informes de Salud Conductual: Historia social Forma de datos del cliente Evaluación de ingreso Plan de tratamientos Instrucciones de seguimiento Evaluación psicológica Referidos/resumen de tratamientos Notificación de ingreso Otros – (especifique): ________________________________________________ Con el propósito de: Continuar el cuidado médico Personal Elegibilidad para Seguros/Beneficios Cambio de médicos Investigaciones/Acciones legales Otros (especifique):________________________________________________________ Yo entiendo que la información de mi historial clínico puede incluir información referente a enfermedades de transmisión sexual, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA/AIDS en inglés), o el virus de inmunodeficiencia humana (VIH/ HIV en inglés). También puede incluir información referente a los servicios de salud mental o conductual, y tratamientos de abuso de drogas o alcohol. Las leyes estatales y federales protegen la siguiente información. Si esta información es aplicable a su persona, por favor indique si usted quiere que ésta información sea divulgada/obtenida (incluya fechas): Registros de abuso de alcohol, drogas o de substancias tóxicas Pruebas y resultados de pruebas de VIH Registros de su salud mental o psicoterapia SI SI SI NO NO NO Fecha: ____________ Fecha: ____________ Fecha: ____________ Yo entiendo que si el uso/divulgación de esta historia clínica es para uso personal, recibiré sin ningún cargo extra fotocopias de diez páginas de mi historia clínica. Si mi petición excede de diez páginas, se me hará un cargo por el costo de las fotocopias de las páginas adicionales que solicite esto de acuerdo con las regulaciones del Departamento de Salud de Pennsylvania Yo entiendo que me puedo negar a firmar esta autorización y que mi negación no afectará mi posibilidad de obtener tratamiento o pagos ni mi elegibilidad de beneficios. Yo puedo revisar o copiar cualquier información usada o divulgada bajo esta autorización Yo entiendo que la información divulgada en conformidad con ésta autorización puede ser revelada a su vez por el receptor, y deja de estar protegida bajo los términos de ésta autorización LANCASTER GENERAL HEALTH Autorización Para Divulgar Información de Salud Página 2 de 2 Yo entiendo que puedo anular esta autorización por escrito en cualquier momento. Entiendo que para revocar esta autorización, necesito presentar una anulación por escrito ante la Directiva del Departamento de Información Clínica. Entiendo que esta anulación no es aplicable a información que haya sido divulgada a consecuencia de esta autorización. Esta autorización expira en 90 días, a menos que se especifique lo contrario, hasta un máximo de un año a partir de la fecha en que se firma. ___________________________________ ______________________________________ Firma del paciente o representante ______________________________ Fecha ______________________________________ Firma de paciente (letra imprenta) ______________________________ Fecha ______________________________________ Firma del testigo _______________________________ Fecha SI EL PACIENTE ES INCAPAZ DE DAR SU CONSENTIMIENTO O SI ES MENOR DE EDAD, COMPLETE LO SIGUIENTE: En caso de que este consentimiento sea firmado por otra persona que no sea el paciente, indicar parentesco y autorización correspondiente: El paciente es: Menor Incompetente Incapacitado Difunto Autoridad legal: Padre con Custodia Representante Legal Albacea Testamentario Representante legal de salud Representante legal autorizado AUTORIZACIÓN VERBAL SI EL PACIENTE ESTA INHABILITADO FÍSICAMENTE PARA FIRMAR Y TIENE HISTORIAS CLÍNICAS O REGISTROS QUE HAN DE SER DIVULGADOS CONFORME A EL ACTA DE REGULACIONES DE PROCEDIMIENTOS DE SALUD MENTAL DE PENSILVANIA, COMPLETE LO SIGUIENTE: Por el presente documento, nosotros, los abajo firmantes, verificamos que se ha leído la presente autorización al cliente y que él/ella ha indicado que entiende la naturaleza de la presente autorización y voluntariamente da su consentimiento verbal para la divulgación de la información arriba mencionada. ____________________________________ Firma de la persona responsable ____________________________________ Fecha ____________________________________ Firma de la persona responsable ___________________________________ Fecha POR FAVOR ENVÍE ESTE FORMULARIO POR CORREO O POR FAX A: Lancaster General Hospital Medical Record Services- Release of Information Fax: (717)-544-5914 P.O Box 3555 555 N. Duke St. Lancaster, PA 17604-3555 Peticiones sobre Información de salud y facturas son procesados por: Si tiene preguntas, favor de llamar al: Servicios de Historias Clínicas- Divulgación de información: (717) 544-5913 (Medical Record Services-Release of Information)