Declaración responsable no padecer enfermedad

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ANEXO III
DECLARACIÓN RESPONSABLE
Nombre: ………………………………………………………………………………………………………….
Dirección: ………………………………………………………………………………………………………..
País: …………………………………………………………………… DNI: ………………………………….
DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD NO PADECER ENFERMEDAD NI IMPEDIMENTO FÍSICO
QUE ME IMPOSIBILITE PARA EL CUMPLIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES ESTABLECIDAS EN
LAS BASES DE LA CONVOCATORIA DE UNA BECA DESTINADA A REALIZAR PRÁCTICAS EN LA
DELEGACIÓN DEL GOBIERNO DE CANARIAS EN BRUSELAS, EN EL EJERCICIO 2013.
En ………………………………………………………………. a …….. de …………………………. de 2013
Firma
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