ANEXO III DECLARACIÓN RESPONSABLE Nombre: …………………………………………………………………………………………………………. Dirección: ……………………………………………………………………………………………………….. País: …………………………………………………………………… DNI: …………………………………. DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD NO PADECER ENFERMEDAD NI IMPEDIMENTO FÍSICO QUE ME IMPOSIBILITE PARA EL CUMPLIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES ESTABLECIDAS EN LAS BASES DE LA CONVOCATORIA DE UNA BECA DESTINADA A REALIZAR PRÁCTICAS EN LA DELEGACIÓN DEL GOBIERNO DE CANARIAS EN BRUSELAS, EN EL EJERCICIO 2013. En ………………………………………………………………. a …….. de …………………………. de 2013 Firma