ANEXO 2 IMPRESO DE SOLICITUD “BECAS PRÁCTICAS INTERNACIONALES. FORMACIÓN EN PAÍSES EXTRACOMUNITARIOS 2016” 1. Datos personales y de contacto la persona solicitante Nombre Primer apellido Segundo apellido DNI/NIF/Pasaporte Nacionalidad Fecha y lugar de nacimiento Provincia Localidad Código postal Teléfono (1) Teléfono (2) Correo electrónico Domicilio (calle, número, piso) 2. Datos académicos y profesionales de la persona solicitante Datos referentes a la titulación exigida por la entidad de acogida donde se desean realizar las prácticas Título Especialidad (si fuera el caso) Universidad Centro o departamento Ciudad País Nota media del expediente académico hasta la fecha Fecha de fin de estudios (incluido proyecto si procede): (escala 1-10): Datos referentes otros estudios de grado superior o postgrado finalizados Titulación Especialidad (si fuera el caso) Universidad Centro o departamento Fecha fin de estudios: Nota media del expediente académico (escala 1-10): Datos de la actividad de formación que se desea realizar Entidad de acogida: Rama/Sector: Ciudad País Fecha de inicio y finalización Importe de la bolsa de ayuda por parte de la entidad de acogida (si procede): FONDO SOCIAL EUROPEO El Fondo Social Europeo invierte en tu futuro 3. Check list de la documentación a entregar □ Impreso de solicitud original debidamente cumplimentado. □ Fotocopia del DNI o pasaporte. □ Certificado de empadronamiento o de ostentar la condición civil foral. □ Copia simple del expediente académico universitario oficial, incluida la nota media (escala del 1 al 10). □ Copia simple del título universitario. □ Documento acreditativo de la aceptación por parte de la empresa para la realización de la actividad de formación, indicando una descripción detallada de la misma. □ Documento acreditativo de su preinscripción en el plan formativo para prácticas en el extranjero que imparte tanto la Universidad Pública de Navarra como la Universidad de Navarra □ Otra (indicar): □ Soporte electrónico con toda la documentación anterior. 4. Declaración, lugar, fecha y firma □ Declaro no haber sido contratado/a, en virtud de la misma titulación por la que opto a la beca, con posterioridad a la finalización de los estudios. □ Declaro no haber realizado estudios ni recibido formación, reglada o no reglada, ni haber trabajado, en las cuatro semanas anteriores a la fecha de presentación de la solicitud. □ Declaro no haber incurrido en ninguna de las prohibiciones contempladas en el artículo 13 de la Ley Foral 11/2005, de 9 de noviembre, de Subvenciones, con las salvedades previstas en la presente convocatoria. □ La presentación de la solicitud conllevará la autorización al Departamento de Desarrollo Económico para recabar la información a suministrar por cuantos organismos resulte necesario y por el propio solicitante de la beca, que será requerida y emitida de forma electrónica. Por este medio certifico que la información aportada en este formulario es fidedigna, y que soy el autor de las declaraciones provistas en dicha aplicación. Autorizo al Departamento de Desarrollo Económico a verificar mis credenciales. En relación con el artículo 6 de las bases de la convocatoria, declaro: □ No haber recibido ninguna otra subvención para la realización de las presentes prácticas. □ Haber recibido las siguientes ayudas para la realización de las presentes prácticas: En ....................................a .........de .......................de ........... Fdo. el/ la solicitante: ............................................. Protección de datos: En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, el Departamento de Desarrollo Económico le informa de que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento/impreso/formulario y demás que se adjunta van a ser incorporados, para su tratamiento, a un fichero automatizado. Así mismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad gestionar el proceso de solicitud a través del Servicio de Proyección Internacional y la concesión y pago de la beca otorgada por el Departamento de Desarrollo Económico. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito al Servicio de Proyección Internacional.