PLANILLA DE INSCRIPCIÓN PLAN VACACIONAL Y CAMPAMENTO DATOS DEL NIÑO: Apellido(S) y Nombre (s): Sexo (indique con una X): Fecha de nacimiento (dd/mm/aa): M: F: Edad: DIRECCION DE HABITACIÓN: Estado: Ciudad: Urb. Av. Calle: Nombre del inmueble: Piso: Nro: DATOS DEL REPRESENTANTE: Apellido(S) y Nombre (s): Parentesco: Madre Padre: Otro: Ocupación: DIRECCION DE HABITACIÓN: Estado Ciudad: Urb. Av. Calle: Nombre del inmueble: Piso: Nro: Teléno Hab.: Celular: Teléfono de Oficina: Otro Teléfono: Correo electrónico: DATOS DEL FAMILIAR Y/O PERSONA CONTACTO Apellido(S) y Nombre (s): Parentesco: Madre Padre: Otro: Ocupación: DIRECCION DE HABITACIÓN: Estado Urb. Av. Calle: Nombre del inmueble: Ciudad: Piso: Nro: J-31412425-0 Foto Teléno Hab.: Teléfono de Oficina: Correo electrónico: J-31412425-0 PLANILLA DE INSCRIPCIÓN PLAN VACACIONAL Celular: Otro Teléfono: INFORMACIÓN DEL NIÑO: Indicar si el niño padece algúna enfermadad: Indique si el niño es alergico algún alimento o medicamento: Alguna información o dato especial que considere debe ser de nuestro interes en relación al niño o representado. INFORMACIÓN DE INTERÉS A RECREATIONS DOLPHIN. Indiquenos que espera del Plan Vacacional para con su hijo o representado. Firma y cédula de identidad del Padre y/o Representante. Coordinación de Planes y Campamentos Vacacionales J-31412425-0