ii.- producto

FORMULARIO DE SOLICITUD DE AUTORIZACION PARA EL AGOTAMIENTO DE STOCK
DE ETIQUETAS Y ENVASES
I.
EMPRESA SOLICITANTE
1. Nombre o Razón Social:
2. RUC:
3. Dirección
4. Distrito
5. Provincia
6. Departamento
7. Teléfono:
8. Fax:
9. Correo Electrónico
10. Representante Legal
11. DNI/C.Ext
12. N° de Registro Vigente
13. N° de Expediente (una solicitud por cada
expediente)
12. Autorizo se me notifique observaciones vía:
Fax:
Correo electrónico:
Mesa de Partes:
II.-
Página Web:
PRODUCTO
PRODUCTO
CODIGO DE
REGISTRO
VENCIDO
CODIGO DE
REGISTRO NUEVO
MAXIMO 06 MESES
III. OTRAS RAZONES POR LA CUALES SOLICITA EL AGOTAMIENTO DE STOCK
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------III.DOCUMENTOS ADJUNTOS



Copia de certificado de Registro Sanitario vencido
Copia de certificado de Registro Sanitario vigente
Etiquetas de los productos
El presente documento autoriza al solicitante a comercializar los productos antes mencionados por el
tiempo estipualdo en el cuadro adjunto, a partir de la presentación de este documento.
La empresa deberá colocar un sticker con la información actualizada (obligatoria)
Declaro bajo juramento que la información señalada en esta solicitud se ajusta a la verdad, en caso de
falta me someto a las sanciones de Ley
FECHA: ……/……./…….
_____________________________________
NOMBRE, FIRMA Y SELLO DEL
REPRESENTANTELEGAL
El apoderado, deberá presentar copia literal del poder
que lo acredite como tal