PATENTE DE INVENCION MODELO DE UTILIDAD DISEÑO INDUSTRIAL FECHA DE PRESENTACION: Nº DE ACTA Nº DE PATENTE SOLICITANTE CODIGO PAIS: TITULO I. P. C. AGENTE NOMBRE CODIGO MINISTERIO DE INDUSTRIA, ENERGIA Y MINERIA ESPACIO RESERVADO PARA LA ADMINISTRACION FECHA DE SOLICITUD: Nº DE SOLICITUD: FECHA DE RESOLUCION: Nº DE RESOLUCION: FIRMA DEL FUNCIONARIO _____________________________ DATOS DEL SOLICITANTE NOMBRE: C.I.: DOMICILIO: CODIGO PAIS: TELEFONO: CELULAR: CORREO ELECTRONICO: NOMBRE DEL INVENTOR PRIORIDAD DIVISIONAL PAIS NUMERO FECHA DECLARO QUE LOS DATOS QUE ANTECEDEN CORRESPONDEN A LA REALIDAD AL DIA DE HOY FIRMA: ACLARACIÓN DE FIRMA: