Statement of Residence Form

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Jamestown*Public*Schools*
Statement*of*Residence!!
*
In#accordance#with#NYCRR#100.2(y),#if#a#parent#is#subletting#an#apartment#or#home,#or#if#more#than#one#family#shares#a#living#space#
and#there#is#only#one#leaseholder#or#homeowner,#the#parent#may#present#a#statement#of#residence#signed#both#by#the#parent#as#well#
as#the#property#owner#or#leaseholder#affirming#that#the#family#is#residing#in#this#home.#
The#information#provided#on#this#form#may#apply#to#multiple#students.##This#form#will#be#duplicated#for#each#student’s#file#as#needed.#
Student*Information:*
Legal!Name! !
Last#
Legal!Name! !
Last#
Legal!Name! !
Last#
Legal!Name! !
Last#
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First##
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Middle# #
!!!!!!!!Date!of!Birth!!
!!!!!!!!!!Grade!
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First##
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Middle# #
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Middle# #
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First##
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Middle# #
##################MM/DD/YYYY#
Home!Phone!
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##################MM/DD/YYYY#
!!!!!!!!Date!of!Birth!!
!!!!!!!!!!Grade!
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##################MM/DD/YYYY#
!!!!!!!!Date!of!Birth!!
!!!!!!!!!!Grade!
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##################MM/DD/YYYY#
!!!!!!!!Date!of!Birth!!
!!!!!!!!!!Grade!
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Primary*Parent(s)*or*Guardian(s)*With*Whom*Student*Resides:*
Legal!Name! !
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Residence!
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Last#
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First#
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Middle# #
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Cell!Phone!
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Home!Phone!
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Cell!Phone!
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Street,#Apt.#No#
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City/Town#
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State/Zip#Code#
Primary*Property*Owner*or*Tenant:!
Legal!Name! !
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Residence!
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City/Town#
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State/Zip#Code#
Street,#Apt.#No#
!!!!!!!!
Please!attach!one!of!the!following!as!proof!of!ownership!or!occupancy!of!the!property!in!which!the!parent!resides:!
!home!mortgage!document!or!other!proof!of!residential!ownership!
!signed!residential!lease!or!rental!agreement!
!
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Signed*Statement*by*the*Parent:*
I!hereby!attest!that!I!am!the!parent!or!custodial!guardian!of!the!child/children!named!above,!and!that!all!persons!listed!above!reside!at!
the!address!provided!on!this!form.!
!
I!understand!that!the!Jamestown!City!School!District!has!the!right!to!verify!my!residence!including!a!visit!to!the!home!of!the!primary!
homeowner!or!leaseholder.!!I!also!understand!that!registration!in!school!is!based!on!eligibility!determined!by!my!residence,!and!the!
District!has!the!right!to!transfer!students!for!whom!falsified!documentation!was!provided!at!the!time!of!registration.!
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In!the!event!that!my!residency!changes,!I!agree!to!notify!my!child’s!school!and!present!new!proof!of!address.!
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Signature*
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Parent/Guardian# #
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####Date#
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Signed*Statement*by*Primary*Property*Owner/Tenant:*
I!hereby!affirm!that!the!parent!and!child/children!listed!above!reside!at!the!address!provided!on!this!form,!and!that!I!am!the!primary!
property!owner!or!tenant!of!this!address!as!verified!by!the!attached!proof!of!ownership!or!lease/rental!agreement.!
!
I!understand!that!the!Jamestown!City!School!District!has!the!right!to!verify!the!residence!of!the!parties!named!above,!including!a!visit!to!
my!property!and!interviews!with!my!neighbors.!!I!can!be!contacted!at!the!number(s)!listed!below!should!the!District!require!further!
information.!
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Signature*
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Property#Owner/Tenant#
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JPS!Student!Registration,!Updated!2015.02.27!
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####Date#
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!!May!Be!Submitted!As!Proof!of!Residence!!
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Escuelas(Publicas(de(Jamestown(((
Declaración(de(Residencia!!
(
De#acuerdo#con#NYCRR#100.2(y),#si#un#padre#está#subalquilando#un#apartamento#o#casa,#o#si#más#de#una#familia#está#compartiendo#
una#vivienda#y#sólo#hay#un#arrendatario#o#dueño#de#casa,#el#padre#puede#presentar#una#declaración#de#residencia#firmado#por#el#
padre#y#el#dueño#de#la#propiedad#o#arrendatario,#afirmando#que#la#familia#reside#en#esta#casa.#
La#información#en#este#formulario#puede#ser#utilizado#para#múltiples#estudiantes.#Se#duplicará#para#el#archivo#de#cada#estudiante#según#
sea#necesario.#
Información(de(Estudiante:(
Nombre!Legal!!
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!!!!!!!FDN!!!
!!!!!!!!!Grado!
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Nombre!Legal!!
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!!!!!!!FDN!!!
!!!!!!!!!Grado!
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##Apellido##
##Apellido##
##################Primer#Nombre##
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Segundo# #
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##################Primer#Nombre##
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Segundo# #
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Mes/Día/Año#
Mes/Día/Año#
Nombre!Legal!!
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!!!!!!!!!Grado!
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Nombre!Legal!!
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!!!!!!!!!Grado!
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Segundo# #
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##Apellido##
##Apellido##
##################Primer#Nombre##
##################Primer#Nombre##
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Segundo# #
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Mes/Día/Año#
Mes/Día/Año#
Padre(s)(Primario(s)(o(Tutor(es)(con(quien(es)(vive(el(estudiante:!
Nombre!!!!! !
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!!!!!!!!!!!Apellido#
Dirección!!! !
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Teléfono!!
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Celular! !
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####################################Primer#########################################Segundo!!
############Calle,Numero#de#Apto.##
Ciudad# #
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Estado/Código#Postal#
Propietario(o(Arrendatario(Primario:!
Nombre!!!!! !
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!!!!!!!!!!!Apellido#
Dirección!!! !
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!!!!!!!!!!!
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Teléfono!!
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Celular! !
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Ciudad# #
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Estado/Código#Postal#
####################################Primer#########################################Segundo!!
############Calle,Numero#de#Apto.##
Por!favor!adjunte!una!de!las!siguientes!como!prueba!de!titularidad!u!ocupación!de!la!propiedad!donde!reside!el!padre:!
!documento!hipotecario!u!otra!prueba!de!la!titularidad!residencial!
!contrato!de!arrendamiento!o!contrato!de!alquiler,!firmado!
!
#
Declaración(Firmada(por(el(Padre:(
Por!la!presente!declaro!que!soy!el!padre!o!tutor!con!custodia!del!niño(s)!nombrado!anteriormente,!y!que!todas!las!personas!nombrados!
arriba!residen!en!la!dirección!proporcionada!en!este!formulario.!
!
Comprendo!que!el!Distrito!Escolar!de!la!Ciudad!de!Jamestown!tiene!el!derecho!de!verificar!mi!residencia,!incluyendo!una!visita!a!la!
residencia!del!propietario!principal!o!arrendatario.!También!comprendo!que!la!matriculación!en!la!escuela!se!basa!sobre!la!elegibilidad!
determinada!por!mi!residencia,!y!el!Distrito!tiene!el!derecho!de!transferir!a!los!estudiantes!para!quienes!se!presentó!documentación!
falsificada!en!el!momento!de!matriculación.!
!
En!el!caso!de!que!cambia!mi!residencia,!notificaré!a!la!escuela!de!mi!hijo!y!presentaré!una!nueva!prueba!de!dirección.!
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Firma(
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Padre/Tutor#
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Declaración(Firmada(por(el(Dueño(de(la(Propiedad(/Arrendatario:(
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(
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######Fecha#
Por!la!presente!afirmo!que!el!padre!y!el!niño(s)!nombrados!anteriormente!residen!en!la!dirección!proporcionada!en!este!formulario,!y!
que!soy!el!dueño!de!la!propiedad!o!el!arrendatario!principal!de!esta!dirección!como!es!verificado!por!la!prueba!adjunta!de!titularidad!o!
contrato!de!arrendamiento/alquiler.!
!
Comprendo!que!el!Distrito!Escolar!de!la!Ciudad!de!Jamestown!tiene!el!derecho!de!verificar!la!residencia!de!las!partes!nombradas!
anteriormente,!incluyendo!una!visita!a!mi!propiedad!y!entrevistas!con!mis!vecinos.!Puedo!ser!contactado!en!el!número!enumerado!a!
continuación!si!el!Distrito!necesita!más!información.!
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Firma(
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(
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#####Dueño#de#la#Propiedad/Arrendatario##
(
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JPS!Student!Registration,!Updated!2015.02.27!
(
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#######################Fecha#
!!May!Be!Submitted!As!Proof!of!Residence!!
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