Enfisema subcutáneo durante tratamiento restaurador: caso clínico

Gamboa Vidal CA, Vega Pizarro CA, Arriaga Almeida A
Enfisema subcutáneo durante tratamiento restaurador: caso clínico
Enfisema subcutáneo durante tratamiento
restaurador: caso clínico
Gamboa Vidal CA* , Vega Pizarro CA*, Arriaga Almeida A**
RESUMEN
El enfisema subcutáneo es una complicación poco frecuente en la práctica odontológica, que ha ido en
aumento debido al uso de instrumentos con aire a presión. Muchos de los casos no son reconocidos o
presentan un diagnóstico errado. La mayor parte de los pacientes con esta complicación presentan resolución
espontánea, sin embargo algunos pueden evolucionar con complicaciones que ponen en peligro la vida. Aquí
presentamos un caso de enfisema subcutáneo ocurrido durante un procedimiento restaurador de rutina. El
diagnóstico diferencial y el manejo de esta condición son discutidos.
Palabras clave: Enfisema subcutáneo, tratamiento restaurador, instrumentos con aire a presión.
SUMMARY
Subcutaneous emphysema is a relatively rare complication of dental treatment, although increasingly due to
the use of high pressure air instruments. Many cases go unrecognized or are misdiagnosed. Majority of patients
with this complication resolve spontaneously, however some can advance to potentially life-threatening
complications. A case of subcutaneous emphysema during restorative procedure is presented. The differential
diagnosis and management of this condition is discussed.
Key words: Subcutaneous emphysema, restorative treatment, high pressure air instruments.
Aceptado para publicación: Octubre 2005.
*
**
Cirujano-Dentista. Universidad de la Frontera. Temuco. Chile.
Cirujano Máxilo-Facial. Universidad de la Frontera. Temuco. Chile.
Gamboa Vidal CA, Vega Pizarro CA, Arriaga Almeida A. Enfisema subcutáneo durante tratamiento restaurador:
caso clínico. Av. Odontoestomatol 2006; 22 (5): 287-291.
INTRODUCCIÓN
El término enfisema se origina desde la antigua Grecia y significa “soplar dentro”.1 El enfisema subcutáneo es una condición creada por la introducción de
aire u otros gases al interior de los tejidos blandos
producto de acciones médico-odontológicas o de
ocurrencia espontánea, gatillado a veces por el paciente.2,3 La aparición de esta situación después de
procedimientos dentales es poco frecuente, sin embargo debido al advenimiento de instrumentos de
aire a presión como pieza de mano de alta velocidad
y jeringas de aire este fenómeno ha ido en aumento.4,5 Las complicaciones enfisematosas se producen en la mayoría de los casos después de extracción o restauración dental y una minoría de ellos
sucede después de una terapia de endodoncia o tratamiento periodontal.6
Puede ser clasificado en espontáneo, traumático o
iatrogénico.7 Enfisema espontáneo puede ser inducido por el propio paciente (sonarse vigorosamente
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la nariz o tocar algún instrumento de viento después
de una extracción)8. La variedad traumática se puede producir secundario a fracturas que afectan al
esqueleto facial.9 El enfisema iatrogénico se produce
posterior a procedimientos quirúrgicos durante los
cuales se introduce aire a los tejidos blandos.
Schovelton10, excluyendo las causas traumáticas, clasificó los enfisemas en cuatro categorías:
exhaustivo examen intra y extraoral, pudiéndose constatar hinchazón que afectaba la región mandibular
izquierda hasta el cuello (Fig. 1). A la palpación no
se observó aumento de temperatura, ni rigidez de
los tejidos, pero si la presencia de crepitación. La
paciente no presentó dolor, sino sólo una leve molestia, y no tuvo dificultades para deglutir ni alteraciones respiratorias.
1. Enfisema seguido a un aumento de la presión
intraoral por acción directa del paciente.
2. Uso de aire comprimido durante un procedimiento.
3. Extracciones dificultosas o prolongadas y
4. Enfisema sin causa aparente.
Inmediatamente la paciente fue traslada al servicio
de urgencia del Hospital Dr. Hernán Henríquez
Aravena, siendo reexaminada allí, y realizándose los
exámenes de rigor.
El objetivo de esta exposición no es agregar un caso
más de enfisema a la literatura, sino mostrar a los
dentistas que en procedimientos restaurativos simples pueden verse expuestos a esta complicación.
Se le tomaron radiografías de cabeza y cuello, las
cuales confirmaron la presencia de aire en los tejidos
subcutáneos (Fig. 3 y 4). El diagnóstico de enfisema
subcutáneo fue hecho a partir de los hallazgos y la
vía de entrada se asumió el surco gingival (Fig. 2).
EXPOSICIÓN DE UN CASO
Una mujer de 52 años fue tratada en la Clínica Odontológica Docente Asistencial de la Universidad de la
Frontera por una restauración clase V en el primer
premolar inferior izquierdo, debido a que esta presentaba abrasión acompañada de gran sensibilidad.
La historia médica de la paciente era normal, excepto por una infección urinaria la cual estaba siendo
tratada con ciprofloxacino en dosis habitual. Es importante mencionar que la pieza presentaba un saco
periodontal de 4 mm.
Se administró anestesia troncular al nervio dentario
inferior alrededor de una hora antes del incidente y
se comenzó el procedimiento colocando un hilo retractor con una solución hemostática debido a que
la restauración era subgingival. La preparación cavitaria fue realizada con una pieza de mano de alta
velocidad. Terminada la preparación se procedió a
su obturación con vidrio ionómero. Durante el pulido realizado con pieza de mano de alta velocidad y el
uso de jeringa triple, el operador observó la salida de
burbujas de aire desde el surco gingival y un extraño
aumento de volumen del vestíbulo, el cual disminuía
al presionarlo. Frente a esta situación se realizó un
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Fig. 1. Se observa aumento de volumen región facial izquierda.
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Fig. 2. Vía de entrada del aire a los tejidos.
Fig. 4. Radiografía lateral del cuello.
Se le indicó continuar el régimen de antibióticos con
ciprofloxacino que ya estaba tomando y además una
terapia analgésica en base a Naproxeno de 550 mg
un comprimido cada doce horas por tres días. Al día
siguiente, se pudo observar la persistencia de crepitación y aumento de volumen, sin evidencias clínicas de infección. Se sugirió continuar con el tratamiento antibiótico y se le citó a control en cinco
días. Al cabo de este tiempo se observó una resolución completa del aumento de volumen, no había
evidencia de crepitación en los tejidos afectados y la
paciente estaba asintomática.
DISCUSIÓN
Fig. 3. Radiografía frontal del cuello donde se observa la presencia
de aire en los tejidos subcutáneos.
El enfisema es una patología poco común en la práctica dental, por lo que su aparición secundaria a un
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procedimiento restaurador puede ser alarmante tanto para el paciente como para el profesional. Es importante realizar el diagnóstico diferencial de esta
patología con otras que producen aumento de volumen como hematoma, reacción alérgica, angioedema.7,11,12 Por lo anterior, es vital una historia detallada del hecho, así como una palpación minuciosa
de los tejidos afectados para realizar un correcto diagnóstico. La crepitación es el signo más importante
que lo diferencia de las otras patologías.3,7,11,13,14 En
la mayoría de los casos este signo es detectado inmediatamente, sin embargo existen informes de que
puede presentarse con posterioridad dificultando su
diagnóstico. El dolor, aunque no se presentó en este
caso, puede acompañar al enfisema subcutáneo producto de la tensión a que pueden ser sometidos los
tejidos afectados.11,13 Las radiografías de las zonas
comprometidas confirman el diagnóstico al revelar
la presencia de aire en los tejidos blandos.
Es por esto que aunque haya ausencia de franca
infección, se recomienda el uso de una terapia profiláctica antibiótica,3,17,18 ya que la introducción de
aire y agua no estéril12 podría ocasionar graves secuelas en la salud del paciente.
Debido a que los planos faciales son contiguos a los
del cuello y del tórax, es posible la aparición de enfisema mediastínico, que resulta de la entrada de una
gran cantidad de aire a los planos más profundos
del cuello, pasando directamente a la parte superior
y luego anterior del mediastino.15,16 La presencia de
dolor tanto en el tórax como en la espalda, sugeriría
la presencia de este tipo de enfisema4, debiéndose
tomar una radiografía de tórax para confirmar el diagnóstico. En el caso presentado, la paciente no relató
los signos mencionados y sólo se tomaron radiografías de cabeza y cuello.
Varios casos de enfisema subcutáneo han sido reportados, siendo en odontología una complicación
poco frecuente. El caso presentado demuestra que
el uso de instrumentos con aire a presión debe ser
usado con extrema precaución en cavidades subgingivales profundas, debido a que el trauma causado
en los tejidos periodontales puede permitir el ingreso de aire.
Como se menciona en este caso, la pieza tratada
presentaba un saco periodontal de 4 mm lo que
puede haber facilitado la formación del enfisema.
Por consiguiente es importante usar con precaución
instrumentos con aire a presión cercanos a los márgenes gingivales especialmente cuando hay sacos
periodontales13,17 o cuando la encía esta poco adherida, ya que una delgada puerta de entrada es suficiente para causar este fenómeno3. En nuestra paciente creemos que la entrada de aire se produjo en el
surco gingival ya que al introducir agua en él se observó emergencia de burbujas de aire en dicho surco.
Si bien es cierto, la infección usualmente no se observa en un enfisema subcutáneo, se han presentado casos donde se ha desarrollado esta situación.17
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La mayoría de los casos de enfisema subcutáneo
inician su resolución luego de 2 a 3 días, y se encuentran completamente superados después de 5 a
10 días.3,4 Por último es importante recordar al paciente que debe evitar el aumento de la presión intraoral como el sonarse la nariz vigorosamente o tocar instrumentos musicales, lo cual podría introducir
más aire.12 Finalmente es importante registrar todo
los antecedes en la ficha clínica e informar adecuadamente al paciente de la situación.
CONCLUSIÓN
El tratamiento del enfisema esta en directa relación
a su severidad, por lo que se debe realizar un correcto diagnóstico y conocer que existe un riesgo de infección.
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