“SOLICITUD DE REEMBOLSO A LOS PROPIETARIOS Y CONDUCTORES DE VEHICULOS DE ALQUILER Y DE TRANSPORTE REMUNERADO DE ESCOLARES, ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 3° TRANSITORIO DE LA LEY N°20.630 ” ANTECEDENTES PARA PAGO POR MANDATO IDENTIFICACIÓN MANDATARIO: 01 03 - RAZÓN SOCIAL O APELLIDO PATERNO 02 APELLIDO MATERNO 40 05 NOMBRES NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL DIRECCIÓN: 06 TIPO CALLE CALLE N° TELÉFONO, CELULAR O CORREO ELECTRÓNICO 09 CÓD. ÁREA NÚMERO TELÉFONO 21 RUT 19 OF./DEPTO. RUT REPRESENTANTE LEGAL VILLA O POBLACIÓN CELULAR 08 COMUNA NÚMERO CORREO ELECTRÓNICO SI EL MANDATARIO ESTA EXPRESAMENTE AUTORIZADO POR PODER NOTARIAL PARA PERCIBIR EL BENEFICIO, FAVOR COMPLETAR LOS SIGUIENTES DATOS: MEDIO DE PAGO: Indique el medio de pago a través del cual solicita se efectúe el pago. CUENTA BANCARIA Marque con una “X” el tipo de Cuenta Bancaria y registre el número completo de su cuenta, incluyendo los guiones y ceros que pueda comprender NOMBRE INSTITUCIÓN BANCARIA NÚMERO DE CUENTA CORRIENTE CHEQUE: TIPO DE CUENTA AHORRO VISTA *CUENTA RUT *Número de Rut sin digito verificador El pago mediante Cheque Nominativo sólo se efectuará a solicitud del interesado. De solicitar este medio de pago, registre una “X” en cuadro “Cheque” CHEQUE FIRMA MANDATARIO FIRMA Y TIMBRE DE RECEPCIÓN DE TESORERÍAS “La persona que suscribe esta solicitud autoriza al Servicio de Tesorerías a recabar antecedentes necesarios que sirvan de base para efectuar el pago de este Bono, y declaro bajo juramento que los datos consignados en esta solicitud son expresión fiel de la verdad, bajo las responsabilidades penales pertinentes.” USO EXCLUSIVO DE TESORERÍA TIPO DE PERSONA (Documentos requeridos para acreditar su calidad jurídica se señalan al reverso) Persona Natural Persona Jurídica FECHA DE PRESENTACIÓN DÍA MES AÑO