seguridad del paciente

* SEGURIDAD DEL PACIENTE
Dra. Francesca Zapata Rojas
fzapata@minsa.gob.pe
Dirección de Calidad en Salud
Dirección General de Salud de las Personas
*
*
Permitirá:
* Conocer los EA e incidentes
* Identificar los factores que los
desencadenan
*
* El conocimiento que el trabajador
de salud para identificar un
Evento Adverso
* Experiencia previas
* Una cultura no punitiva (castigo y
sanción) cuando se descubre un
error.
*
* Promover
y desarrollar el conocimiento y la cultura de
seguridad del paciente en los establecimientos de salud con
el fin de establecer sistemas formadores y no punitivos para
la comunicación de los incidentes y eventos adversos
relacionados con la seguridad del paciente.
*
* Conocer la magnitud del problema
* Conocer factores de riesgo de EA y sus
tendencias
* Detectar Eventos Adversos Centinelas para
priorizar sus análisis
* Establecer medidas de prevención
* Evaluar el impacto de las medidas de
prevención
*
* Fortalecer la detección de incidentes y eventos adversos
para identificar oportunidades para la mejora de la
calidad técnico - asistencial en el proceso de atención
de salud.
*
* El Formato de Registro y Reporte de Incidentes y Eventos
Adversos es de aplicación a nivel nacional en todos los
establecimientos de salud públicos y privados (del
Ministerio de Salud, de los Gobiernos Regionales, de los
Gobiernos Locales, de EsSalud, de la Sanidad de las Fuerzas
Armadas, de la Sanidad de la Policía Nacional del Perú, y del
Sub – Sector privado).
* En enero del 2009 la
Organización Mundial de la
Salud publicó :
* “Informe Técnico
Definitivo del Marco
Conceptual de la
Clasificación Internacional
para la Seguridad del
Paciente”
*
*
* Estandarizar el proceso de registro y reporte de incidentes y
eventos adversos en los establecimientos de salud
*
* Alianza para la Seguridad del Paciente(3er
dominio): Taxonomía: Formular una
clasificación que sirva para identificar
eventos adversos
* 8va Política Nacional de Calidad en Salud
aprobada mediante R.M N° 727 –
2009/MINSA “Implementación de Mecanismos
de información sobre la ocurrencia de
Incidentes y Eventos Adversos” se ha
elaborado Ficha de Registro y reporte de
incidentes y eventos adversos y el Formato
para la consolidación de incidentes y eventos
adversos.
* Incidente: Es una
circunstancia que PODRIA HABER
OCASIONADO DAÑO al paciente.
Es susceptible de provocarlo en otras circunstancias o que
favorece la ocurrencia de un evento adverso.
* Evento adverso: Es un DAÑO, una lesión o un resultado
inesperado e indeseado en la salud del paciente, como
consecuencia de problemas en la práctica, productos,
procedimientos más que por la enfermedad subyacente del
paciente
* Evento Adverso Centinela: Es un incidente o suceso que
produce la muerte o serias secuelas físicas o psicológicas, o el
riesgo de éstas.
DAÑO EN EL PACIENTE:
SINTOMAS
INTERVENCION
LEVE
Síntomas leves o la
pérdida funcional o el
daño que presenta son
mínimos, de corta
duración
No es necesaria la
intervención o es mínima
sin prolongar la estancia
MODERADO
Daño o una pérdida
funcional permanente o
de larga duración ,
prolonga la estancia hosp.
Cirugía al paciente o
administrar un
tratamiento
suplementario
GRAVE
Acorta la esperanza de
vida, o causa un daño o
una pérdida funcional
importante y permanente
o de larga duración.
Intervención quirúrgica o
médica mayor
MUERTE
causó la muerte o la
propició a corto plazo.
* DAÑO PRODUCTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD: Un evento
adverso es el daño causado por la atención en salud y no por
la patología de base.
* DAÑO NO INTENCIONAL: Ausencia de injuria accidental ya que
el daño al paciente es involuntario.
* Ficha de Registro y Reporte de Incidentes y Eventos Adversos
(según Anexo N° 01).
* Formato de consolidado de incidentes y eventos adversos en
el establecimiento de salud (según Anexo N° 02).
* Capacitaciones en Seguridad del Paciente y en el correcto
llenado del Formato de Registro y Reporte de Incidentes y
Eventos Adversos.
* El Formato de Consolidado de incidentes y eventos adversos
se documentará mensualmente por la Oficina de Calidad
* Trimestralmente y anualmente la Oficina de Calidad
DISA/DIRESA/GERESA enviará a la Dirección de Calidad en
Salud dentro de los 30 días siguientes de vencido el periodo
de medición.
* En caso de que no haya ocurrido un incidente o un evento
adverso se debe enviar en el Reporte que “NO HUBO
INCIDENTES O EVENTOS ADVERSOS” en dicho periodo.
*
* Reunión con los Jefes de los
departamentos y servicios:
* Designar a un responsable
por Departamento y/o
Servicio
* Capacitación a los Jefes de
Departamento, Servicio y
Equipos de Salud
* Campaña de difusión
*
* APLICACIÓN DE LA FICHA DE REGISTRO Y REPORTE DE
INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS
* Confirmar si el suceso es un incidente o un evento adverso
* Llenar la Ficha de Registro y Reporte de Incidentes y
Eventos Adversos detallando el suceso.
* Entregar la Ficha de
Registro y Reporte de Incidentes y
Eventos Adversos a la persona responsable en cada servicio.
APLICACIÓN DEL FORMATO DE CONSOLIDADO DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS
*
a)Determinar la causa del incidente o evento adverso y clasificarlas dentro de las siguientes
categorías:
Relacionados con la administración clínica
Relacionados con procesos o procedimientos asistenciales
Relacionados con errores en la documentación
Relacionados con una infección asociada a la atención sanitaria
Relacionados con la medicación o su administración
Relacionados con la sangre o sus derivados
Relacionados con la nutrición
Relacionados con la administración de oxígeno o gases medicinales
Relacionados con los dispositivos y equipos médicos
Relacionados con el comportamiento del personal
Relacionados con el comportamiento del paciente
Relacionados con accidentes del paciente
Relacionados con la infraestructura
Relacionados con los recursos/ gestión del establecimiento
*
b) Las categorías SON EXCLUYENTES, tendrá que ser clasificado en una sola categoría.
*
c) Después de haber clasificado los incidentes y eventos adversos de un periodo determinado realizar el
consolidado de dicho periodo.
Identificar obstáculos
* Identificar los problemas que se presentaron con el uso de los
instrumentos.
Continuar con la recopilación de datos
* La Oficina de Gestión de la Calidad o la que haga sus veces
debe asegurarse que los instrumentos estén siendo aplicados.
* Realizar un gráfico del progreso semana a semana desde la
implementación de el Formato de Consolidado de Incidentes y
Eventos Adversos
http://www.minsa.gob.pe/dgsp/
http://www.minsa.gob.pe/dgsp/documentos/decs/2013/INSTRUMENTOSINCIDENTES-EVENTOS%20ADVERSOS.pdf
HOSPITALIZACION
EMERGENCIA
Llenar Anexo N°1
Consolidado trimestral, anual
OFICINA DE GESTION DE
CALIDAD
Llenar Anexo N° 2
DIRESA/
DISA/
GERESA
DIRECCION DE CALIDAD EN SALUD
Enviar informe
a)Frecuencia de incidentes y/o eventos adversos por servicio
b)Frecuencia de incidentes y/o eventos adversos por etapa de
vida
c) Frecuencia de incidentes y/o eventos adversos por sexo
d)Gráfica de la frecuencia de incidentes y/o eventos adversos
reportados según cada trabajador de salud
e)Gráfica según categoría de incidentes
Consolidado mensual
f) Gráfica según categoría de eventos adversos
g)Total de incidentes y eventos adversos ocurridos en el periodo
reportado
3
3
4
4
3
4
*
* Paciente de 47 años quien consulta por
presentar dolor
articular en las manos desde 2 meses de evolución que ha ido
incrementando, la incapacita para llevar a cabo labores
domesticas. Al examen edema y dolor en articulaciones
distales interfalangicas y en muñecas- No otras alteraciones
* Se hace Diagnostico: artritis reumatoidea
* Se solicita Hemograma P de orina, factor reumatoideo. Se
inicia meloxicam 7.5 mg día y control en 15 días
* La paciente acudió al día 7 con
hemorragia digestiva alta por
Emergencia en donde se le diagnosticó
Hemorragia digestiva alta por AINES
* Observación
* ClNa 9%
* Endoscopía alta
*
* 1. Confirmar si se trata de un incidente o
de un evento adverso (Indicar el tipo)
*
(Relacionados con ...)
a) La administración clínica
b) Los procesos o procedimientos asistenciales
c) Los errores en la documentación
d) Una Infección asociada a la atención sanitaria
e) La medicación o su administración
f) La sangre o sus derivados
g) La nutrición
h) La administración de oxígeno o gases medicinales
i) Los dispositivos y equipos médicos
j) El comportamiento del personal
k)El comportamiento del paciente
l) Accidentes del paciente
m)Con la infraestructura
n) Con los recursos/ gestión del establecimiento
* Evento adverso: Hemorragia digestiva alta
secundaria a AINES
* Está relacionado con la consulta inicial? Si
* Tipo de medicamento AINES
* El EA está relacionado con la medicación
* Produjo daño moderado, no deja secuelas ni
hay discapacidad
*
* Se observa que el paciente tenía antecedente
de ulcera por AINES…
*
X
* El análisis de los determinantes del caso
mostró que pudo haber un interrogatorio
incompleto
* No hay una guía de seguimiento de los
pacientes que reciben AINES
*
* Paciente de 55 años con diagnostico
de hipertensión en tratamiento con
Hidroclorotiazida y propanolol,
acude a consulta para control.
Refiere cefalea
* P.A: 165/100. FC: 72, FR 20 no
ingurgitación yugular, No soplos ,
ruidos cardiacos rítmicos, no
hepatomegalia
* Se hace Diagnostico:
Hipertensión
* Se inicia verapamilo
y se continua
mal controlada
tratamiento previo
* La paciente ha tomado el tratamiento antihipertensivo
acuerdo a lo indicado por el médico
de
* Acude al día 9 al consultorio porque refiere que se cayo
desde su altura al levantarse a los 8 días de iniciado el
tratamiento, sin consecuencias.
*
* 1. Confirmar si se trata de un incidente o
de un evento adverso (Indicar el tipo)
*
(Relacionados con ...)
a) La administración clínica
b) Los procesos o procedimientos asistenciales
c) Los errores en la documentación
d) Una Infección asociada a la atención sanitaria
e) La medicación o su administración
f) La sangre o sus derivados
g) La nutrición
h) La administración de oxígeno o gases medicinales
i) Los dispositivos y equipos médicos
j) El comportamiento del personal
k)El comportamiento del paciente
l) Accidentes del paciente
m)Con la infraestructura
n) Con los recursos/ gestión del establecimiento
* Evento disparador: caída del paciente
* Se trata de un Incidente (caída)
* No se suspendió la medicación
* No hubo daño al paciente
*
x
* Incidente : Caída
* Descripción de los eventos: caída desde su altura 8 día de
tratamiento combinado
* Está relacionado con la consulta inicial? Si
* Requirió nuevos servicios : no
* Presento como reacción adversa: Hipotensión artística por
interacción medicamentosa
* Tipo de medicamento : betabloquedores y antangonistas del
calcio mas hidroclorotiazida
* No produjo daño ni discapacidad