C ASO CLÍNICO

C ASO CLÍNICO
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R e v. Soc. Esp. Dolor
5: 317-318, 1998
SECCIÓN PAT R O C I N A D A
POR SKENAN
S O L U C I Ó N A L CA S O C L Í N I C O P R O P U E S TO P O R P. F E N O L L O S A
R E V I S TA D E L A SO C I E D A D E S PA Ñ O L A D E L D O L O R 5: 168, 1998.
EN LA
E L C A S O C L I N I C O P R O P U E S TO E R A E L S I G U I E N T E :
Paciente varón de 45 años, fumador de 40 cigarrillos/día hasta hace 2 años en que fue diagnosticado de
enfermedad de Buerg e r.
Hace un mes sufrió una amputación infrapatelar del miembro inferior derecho, con una evolución satisfactoria durante las tres primeras semanas (sensación fantasma no dolorosa, muñón con buen aspecto y
sin complicaciones). A partir de la tercera semana hubo que interrumpir el proceso de protetización por
un dolor lancinante en el muñón, con irradiación distal al intentar acoplar el encaje protésico provisional,
ya que el dolor se desencadena tras la presión sobre un punto concreto de la cicatriz.
Con la impresión diagnóstica de neuroma de amputación, el Servicio de Rehabilitación inició un tratamiento conservador mediante fármacos orales (amitriptilina: 30 mg/día más carbamacepina: 300 mg/día)/
ultrasonidos y TENS, logrando una disminución en la frecuencia e intensidad de la crisis, con mayor tolerancia al roce y presión leve, pero no al apoyo protésico.
A los diez días del tratamiento el paciente sufrió de forma progresiva un gran incremento de dolor, que
ahora era continuo y urente en el muñón, nocturno. A la exploración se apreciaba un muñón adematoso
con hipersudoración, de tinte sucianótico, con hiperestesial hiperalgesia y alodinia.
Se le había practicado una Rx de muñón y una analítica general que no mostraron alteraciones. El Servicio de Cirugía Vascular descartó que precisara una reamputación, por lo que consulta a la Unidad del
D o l o r.
PREGUNTAS
Se solicita comentar los siguientes interrogantes:
1) ¿Qué cuadros dolorosos nos pueden plantear los pacientes amputados?
2) ¿Qué impresión diagnóstica le merece el cuadro clínico reseñado?
3) ¿Qué exámenes complementarios o test diagnósticos realizaría para perfilarlo?
4) ¿Qué orientación terapéutica aconsejaría para el caso descrito?
LA SOLUCION GANADORA HA SIDO LA SIGUIENTE (Solución del propio autor)
1 . ¿Qué cuadros dolorosos nos pueden plantear los pacientes amputados?
Básicamente dos, aunque se pueden solapar: dolor a nivel del muñón (muñón doloro s o ) y dolor de
miembro fantamas ( m i e m b ro fantasma doloro s o ) . En el primer caso el dolor se percibe en la región de la
amputación, sobre el borde del muñón. Puede ser focalizado o difuso y debido a problemas locales del
muñón, como exóstosis óseas, hiperestesia cicatricial, infecciones locales, isquemia, ulceraciones, etc.,
siendo la causa más frecuente el neuroma de amputación, que ante un ambiente tisular local hostil suele
desencadenar un dolor lancinante irradiado distalmente (por el miembro fantasma), a veces de manera espontánea pero sobre todo a la percusión (Tinel). El neuroma de amputación como toda lesión nerviosa
puede desencadenar cuadros causálgicos que compliquen su terapéutica y protetización.
En el miembro fantasma doloroso el dolor se percibe en la parte corporal que ha sido amputada. Puede
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CASO CLINICO
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 5, N.º 4, Julio-Agosto 1998
ser epiglódico, leve, o llegar a atormentar la vida del paciente. Suele ser descrito como descarga eléctrica
quemante. Es importante diferenciarlo de la llamada sensación de miembro fantasma (no dolorosa), que
ocurre de manera natural en todos los amputados debido a la memoria cerebral somatosensorial, de predominio distal y que suele desaparecer de forma progresiva, a modo de telescopaje hacia el muñón, hasta
llegar a desaparecer al cabo de varios meses.
2. ¿Qué impresión diagnóstica le merece el cuadro clínico que se describe?
Ante un dolor descrito a nivel del muñón, lancinante con irradiación distal y signo de Tinel positivo a
las tres semanas de una amputación, es muy probable que se trate de un neuroma. El cuadro desarrollado
posteriormente, con dolor urente en reposo, signos de luperactividad vegetativa y asociando la triada de
hiperestesia, hiperalgesia y alodinia es muy sugestivo de Síndrome de Dolor Regional Complejo tipo II
(Causalgia).
3. ¿Qué exámenes complementarios o tests diagnósticos realizaría para perfilarlo?
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, siendo suficientes una anmnesis y una exploración física
detalalda del muñón para diagnosticas el origen del dolor postamputación en la mayoría de los casos. A nte la sospecha de un neuroma, su bloqueo anestésico hace desaparecer el dolor durante horas o días, resultado diagnóstico. Si se decide su intervención quirúrgica, las técnicas de imagen como ecografía, TA C
o IRM pueden servir para su localización exacta en algunos casos seleccionados complejos. Los cambios
vasculares asociados a la hiperactividad vegetativa es la teletermografía infrarroga. Son de utilidad diagnóstica y terapéutica los bloqueos simpáticos endovenosos con fentolamina.
4. ¿Qué orientación terapéutica aconsejaría para el caso descrito?
En la primera fase, ante un neuroma de amputación no complicado, se debe iniciar el tratamiento (según se comenta en la presentación del caso) con amitriptilina a dosis bajas y anticonvulsivos, asociando
terapia física local y eventualmente bloqueos seriados del neuroma, así como revisión ortopédica del encaje protésico para evitar presiones anómalas sobre el mismo e información y educación del paciente. Si
este tratamiento fracasa o sus efectos son demasiado transitorios, se debe plantear la cirugía del neuroma.
Debido al gran potencial de crecimiento de los brotes axonales, se han intentado múltiples técnicas quir ú rgicas con diferentes planteamientos fisiopatológicos y resultados distintos, siendo la anastomosis centro-central con interposición de autoinjerto fascicular una de las más útiles. El detalle principal del caso
actual es la presencia de la causalgia, que contraindica cualquier actuación dolorosa y agresiva sobre el
muñón mientras ésta persista, dado que actuaría como factor agravante y perpetuante de la misma. Se debe plantear el tratamiento precoz y agresivo de la causalgia antes, durante y después de cualquier intento
de cirugía reparadora, mediante bloqueos simpáticos y fisioterapia. Los bloqueos simpáticos se pueden
realizar de manera escalonada, bien a nivel sistémico (mediante fentolamina intravenosa), a nivel paravertebral lumbar (bloqueos simpáticos paravertebrales seriados) o mediante la infusión continua de anestésicos locales epiduralesal nivel metamérico correspondiente a través de un catéter tunelizado conectado
a una bomba externa durante 6-8 semanas. Ello debe ir asociado a una terapia física del muñón, como baños de contraste y tratamiento postural antiedema, corrientes analgésicas y cinesiterapia dirigida a evitar
rigideces articulares, prevenir la osteoporosis regional y mejorar el trofismo. También es importante proporcionar un apoyo psicológico adecuado, incluso especializado si se precisa.
Si fracasan todas esta medidas, existiría indicación de terapias más invasivas, como la estimulación
eléctrica epidural o la infusión intratecal de morfina más bupivacaína, siempre previo test y dosis de
prueba.
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