Reumatológicas POLIARTRITIS AGUDA. Saioa Zalba Marcos MIR Servicio de Reumatología Definición: Se habla de Poliartritis Aguda cuando se presentan signos inflamatorios (sinovitis) en 4 ó más articulaciones y su tiempo de evolución es menor de 6 semanas. Etiología: 1. Infecciosa: - Sépticas ó bacterianas (gonocócica, brucelosis, meningococemía ó gérmenes piógenos en inmunodeprimidos) - Viricas (rubéola, hepatitis B, asociadas a VIH…) - Artritis Reactivas (Sdr. Reiter, infecciones entericas…) - Enfermedad de Lyme (Borrellia Burdorferi) 2. Por Microcristales: - Gota: cristales de urato monosódico intraleucocitarios en el líquido sinovial. - Condrocalcinosis: cristales de pirofosfato cálcico dehidratado intraleucocitarios en líquido sinovial, calcificaciones radiológicas de cartílagos hialinos fibrosis. 3. Artritis Reumatoide. 4. Artritis Crónica Juvenil. 5. Espondiloartropatías Seronegativas: -Espondilitis Anquilosante. -Artropatía Psoriasica. -Artropatía Enteropática. 6. Enfermedades colageno-vasculares: -LES, Enf. Mixta del Tej. Conectivo, Esclerodermia Sistémica, Vasculitis, Sdr. De Sjögren, Polimiositis/Dermatomiosistis, Polimialgía Reumática. 7. Otros: -Enf. Del Suero, Amiloidosis, Sarcoidosis, Enf. Hematológicas, Alcohol, Fármacos… Síntomas y Signos: Signos Inflamatorios en al menos 4 articulaciones (sinovitis) de comienzo reciente, que producen malestar y dolor, localizados en areas articulares tanto a la movilización como a la palpación. (Es importante explorar todas las articulaciones). PATRONES DE AFECTACIÓN ARTICULAR: - Intermitente: Los episodios inflamatorios se alternan con períodos asintomáticos. - Migratorio: Cuando tiende a desaparecer o desaparece la inflamación en una articulación se afecta otra, y así sucesivamente, sin períodos asintomáticos. - Aditivo: Se afectan progresivamente más articulaciones, sin haber desaparecido la inflamación en las previas. Libro electrónico de Temas de Urgencia Reumatológicas EXPLORACIÓN FÍSICA: GENERAL: Cabeza y cuello (adenopatias, tiroides, inspección orofaríngea), auscultación cardiopulmonar. ARTICULACIONES: (Explorar todas las articulaciones; axiales y perifericas) - Existencia de sinovitis (almohadillado). - Localización de la sinovitis. - Deformidad Articular ( diferenciar de tumefacción periarticular y de edema de partes blandas). - Valorar limitación funcional (activa y pasiva). - Valorar alteraciones periarticulares (musculares, entesis, tendinosas, ligamentosas). - Alteraciones en la columna vertebral. PIEL Y MUCOSAS: Aftosis oral y genital, nódulos subcutáneos, tofos, lesiones purpúricas, lívedo reticulares, psoriasis, osteoartropatía hipertrófica en uñas. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA: CURSO CLÍNICO: - Rigidez matutina: mayor de 30min. AR /menor de 30min. Artrosis. - Fiebre: Artritis Infecciosa, Conectivopatias. - Síndrome general: AR. - Lesiones cutáneas: Artritis Psoriásica, LES, Vasculitis. - Diarrea: EII, enfermedad de Whipple. - Disfagia, Reflujo Gastroesofagico: Esclerodermia. - Síndrome miccional: Artritis gonocócica, Sdr. de Reiter. -Afectación Ocular: Epiescleritis: AR, Conjuntivitis: Sdr. de Reiter, queratoconjuntivitis seca: Sdr. de Sjögren, Uveitis anterior: Espondiloartropatias LOCALIZACIÓN: - Caderas y hombros: Espondiloartropatias - Sacroilíacas: Espondiloartropatias, artropatía psoriásica, Sdr. de Reiter. - Muñecas: AR - Manos y Pies: MCF: AR. IFP: AR, nódulos de Bouchard en artrosis. IFD: Nódulos de Heberden en artrosis, artritis psoriásica. Primer MTF del pie: Gota (podagra) Simetría: AR. Asimetría: Artrosis, Artritis Psoriásica, Sdr. de Reiter. EDAD DE COMIENZO: - Menos de 20 años: ACJ, Fiebre Reumática. - 20-45 años: AR, EA (en varones), Gota. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ARTRITIS: ARTRITIS REUMATOIDE: Más frecuente en mujeres, rigidez matutina superior a 30min., afectación simétrica (manos), no afectación de interfalangicas distales, afectación cervical frecuente pero no grave. ARTRITIS REACTIVA; REITER: Afectación más frecuente en EEII y Raquis, asociada ocasionalmente a Conjuntivitis o Uveítis, Ulceras indoloras. ARTRITIS PSORIASICA: Afectación frecuente de Uñas y Piel. Artritis en IFD, Dactilitis. No afectación raquidea. No afectación ocular ni úlceras. BECHET: Úlceras dolorosas, no afectación ungueal. Frecuente Uveítis con hipopion. Ocasionalmente afectación de SNC,Tromboflebitis y Patergia. Libro electrónico de Temas de Urgencia Reumatológicas ESPONDILOARTROPATIAS: Afectación simétrica de Sacroiliaca, con dolor en caderas, con evolución crónica. No afectación ungueal ni aftas. Ocasionalmente compresión medular. Exploraciones Complementarias: ANALITICA: Análisis de Sangre: Hemograma (Aumento de reactantes de fase aguda: fibrinogeno, proteina C reactiva, VSG), (Leucopenia: LES; Leucocitosis: Infecciosa, AR…), Coagulación (Alteración TTPA: Enfermedad antifosfolipido, Coagulopatia), Bioquímica (Función renal y hepatica). Análisis de Orina: Anormales y Sedimento. Hemocultivos si fiebre o sospecha de etiología infecciosa. ARTROCENTESIS: Para descartar etiología séptica y diferenciar inflamatorias de no inflamatorias. (Es importante localizar bien el derrame articular para no dañar la articulación). Se deben adquirir 3 muestras: 1.Tinción Gram y cultivo 2.Recuento celular y estudio bioquímico de proteínas y glucosa 3.Examen de microcristales (microscopio de luz polarizada) Aspecto Viscosidad Cél/mm3 Glucosa (% de la sérica) Coágulo de mucina Etiología NO INFLAMATORIO O MECANICO Transparente Alta <2000 INFLAMATORIO LEVE MODERADO Traslúcido Baja 2000-50000 100% PURULENTO HEMORRÁGICO Opaco Baja >50000 Hemático Baja 75-100% <50% 100% Regular Frágil Frágil Artrosis, trauma, osteonecrosis, artropatía neuropática AR.,LES, E.A., F.Reumática, Artritis microcristalina Artritis Séptica Trauma, coagulopatía, neuropatía RADIOLOGÍA: Rx Torax (Adenopatías parahiliares, pinzamiento de senos costofrenicos, imágenes en parenquima pulmonar compatibles con granulomas, bronquiectasias, cavitaciones, alteraciones de la silueta cardiaca, alteraciones en columna dorsal, costillas y claviculas) Rx Articular (Mínimas alteraciones en los casos realmente agudos, en caso de poder realizar ECOGRAFÍA aportaría mayor información) Tratamiento: MEDIDAS GENERALES: Reposo Relativo de las articulaciones en posición funcional. Iniciar tratamiento con analgésico y/o antiinflamatorio pero en caso de sospecha séptica; analgésico puro codeína o tramadol para no enmascarar fiebre que nos ayudará para el diagnostico. Libro electrónico de Temas de Urgencia Reumatológicas SEGÚN ETIOLOGÍA: - SÉPTICA: Antibiotico iv. (según germen de sospecha) EDAD Y POBLACIÓN MICROORGANISMOS Edad15-40años. Gonococo y S. Aureus Edad >40años. S.Aureus y Estreptococos. ADVP S.Aureus y Pseudomonas. ARTRITIS REUMATOIDE S. Aureus Cloxacilina+Aminoglucosido FloraMixta. S.Epidermidis Enterobact. F.Mixta. Anaerobios Neumococo. Salmonella. Vancomicina+Amika. Imipenem+Amika. ó Aztreonam POST-CIRUGÍA DIABETES MELLITUS DREPANOCITOSIS ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA Cloxacilina+Ceftriaxona Cloxacilina+Aminoglucosido (si no contacto venereo) Cloxacilina+Aminoglucosido Amoxicilina/Clavulanico Cloxacilina+Aminoglucosido(amika) Imipenem+Amika (si sospecha pseudomona) Amoxicilina/Clavulanico+Aminoglucosido Cloxacilina+ Cefalosporina de 3ª -MICROCRISTALINA: Indometacina 50mg/6h. (1ºdia) y 50mg/8h.(hasta remisión) ó Colchicina según tolerancia intestinal. (No modificar ni iniciar pauta de hipouricemiante). -RESTO: AINE (Indometacina, Diclofenaco, Naproxeno) asociado a protector gastrico en caso de indicación. Según etiología de la poliartritis, puede ser necesario un tratamiento especifico por lo que en toda poliartritis debe valorarse derivación a Consultas de Reumatología. CRITERIOS DE INGRESO: - Afectación importante del estado general y funcional. - Sospecha de proceso neoplásico subyacente. - Fiebre elevada. - Sospecha de etiología séptica. BIBLIOGRAFÍA: 1. Almodóvar González R, Matías de la Mano Mª M, Moreno Cuerda VJ. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica, Hospital Universitario 12 de Octubre. 5ª edición 2003 2. Garcia R, Leal M, Garcia MM. Poliartritis Aguda. FMC 1996 3. Farreras, Rozman. Medicina Interna. 14ª edición 2000 4. Vázquez Lima M.J., Casal Codesido J.R., Guía de Actuación en Urgencias (2ª edición). 5. Douglas W. Lowery. Artritis. En: Rosen. Medicina de Urgencias. Conceptos y práctica clínica. 5 Edition 2003. Enlaces de internet - www. Fisterra.com/guias2/artritis - http://escuela.med.puc.cl/publ/ApuntesReumatología/Artritis - http://www.medynet.com Libro electrónico de Temas de Urgencia