mandíbula - Dr. Enrique Martinez Martinez

MANDÍBULA
DESARROLLO EMBRIOLÓGICO DE LA MANDÍBULA. El inicio de la
formación del tejido óseo se produce a las seis o siete semanas de la vida
intrauterina. En la cuarta semana se forma el primer arco faríngeo, el cual da
origen al proceso mandibular, que contiene el cartílago de Meckel. Este
cartílago se halla ubicado en forma tal que más tarde, sirve como guía o sostén
para la osificación de este proceso. Fig.100
Mandíbula
40 días
Prominencias Nasales
Mediales que se
funden entre sí con las
prominencias
maxilares
48 días
Segmento Intermaxilar
10 semanas
Filtrum Labial
14 semanas
Figura.100 Diagrama que ilustran las etapas progresivas en el desarrollo de la cara humana.
La mandíbula tiene dos tipos de osificación: Fig. 101
1. Osificación intramembranosa: Se realiza a expensas del mesenquima.
Los centros de osificación se caracterizan por poseer abundantes
capilares, fibras colágenas y osteoblastos que elaboran sustancia
osteoide,
que
se
dispone
formando
trabéculas.
El
tejido
mesenquimatoso se diferencia en periostio el cual origina las nuevas
trabéculas.
2. Osificación endocondral: El molde de cartílago hialino es el que guía la
formación ósea por remoción de cartílago, que experimenta cambios
histológicos hasta la formación de tejido y la mineralización.
Por lo tanto, se dice que la mandíbula tiene un mecanismo de osificación
yuxtaparacondral (yuxta=al lado, para=paralelo; cóndros=cartílago).
Nasal
Maxilar
Superior
Osificación
Intramembranosa
Mandíbula
Osificación
Mixta
Hioides
Martillo,
yunque,estribo
y apófisis estiloides
del temporal.
Osificación
Endocondral
Figura.101 Tipos de osificación de la mandíbula
La osificación comienza en la vecindad del ángulo formado por las ramas del
nervio mentoniano y del nervio incisivo, al separarse del nervio mandibular.
Cada mitad es osificada desde un centro que aparece cerca del agujero
mentoniano. Se inicia como un anillo óseo alrededor del nervio mentoniano, la
osificación se extiende en dirección medial y posterocraneal para formar el
cuerpo y la rama, primero debajo y después alrededor del nervio mandibular y
la rama incisiva, y hacia arriba para formar inicialmente una depresión y más
tarde criptas destinadas a los gérmenes dentarios en desarrollo. Las trabéculas
Figura.102 Crecimiento de la mandíbula
se van a extender hacia atrás y hacia delante, en relación externa al cartílago
de Meckel.La porción ventral del cartílago de Meckel es la que sirve de guía al
proceso de osificación intramembranoso del cuerpo mandibular.
Fig. 102
Hacia la décima semana de gestación, el cartílago de Meckel aparece rodeado
e invadido por hueso. El hueso embrionario del cuerpo mandibular tiene el
aspecto de un canal abierto hacia arriba, donde se alojan el paquete vasculonervioso y los gérmenes dentarios en desarrollo. Al avanzar la osificación el
cartílago de Meckel involuciona excepto a nivel de la sínfisis mentoniana. La
formación del cuerpo de la mandíbula finaliza en la región donde el paquete
vasculo-nervioso se desvía en forma manifiesta hacia arriba. A las doce
semanas aparecen otros centros de cartílago para la osificación endocondral
de las ramas mandibulares. Existen cuatro centros cartilaginosos secundarios:
el coronoideo, el incisivo (sinfisial o mentoniano), el condíleo y el angular.
El condíleo es el de mayor tamaño y juega el papel principal en el crecimiento
de la rama mandibular, tiene su mayor actividad durante los primeros 10 años y
persiste aproximadamente como una lámina muy delgada hasta los 20 años de
edad. En los sitios donde aparecen estos cartílagos secundarios, tomarán
inserción los músculos masticadores. Los cartílagos coronoideo y angular
desaparecen antes del nacimiento, mientras que el incisivo o sinfisial se
mantiene hasta los 2 años de edad. Fig.103
Cartílago coronoides
Cartílago condilar
Procesos alveolares
cuerpo
Cartílago angular
Cartílago sinfisial o mentoniano
Figura.103 Centros cartilaginosos secundarios
Durante la vida fetal las dos mitades de la mandíbula están unidas por una
sínfisis fibrocartilaginosa, llamada sincondrosis. Las dos mitades se sueldan
definitivamente, constituyéndose la sínfisis mentoniana al tercer mes de vida
extrauterina.
El crecimiento de la mandíbula hacia abajo y adelante se desarrolla a expensas
del cartílago condilar, en sentido vertical por la formación de los rebordes o
apófisis alveolares. En sentido anteroposterior el crecimiento se produce por
aposición en el borde posterior de la rama y por reabsorción en el borde
anterior de la misma. En la región incisal comienza la reabsorción después de
las 16 semanas lo que contribuye el crecimiento hacia delante de esta región
del cuerpo mandibular. A los siete meses comienza el proceso de remodelación
ósea. Las proporciones se equiparan en tamaño con los huesos del cráneo
alrededor de los siete años.
En las corticales se producen refuerzos de tejido óseo en sitios específicos,
conocidos como sistemas trayectoriales. Este sistema está constituido por
columnas y arcos; se denominan columnas cuando tienen orientación vertical o
arcos cuando son horizontales.
ANATOMÍA
Es un hueso impar, está situado en la parte inferior y posterior de la cara y
parece abrazar al maxilar, es el único hueso móvil de la cabeza otorgada por la
articulación temporomandibular , aloja a las piezas dentarias inferiores y junto
con el hueso hioides forma el esqueleto del piso de la boca. Tiene forma de
herradura horizontal abierta hacia atrás, de cuyos extremos libres se elevan
dos amplias prolongaciones, las ramas mandibulares.
Para el estudio de la mandíbula se divide en cuerpo y rama.
Apófisis Condílea
Fig. 104
Apófisis Coronoides
Línea oblicua externa
Agujero Mentoniano
Figura.104 Vista externa del cuerpo y
rama de la mandíbula
CUERPO
Tiene la forma de U o herradura abierta hacia atrás. Está compuesta de dos
superficies: la anterior y la posterior y de dos bordes: superior o alveolar e
inferior o basal.
Eminencias alveolares
Cabeza del cóndilo
mandibular
Angulo
mandibular
Figura.105 Vista anterior del
cuerpo mandibular
SUPERFICIE EXTERNA O ANTERIOR
Llamada también labio yugal por sus relaciones con el labio y la mejilla. En la
línea media se halla la sínfisis del mentón que puede estar deprimida o elevada
en forma de eminencia triangular de base inferior, es la eminencia mentoniana,
en sus ángulos externos encontramos los tubérculos mentonianos.Fig.105 Por
fuera encontramos la fosita mentoniana, ubicada por debajo de los incisivos, en
el que se inserta el músculo borla de la barba. Fig.105
Por detrás, y debajo de la zona de premolares se localiza el agujero
mentoniano, más allá de este orificio, la cara yugal del cuerpo mandibular se
halla cruzada por la línea oblicua externa, que desciende desde el borde
anterior de la rama ascendente hacia abajo y adelante, en esta línea se inserta
el músculo triangular de los labios y más abajo el cutáneo del cuello y por
arriba de dicha línea el músculo cuadrado de la barba. Por encima de la línea
oblicua externa la superficie ósea está representada por un canal posterior, la
fosa retromolar y justamente aquí es donde se va a insertar el músculo
buccinador.
Figura.106
Borde
Superior de
la mandíbula.
SUPERFICIE INTERNA
Contribuye a formar, con el hueso hioides, el piso de la boca. En la línea media
se identifica las apófisis geni, dividida en cuatro espinas, para la inserción de
los músculos geniohioideos abajo y genioglosos arriba. Por debajo, una línea
que se dirige hacia atrás y arriba, la línea oblicua interna o milohioidea, que
sirve para la inserción del músculo de igual nombre.
Fig.107
Figura.107 Superficie interna de la mandíbula
La superficie situada por arriba y adentro aloja a la glándula sublingual por lo
que recibe el nombre de fosa sublingual. Por atrás y abajo se observa la fosa
submandibular que aloja la glándula homónima.
BORDE SUPERIOR
Está constituido por las corticales externa e interna y los tabiques óseos que
van de una a otra cara (tabiques interalveolares). Forman ocho cavidades de
cada lado, que alojan a las raíces de los dientes: los alvéolos. Los alvéolos
tienen la misma forma que las raíces que albergan y, por lo tanto a nivel de los
molares, se hallan divididos en dos por los tabiques interradiculares o
septum.Fig.106
BORDE INFERIOR
Es grueso, romo y superficial, fácilmente palpable pues solamente lo cubren la
piel y el músculo cutáneo del cuello. Cerca de la línea media presenta la fosita
digástrica (en esta fosa se inserta el músculo digástrico en su vientre anterior),
y en el extremo externo, en la zona que se continua con el borde inferior de la
rama, hay una escotadura (pregonial), por la que pasa la arteria facial.
Fig.108
Vientre anterior
del Digástrico
Músculo
Milohioideo
Vientre posterior
del Digastrico
Figura.108 Borde inferior y piso de la boca.
RAMA MANDIBULAR
Es cuadrilatero, presenta 2 superficies, 4 bordes y 2 apófisis.
SUPERFICIES
1.- Superficie lateral
Es plana y presenta crestas oblicuas en su parte inferior para la inserción del
musculo masetero en su porción inferior. Fig.109
Figura.109 Superficie lateral de la rama mandibular
2.- Superficie medial Fig.110

Exhibe un poco por encima del centro un agujero mandibular irregular.

El agujero mandibular conduce al canal mandibular.

El canal mandibular es curvo hacia abajo y va hacia delante hasta el
agujero mentoniano.

El agujero en su parte anteromedial está cubierto por una fina língula
triangular o espina de Spix.

El surco milohioideo desciende hacia delante desde detrás de la língula.
Inserción del musculo temporal
Línea milohioidea Cuello del
cóndilo y
fosita
pterigoidea
Espina de Spix
Agujero dentario
Inserción del musculo
pterigoideo interno
Fosa
Sublingual
Fosa
Submandibular
Inserción musculo milohioideo
Figura.110 Superficie medial de cuerpo y rama mandibular
BORDES
1.- Borde Inferior

Se continúa con la base mandibular.

Se une al borde posterior en el ángulo de la mandíbula.

Aparece evertido en los casos típicos.

En mujeres esta invertido con frecuencia.
2.- Borde Superior

Fino.

Limita la incisura o escotadura mandibular.

Coronada en la parte frontal por la apófisis coronoides y por detrás por
un fuerte cóndilo o apófisis condílea.

La apófisis coronoides es plana y algo triangular.
3.- Borde Posterior

Grueso.

Redondeado.

Se extiende desde el cóndilo hasta el ángulo.

Algo convexo hacia atrás por arriba.

Cóncavo por abajo.

Se encuentra en contacto con la glándula parótida.
4.- Borde Anterior

Fino por arriba.

Se continúa con el de la apófisis coronoides.

Por abajo es más grueso y se continúa con la línea oblicua externa.
APOFISIS CORONOIDES Fig.111

Se proyecta hacia arriba y ligeramente hacia delante.

Su borde posterior limita la incisura mandibular y el anterior se continúa
con el de la rama.

Los márgenes y la superficie medial proporcionan inserciones a la mayor
parte del temporal.

Están cubiertos lateralmente por la porción anterior del masetero que
desciende hacia su inserción en la cara lateral de la rama mandibular.

El borde anterior puede palparse debajo del cigoma, sobre todo con la
boca abierta.
Figura.111 Apófisis coronoides para la inserción del musculo temporal
APÓFISIS CONDILEA Fig.112

Alargada en sentido apical por un fibrocartílago que cubre la cabeza o
cóndilo.

Se proyecta más en su polo medial para articularse con la cavidad
glenoidea del hueso temporal a través de un disco articular intermedio.

Convexa en todas direcciones.

Dirección transversal más grande.

Su cara lateral es una proyección roma palpable por delante del trago
articular.

Por debajo de la apófisis cóndilea está el cuello del cóndilo.

El cuello es más estrecho, ligeramente aplanado desde delante hacia
atrás.

Cara anterior del cuello esta superpuesta por el lado al margen de la
incisura mandibular.

En la parte medial a ese margen la superficie anterior del cuello presenta
una fóvea pterigoidea rugosa para la inserción del musculo pterigoideo
externo
Figura.112 Apófisis condílea
CAMBIOS DE LA MANDIBULA CON LA EDAD
RECIÈN NACIDO Fig.113

Las 2 mitades de la mandíbula están unidas por una sínfisis mentoniana
fibrosa.

Los extremos anteriores de ambos rudimentos están cubiertos por un
cartílago.

El canal mandibular se encuentra cerca del borde inferior.

El agujero mentoniano se abre debajo del primer molar deciduo y está
dirigido hacia delante.

La apófisis coronoides se proyecta por encima del cóndilo.
Figura.113 Sínfisis de recién nacido
ENTRE 1 Y 3 AÑOS DESPUÉS DEL NACIMIENTO Fig.114

Las 2 mitades se unen en su sínfisis.

El cuerpo se elonga, sobre todo detrás del agujero mentoniano, lo que
proporciona espacio para dientes adicionales.
Figura.114 Mandíbula de 3 años

El agujero mentoniano cambia de dirección desde anterior hasta
posterior y después hacia casi horizontalmente posterior como en los
adultos.

El tejido fibroso autoperpetuado tiene una zona que se responsabiliza
del crecimiento de la rama y por tanto del desplazamiento de la
mandíbula en conjunto.

Conforme aumenta la profundidad del cuerpo, el crecimiento alveolar
crea sitios para las raíces de los dientes.

Después de la erupción de dientes el canal mandibular se encuentra un
poco por encima de la línea milohioidea y el agujero mentoniano ocupa
su posición adulta.

Al crecer la mandíbula se añade hueso a los bordes posteriores de la
rama y la apófisis coronoides y se produce absorción en sus bordes
anteriores.
ADULTO Fig.115

Región alveolar y sub alveolar con la misma profundidad.

Agujero mentoniano a mitad de camino entre los bordes superior e
inferior.

El canal mandibular es casi paralelo a la línea milohioidea.

El ángulo entre el borde inferior del cuerpo y un plano que toca la
superficie posterior del cóndilo por arriba.

La rama por debajo disminuye al aumentar la altura de la rama con la
edad.
Figura.115 Mandíbula de adulto
ANCIANO Fig.116

El hueso disminuye de tamaño con la perdida de dientes y la
reabsorción de la región alveolar.

El canal mandibular y el agujero mentoniano se encuentran más cerca
del borde superior, pueden desaparecer, exponiendo el nervio alveolar
inferior. El cuello se inclina hacia atrás.
Figura.116 Mandíbula de adulto mayor, casi en contacto
con agujero mentoniano
PATOLOGÍAS MANDIBULARES
1.- FRACTURAS MANDIBULARES.
La mandíbula es un hueso arqueado en forma de herradura el cual se
encuentra articulado con el cráneo.
Fractura
Angulo
Mandibular
Cuerpo
Figura.117 Vista lateral de fracturas mandibulares
Dado que el mentón es un rasgo prominente de la superficie de la cara la
mandíbula es un hueso que con mayor frecuencia tienden a fracturarse.
Fig.117
Los traumatismos mandibulares han sido clasificados por diferentes autores en
base a: Fig.118

Su topografía o zona anatómica.

Al trazo de fractura que presenta la lesión.

Al desplazamiento y fuerza de impacto

A la relación con los órganos dentarios.
1. POR SU TOPOGRAFIA O ZONA ANATOMICA.
La clasificación más usual de este tipo es en la que se determina la región en la
que se produce la lesión: Fig.118
1. Fractura de cuello de cóndilo
2. Rama ascendente
3. Apófisis coronoides
4. Cuerpo mandibular (región molar, premolar, sínfisis media, paramedial)
pudiendo ser estas de tipo unilateral, bilateral o combinada (fracturas
múltiples).
3,2%
29,5%
4,9%
19,7%
13,1%
14,8%
14,8%
Figura.118 Frecuencia de Fracturas Mandibulares.
1.- Fracturas del cóndilo mandibular: El cóndilo es un lugar donde
frecuentemente asientan las fracturas mandibulares debido a su relativa
debilidad estructural, a pesar de estar protegido en el interior de la fosa
glenoidea. La mayoría de las veces son fracturas indirectas por flexión o por
cizallamiento y no es corriente que alteren la oclusión, salvo la existencia de
una mordida anterior. Pueden ser uni o bilaterales y se clasifican según el
desplazamiento y la superposición de fragmentos.
a) Fracturas sin luxación:
o
Fracturas de la superficie articular: la fractura se encuentra
por encima del músculo pterigoideo externo (fracturas
intracapsulares).
o
Fracturas articulares de la región intermedia: la fractura se
encuentra por debajo del músculo pterigoideo externo
(fracturas extracapsulares).
o
Fracturas de la base del cóndilo mandibular.
b) Fracturas con luxación:
o
Luxación medial: La más frecuente.
o
Luxación anterior.
o
Luxación posterior.
o
Luxación lateral.
2.- Fracturas de la rama ascendente mandibular: Son fracturas poco
frecuentes en las que la ausencia de desplazamiento es lo más comúnmente
encontrado. El mecanismo de producción suele ser por impacto directo.
Fractura longitudinal: No desplazadas.
Fractura transversal: Desplazadas por acción del músculo temporal
3.- Fractura de la apófisis coronoides: son muy raras. Se suelen producir por
mecanismos de cizallamiento asociada a una fractura por empotramiento del
cigomático. El desplazamiento es pequeño ya que las inserciones musculares
del temporal lo impiden.
4. Cuerpo mandibular (región molar, premolar, sínfisis media, paramedial)
pudiendo ser estas de tipo unilateral, bilateral o combinada (fracturas
múltiples).
a) Fracturas sinfisarias y parasinfisarias: raras frecuencia cuando están
presentes suelen ir acompañadas de fracturas del cóndilo. Presentan un
escaso desplazamiento y cuando son múltiples puede observarse un
escalonamiento. El trazo de fractura suele ser oblicuo u horizontal. Las
parasinfisarias son más frecuentes y, como las sinfisarias, a menudo se
acompañan de fracturas del cóndilo articular o del ángulo de la mandíbula. Hay
que tener cuidado al manipularlas evitando dañar el nervio mentoniano.
b) Fractura del cuerpo mandibular: Son fracturas de los dientes posteriores
que incluyen desde los caninos hasta el ángulo mandibular. En este tipo los
desplazamientos y escalonamientos son frecuentes.
c) Fractura del ángulo mandibular: Las fracturas del ángulo son frecuentes y
se asocian en no pocas ocasiones a fracturas contralaterales del cóndilo o a
otro nivel. Encontramos a veces lesiones subyacentes como la existencia de
terceros molares o quistes foliculares que debilitan el tejido óseo y hacen que el
ángulo mandibular tienda a fracturarse ante impactos laterales. Son fracturas
que pueden presentar problemas de osificación.
2. POR EL TRAZO DE FRACTURA
En esta nomenclatura se tomara en cuenta el daño provocado al componente
óseo que produjo el traumatismo, el cual generalmente será en proporción al
agente que lo provoque.
En la actualidad en base a la amplitud del trazo se distinguen:
1) Fractura única. Es aquella en la cual, radiográficamente se observa solo un
trazo de fractura localizado en cualquier parte de la mandíbula.
2) Fractura múltiple. Cuando se encuentran dos o mas trazos de fractura las
cuales pueden encontrarse unilateral o bilateralmente.
3) Fractura en tallo verde. Es aquella en la que la lesión no abarca todo
espesor óseo, es decir una cortical del hueso estará fracturada mientras que la
otra estará doblada. Es difícil de diagnosticar y podrá hacerse solo mediante
comparaciones radiográficas con los reparos anatómicos normales del lado
opuesto a la lesión. El traumatismo que lo origina suele ser muy leve y en
ocasiones el paciente no recuerda dicho antecedente, mas sin embargo,
requiere de tratamiento dado que durante el proceso de cicatrización se va a
producir una reabsorción de los extremos del hueso y además mientras existía
funcionamiento de este, la tracción muscular puede causar la falta de unión si
el hueso no se mantiene fijo y requieren de un tiempo corto de tratamiento para
su consolidación.
4) Fractura conminuta. Es aquella en la que radiográficamente va a observarse
el hueso fragmentado o aplastado, generalmente se provoca por traumatismos
contusos de gran intensidad o por proyectiles de arma de fuego, son por sus
características fracturas complicadas ya que existen fragmentos múltiples y
muy pequeños los cuales pueden necrosarse provocando con esto un aumento
en el tiempo de cicatrización durante la evolución de la herida.
5) Fracturas de pérdida sustancia. Este tipo de lesiones son comúnmente
provocadas por proyectiles de arma de fuego en las cuales a su paso el
proyectil va a provocar extensa destrucción de los tejidos. Radiográficamente
se observara una lesión en la que el componente óseo esta perforado y existe
desplazamiento del mismo, así como restos de proyectil alojados a lo largo de
su recorrido.
6) Fracturas cerradas. Son aquellas en las cuales el integumento que las cubre
esta intacta, generalmente se da este tipo en las fracturas de cóndilo y de la
apófisis coronoides.
7) Fracturas expuestas. Es en la que la lesión ósea se acompaña de una herida
externa lo que provoca que el hueso se exponga al medio bucal o facial; son
del tipo de fracturas complicadas dado que su desplazamiento exterior va a
provocar en el hueso una infección inminente por la contaminación a la que se
expone. En la mandíbula, y en los casos de fracturas localizadas en el cuerpo
de esta siempre se presentara este tipo de lesiones debido a la tracción
muscular que existe en esta zona.
3. POR EL DESPLAZAMIENTO Y FUERZA DEL IMPACTO
Es importante reconocer la dirección que lleva el trazo del traumatismo dado
que en base a esto, el fragmento va a sufrir desplazamiento lo cual puede
dificultar el tratamiento. Estos desplazamientos pueden ser:
1) Longitudinales
2) Transversales
3) Oblicuos
Provocando con esto un trazo de fractura que puede ser favorable o
desfavorable a su tratamiento dependiendo de la existencia o no del
desplazamiento del fragmento. Un trazo de fractura favorable es aquel en el
cual la dirección que lleva la lesión permita que los mismos bordes de la
fractura se contrapongan uno con el otro evitando así el desplazamiento; por
ejemplo en el caso de una fractura de ángulo mandibular y en donde la línea
del traumatismo se presenta oblicuamente de la parte postero-superior a la
parte antero-inferior del hueso.
El movimiento de los fragmentos van estar determinada por la tracción ejercida
por los músculos de la masticación que se insertan en el maxilar inferior, y la
dirección del desplazamiento será determinado por:
a) La zona del maxilar que esta fracturada
b) La dirección que presenta la línea de fractura
c) El musculo que interviene en el desplazamiento y que se inserta en el
fragmento. Así tendremos:
1. Fragmentos desplazados hacia arriba: como se presenta en los
traumatismos localizados en el ángulo mandibular. Este movimiento está
provocado por la constricción del musculo masetero; en casos de fractura de
apófisis coronoides, la tracción de los haces anteriores del musculo temporal
provocara este desplazamiento.
2. Fragmentos desplazados hacia abajo: se presentan estos desplazamientos
cuando la lesión se presenta en la porción del cuerpo mandibular y los
músculos que lo determinan son, digastrico, geniohiodeo y milohiodeo. Fractura
en el cuerpo mandibular, desplazamiento hacia abajo.
3. Fragmentos desplazados hacia la línea media: en este desplazamiento
intervienen los músculos milohiodeo, pterigoideo externo; y se presentan más
comúnmente en las fracturas localizadas a nivel de rama ascendente o cuerpo
mandibular.
Desplazamiento
El desplazamiento de la factura mandibular va ser el resultado de los siguientes
factores:
Tracción muscular: cuando se pierden la acción entre los grupos de músculos y
cada uno de ellos ejerce su fuerza sin ser antagonizada por otro grupo
musculares.
Dirección de la línea de fractura: (favorable o desfavorable). Dependiendo de
que la línea de fractura se encuentre o no en dirección que favorezca el
desplazamiento muscular. Fig.119
Figura.119 A Fractura Favorable, B Fractura Desfavorable
4. CON RELACION A LOS ORGANOS DENTARIOS
Esta nomenclatura ha sido instituida para Varaztad, Hovkamnes, Kazanjian, y
toma como base principal la presencia o ausencia de piezas dentales
localizadas adyacentes a la zona de la lesión, dado que los órganos dentarios
tienen un papel primordial en la fijación intermaxilar durante el tratamiento de la
fractura.
Dientes en la línea de fractura: mucho se ha discernido con respecto a la
presencia de dientes en la línea de fractura.
Anteriormente estos órganos dentarios eran extraídos argumentando que con
esto se evitaba una posible infección proveniente de la necrosis pulpar sufría
por fractura dental a nivel radicular o por luxación de la pieza sin pérdida de la
substancia dental.12
La presencia de un diente en el foco de fractura es un tema muy controvertido.
Cada vez se tiende a conservar más los dientes localizados en la línea de
fractura, ya que ayudan a la estabilización de la misma, aunque hay
indicaciones para su exodoncia:
• Diente con fractura radicular.
• Diente con movilidad excesiva.
• Diente con patología periapical.
• Diente que impida la reducción de la fractura.
Según esta clasificación, las fracturas mandibulares pueden presentarse de la
siguiente forma.
CLASE I.
Fractura mandibular con presencia de piezas dentarias a ambos lados de la
línea de fractura. Localizadas a nivel de cuerpo mandibular.
CLASE II.
Fractura mandibular con presencia de órganos dentarios en un lado de la línea
del traumatismo y ausencia total hacia el otro lado. En esta clase, se incluyen
las fracturas localizadas por detrás del arco dental.
CLASE III.
Fracturas mandibulares en pacientes que presentan ausencia total de piezas
dentales y localizadas en cualquier zona de la mandíbula.
Características clínicas:

Mala oclusión.

Hemorragia.

Equimosis mandibular y en el piso de la cavidad bucal.

Dolor.

Edema.

Inestabilidad mandibular.

Trismos.

Anestesia y parestesia de la región del nervio mentoniano.

Movilidad anormal.

Dientes evolucionados o fracturados.
TRATAMIENTO
Básicamente el plan de tratamiento se va abocar a disminuir el desplazamiento
provocado por la lesión. Generalmente la reducción y la coaptación de la
fractura se realizan en un mismo tiempo dado que al reducir la lesión se
precisara de una coaptación adecuada. Esta reducción puede realizarse en
forma abierta o cerrada.
En la reducción se van a ubicar los fragmentos óseos para que se
correspondan en posición anatómica normal.
En la coaptación los
mantenemos en esta forma para facilitar su consolidación en periodos cortos
de tiempo – INMOVILIZACION. La INMOVILIZACION de los fragmentos óseos
tiene la finalidad de mantenerlos en posición adecuada para facilitar su
consolidación; los medios de fijación en este periodo también dependerán del
tipo de la lesión.
La reducción cerrada es la más sencilla y consiste en la manipulación de los
fragmentos sin la exposición quirúrgica del hueso. La reducción abierta se
realiza mediante una exposición quirúrgica en la lesión y se hace más por la
fijación que por la reducción, aunque esta última se facilita debido a que existe
una división directa de los fragmentos.
Para la inmovilización de los fragmentos, se utilizaran tres medios de fijación:
A. Medios Extraorales
B. Medios Intraorales
C. Medios Intraoseos
Medios Extraorales
El más utilizado y valido de estos tipos de tratamiento, es el vendaje tipo
Bartón, el cual va a proporcionar una inmovilización temprana, y consiste en
que mediante una venda elástica se ponga en contacto la mandíbula con el
maxilar superior llevando para esto la venda de la porción coronal al mentón, y
apoyando este, con un vendaje pericraneal.
Medios intraorales
Entre los métodos de fijación intraorales están:
1) Fijación mediante técnicas de alambrado:
a) Alambrado de Ivy. Fig.120
Figura.120 Alambrado de Oliver Iby
b) Alambrado de Risdon.
c) Alambrado de Erich.Fig.121
d) Alambrado de Ernst.
e) Alambrado de Essig.
Figura.
121
Alambrado de
Ernst
f) Alambrado de Gilmer.
g) Alambrado Hipocratico.
2) Fijación mediante férulas metálicas
Es otro de los métodos de fijación oral en el que se combina el uso de alambre
de acero inoxidable para la fijación de las férulas metálicas. Son también
conocidas como “arcos metálicos, arcos barra o arcos peine”.
Medios de fijación intraoseo
Los medios intraóseos implican la inmovilización de los fragmentos fracturados
mediante técnicas en las cuales se introducen alambres o tornillos colocados
periféricamente o a través de todo el espesor óseo. Implican una técnica
quirúrgica que deberá realizarse por el especialista en cirugía maxilofacial.
2. TUMORES MANDIBULARES
AMELOBLASTOMA
El ameloblastoma es un tumor de origen epitelial, relativamente raro, siendo
descrito por primera vez en 1968 por Broca. El ameloblastoma se desarrolla del
epitelio que se relaciona con la formación de los dientes: epitelio reducido del
esmalte y la cápsula epitelial de quistes odontogénicos, en especial el quiste
dentígero, trastornos de órganos del esmalte en desarrollo y de las células
basales del epitelio superficial de los maxilares; sin embargo, su origen aún no
es claro ya que se desconocen los factores que inician el cambio en estas
células epiteliales.
Los ameloblastomas se encuentran dentro del grupo de tumores benignos de:
epitelio con estroma fibroso maduro odontogénico; ectomesénquima no
presente. Ameloblastomas: Sólido / multiquístico, extraóseo/ periférico,
desmoplásico, uniquístico.
Los ameloblastomas pueden surgir en cualquier parte de la mandíbula o
maxila, aunque en el primer caso el área de los molares y de la rama
mandibular son los puntos mas dañados; en segundo, el área molar se ve
atacada con mayor frecuencia que la región anterior o premolar. Se presenta
como una masa endurecida que pude producir expansión ósea y alcanzar
proporciones grotescas. Por ser una lesión de crecimiento lento y asintomático,
generalmente, es detectada durante un examen radiográfico.
La imagen producida por este tumor tiene un aspecto radiolúcido multilocular
como en “pompas de jabón” si las loculaciones son grandes o “panal de miel” si
son pequeñas. En casi todos los casos se observa expansión de la cortical
ósea y reabsorción de las raíces de los dientes adyacentes al tumor.
Dependiendo del tipo de tumor será el pronóstico y tratamiento (resección en
bloque, enucleación y curetaje respectivamente). De los tres tipos, la forma
sólida es la más agresiva y su tratamiento más invasivo, por tanto, antes de
esta blecer determinado plan de tratamiento, se debe tener en cuenta que este
tumor presenta recidivas, especialmente cuando se contempla la posibilidad de
realizar un curetaje.
Cuando se considera al mismo tiempo edad, localización y características
radiográficas, el diagnóstico clínico diferencial puede limitarse por lo regular a
varias entidades en tres categorías de enfermedades bucales tumores
odontógenos, quistes y lesiones benignas no odontógenas, entre los primeros,
el tumor odontógeno epitelial calcificante (TOEC) (variedad radiotransparente)
y los mixomas odontógenos son los que se deben considerarse en especial.
También pueden incluirse el quiste dentígero y el queratoquiste odontógeno.
En
individuos
relativamente
jóvenes,
las
anormalidades
con
aspecto
radiográfico similar al ameloblastoma incluyen anomalías no odontógenas
como granuloma central de las células gigantes, fibroma osificante,
hemangioma central y tal vez histiocitosis idiopática
CASO CLINICO DE UN AMELOBLASTOMA UNIQUISTICO REALIZADO
POR EL CMF ENRIQUE A. MARTINEZ MARTINEZ. Fig.122-132.
Figura.122 Ortopantomografía que muestra la lesión unilocular que se extiende desde la
región premolar hasta el cóndilo y apófisis coronoides del lado izquierdo, asociado a un
tercer molar retenido
Figura.123 Radiografía lateral y AP que muestra la afectación de la rama mandibular
Figura.124 Aspecto
clínico que muestra
asimetría facial
marcada del lado
izquierdo.
Figura.125
Transoperatorio
delimitando la lesión
con azul de metileno
Figura.126 Abordaje por planos para delimitar la lesión; nótese la perforación en la cortical ósea
Figura.127 Osteotomías dejando márgenes óseos sanos para evitar la recidiva
Figura.128 Pieza resultante de hemimandibulectomia abarcando de canino inferior izquierdo hasta
el cóndilo y apófisis coronoides.
Figura.129 Malla de reconstrucción mandibular con cóndilo de titanio “Dumbach
Figúra.130 Adaptación de la malla de reconstrucción dumbach a los segmentos óseos
remanentes, para fijarse con tornillos de titanio bicorticales.
Figúra.131 Cierre por planos de la herida y colocación de súrgete subdermico colocando un penosa.
Figura.132 Aspecto clínico intrabucal con apertura adecuada y estudio radiográfico
posoperatorio de 11 meses de evolución de la zona intervenida con adecuada adaptación
de la malla de dumbach.
OSTEOBLASTOMA Y OSTEOMA OSTEOIDE
El osteoblastoma es una neoplasia benigna, rara, de origen osteoblástico, que
tiene inicio rápido y puede causar dolor.. El osteoma osteoide y osteoblastoma
son los tumores óseos benignos estrechamente relacionados. La distinción
depende del tamaño de la lesión, el osteoma osteoide puede ser de 2 cm y el
osteoblastoma puede ser mayor de 2 cm. El osteoma osteoide, ocurren con
más frecuencia en el fémur, la tibia y falanges. El dolor es el síntoma más
común, es nocturna por lo general en la naturaleza y aliviado por los salicilatos.
El osteoblastoma evidencia varios signos y síntomas, el dolor habitualmente
intenso es el más consistente, la tumefacción puede presentarse sola o
añadida a dolor,
Fig.133, 134
puede haber expansión ósea y provocar dolor a la
palpación pero sin ulcera en la mucosa. No hay movilidad dentaria, el dolor
relacionado con este no se alivia con aspirina o antiinflamatorios no
esteroideos,
es
poco
común
el
dolor
nocturno
en
esta
lesión.
Radiográficamente, el osteoma osteoide aparece como un defecto radiolúcido
circunscrito, por lo general menos de 1 cm de diámetro, con una zona
circundante de la esclerosis reactiva de espesor variable. El tratamiento en la
mayoría de los casos de osteoma osteoide y osteoblastoma se trata el análisis
de la resección local o curetaje. El pronóstico es bueno, y algunas lesiones
regresarán hasta después de la escisión incompleta. Un pequeño número de
lesiones se repita, en raros casos, transformándose en un osteoblastoma a un
osteosarcoma.
Figura.133 Evaluación radiográfica de la
lesión
Figura.134 Aspecto clínico del
osteoblastoma
QUERUBISMO
El querubismo nombre fue aplicado a esta condición debido a que la apariencia
facial es similar a la de los angelitos mofletudo (querubines) representado en la
pintura renacentista. A pesar de algunos ejemplos de querubismo puede
desarrollarse tan pronto a los pocos años de edad, la enfermedad
generalmente se presenta entre las edades de 2 y 5 años. Fig.135
Lesión osteofibrosa autosomica dominante de los maxilares que afecta
principalmente a la mandíbula en forma bilateral y simétrica, dan a la cara un
aspecto “mofletudo” y a menudo produce una elevación del suelo de las
orbitas, haciendo que las pupilas estén dirigidas hacia arriba. Inicia en la niñez
temprana.
Se presentan lesiones importantes en las partes posteriores de la mandíbula.
La expansión es asintomática. La rama mandibular puede expandirse hacia
delante y otras arcadas hacia arriba y abajo. El paciente presenta una
deformidad facial, interferencia en el desarrollo del lenguaje, el alineamiento al
azar de los dientes y la intensa mal oclusión. Las lesiones siguen aumentando
de tamaño hasta que el paciente alcanza la pubertad, en cuyo momento se
estabiliza, y los huesos afectados pueden experimentar alguna disminución de
tamaño.
Afectación ósea extensa provoca una notable ampliación y distorsión de los
rebordes
alveolares. Además
del
impacto
estético
y
psicológico,
las
ampliaciones puede causar el desplazamiento de dientes o el fracaso de la
erupción, masticación impar, crear dificultades en el habla, o rara vez llevan a
la pérdida de la visión normal o la audición. Radiológicamente, las lesiones
suelen ser multiloculares radiolúcidas.
En la mayoría de los casos, las lesiones tienden a mostrar mayor o menor
grado de la remisión y la involución después de la pubertad. La cuestión de si
tratar
o
simplemente
observar
a
un
paciente
con
querubismo
es
difícil. Excelentes resultados se han obtenido en algunos casos por la
intervención quirúrgica temprana con el raspado de las lesiones. Por el
contrario, la intervención quirúrgica temprana a veces ha sido seguida por la
regeneración rápida de las lesiones y la deformidad empeora. Varios
investigadores han sugerido el uso de calcitonina en los casos graves, pero
este tipo de tratamiento espera más estudios que lo validen. La radioterapia
está contraindicada debido al riesgo de desarrollo del sarcoma de posterior a
radiación. La terapia óptima para querubismo no ha sido determinada.
.
Figura.135 Aspecto clínico del querubismo,
TORUS MANDIBULAR
El torus mandibular es una exostosis común que se desarrolla a lo largo de la
cara lingual de la mandíbula. Al igual que con torus palatino, la causa de torus
mandibular es probablemente multifactorial, incluyendo tanto las influencias
genéticas y ambientales. Excrecencia nodular exofilica de hueso cortical denso
localizada en el área canina / premolar del lado lingual de la mandíbula. Los
torus son de crecimiento lento, multilobulados que pueden llegar a ser muy
grandes. El torus mandibular presenta como una protuberancia ósea en la cara
lingual de la mandíbula por encima de la línea milohioidea en la región de los
premolares. Fig.136
Las masas muy grandes pueden llegar a entorpecer el movimiento de la
lengua, el mantenimiento de la higiene bucal y la posibilidad de llevar una
prótesis intraoral. Los pacientes a menudo no son conscientes de su presencia
a menos que la mucosa que lo recubre se ulcera secundaria a un traumatismo.
La mayoría de los torus mandibulares son fáciles de diagnosticar clínicamente,
y no se necesita tratamiento. Sin embargo, la extirpación quirúrgica puede ser
necesaria para dar cabida a una dentadura inferior completa o parcial.
Figura.136 Torus mandibular bilateral.
QUISTE ÓSEO TRAUMÁTICO
En 1875, el patólogo alemán Rudolf Virchow llamo la atención hacia lesión que
se conoce como quiste óseo simple hoy en día. Sin embargo, se cita a Lucas
frecuentemente como el primero (en años recientes) por haber descrito esta
lesión. Durante años, el quiste óseo simple
variedad
de
nombres,
como
solitario,
se ha conocido con una
traumático,
hemorrágico,
extravasación, unicameral, trabecular, idiopático, progresivo, y quiste
óseo simple, de los cuales quiste óseo traumático y quiste óseo simple
son de uso común
El quiste óseo simple es una cavidad benigna, vacía dentro del hueso que
carece de un revestimiento epitelial. La patología de los quistes óseos simples
no es todavía clara. Shear estudio exaustivamente las diferentes teorías que
han sido anticipadas durante los años. En resumen, la lesión se cree que sea
de origen endostial, principalmente involucrado el hueso medular con
involucración secundaria reactiva del hueso cortical. Las primeras teorías del
origen son hemorragia intramedular inducida traumáticamente con fallo
temprano de la organización del hematoma, infección de bajo grado,
degeneración cística de tumores óseos, alteración local de metabolismo óseo
que resulta en esteolisis, necrosis de medula isquémico y fallo de
diferenciación de células osteogenicas. Aunque el trauma, se ha sugerido como
una causa iniciadora, una historia de traumas esta poco frecuente o poco
convincentemente presente. El sitio predominante de presentación es la región
molar /premolar de la mandíbula la mayoría de las lesiones aparecen en
pacientes mayores de 20 años de edad. Existiendo un ligera predilección por el
sexo femenino. Las lesiones son asintomáticas. La exploración quirúrgica
revela una cavidad que puede estar vacía o contener una pequeña cantidad de
líquido seroso o serosanguinolento. Radiográficamente, en la lesión más
frecuentemente se presenta como un defecto bien delineada radiolúcida. En
algunas áreas, los márgenes de t de los defectos están claramente definidos y
en otras áreas, el área marginal define la lesión.
El predominio bajo los SBC en la edad adulta y la alta frecuencia en pacientes
más jóvenes sugiere que la autocuración puede ocurrir. Sapp y Stark siguieron
dos casos no tratados de SBC, uno de 7.5 y el otro por casi tres años. Para
cuando ambos pacientes se acercaron a los 22 años de edad, sus lesiones se
habían resuelto, y el patrón óseo trabecular se había aproximado a una
apariencia radiográfica normal. El tratamiento mas usado a menudo para los
quistes oseos simples es el raspado, usualmente todo lo que se necesita para
instituir la curación, que toma lugar dentro de un año.
CASO CLINICO DE UN QUISTE OSEO SIMPLE O SOLITARIO REALIZADO
POR EL CMF ENRIQUE A. MARTINEZ MARTINEZ Fig.137-144
Figura.137 Ortopantomografía que muestra la lesión en región de premolares inferior derecha
Figura.138 Acercamiento de lesión
Figura.139 Radiografía periapical que muestra un tratamiento endodóntico del diente afectado
en la lesión por clínico, antes de acudir a consulta con cirujano maxilofacial
Figura.140 Aspecto clínico
de la lesión que no muestra
tumefacción de la zona.
Figura.141
Abordaje
quirúrgico,
realizando
colgajo mucoperióstico de
tipo semineuman.
Figura.142
Transoperatorio
de la biopsia incisional para
estudio patológico colocado
en formol al 10 %.
Figura143
Apicectomía
con obturación retrograda.
Figura.144 Resultado del estudio histopatológico con diagnostico de quiste óseo solitario.
PROGNATISMO
Mandibular es un defecto óseo común que se presenta desde el desarrollo y
crecimiento y que tiene un origen multifactorial, debido tanto a factores
ambientales y hereditarios, tendencia familiar así como de hábitos bucales. La
mandíbula va a ser más grande de lo normal, el ángulo que se forma entre la
rama y el cuerpo también tiene influencia en la relación de la mandíbula con el
maxilar superior, así como la altura de la rama, los pacientes tienden a tener
ramas más largas, las cuales forman un ángulo menos pronunciado con el
cuerpo de la mandíbula. La longitud de la rama puede estar asociada con el
crecimiento del cóndilo. Por lo tanto tendremos como consecuencia un
prognatismo a expensas de cuerpo, rama ó ambos. Encontraremos entonces
los siguientes datos:

Aumento en la altura de la rama.

Aumento en la longitud del cuerpo.

Aumento en el ángulo gonial.

Colocación anterior de la fosa glenoidea.

Eminencia mentoniana prominente.

Contornos variables en tejidos blandos.
CASO CLINICO DE CIRUGIA ORTOGNATICA PARA CORRECCION DE
PROGNATISMO MANDIBULAR REALIZADO POR EL CMF ENRIQUE A.
MARTINEZ MARTINEZ. Fig.145-153
Figura.145 Aspecto clínico y radiográfico de la discrepancia intermaxilar
Figura.146 Osteotomía Sagital de Rama Ascendente (OSRAM)
Figura.147 Separación del cuerpo con la rama mandibular
Figura.148 Fijación con placas y tornillos bicorticales de titanio
Figura.149 Abordaje del mentón, músculos borla y cuadrado del mentón disecados
Figura.150 Mentoplastia de avance con sierras oscilantes
Figura.151 Avance del mentón 3 mm y fijación del mismo
Figura.152 Aspecto clínico facial final
Figura.153 Aspecto clínico
intrabucal de 6 meses de
evolución
DISPLASIA FIBROSA
La displasia fibrosa (DF) es una patología benigna rara, generalmente
asintomática, que afecta el tejido óseo. Debido al remplazo gradual del tejido
óseo por tejido fibroso se producen alteraciones óseas estéticas y funcionales
Clínicamente, la displasia fibrosa puede manifestarse como un proceso
localizado que afecta únicamente el hueso, como una condición que involucra a
múltiples huesos, o como lesiones óseas múltiples en relación con alteraciones
cutáneas y endocrinas. Displasia fibrosa monostótica de las mandíbulas.
Cuando la displasia se limita a un solo hueso, se denomina displasia fibrosa
monostótica. Este tipo representa alrededor de un 80% al 85%. El crecimiento
es generalmente lenta, y el paciente o los padres a menudo son incapaces de
recordar cuando la lesión se observó por primera vez. Radiológicamente, las
lesiones de displasia fibrosa no están bien demarcadas. Los márgenes de
mezcla imperceptiblemente con el hueso normal adyacente a fin de que los
límites de la lesión puede ser difíciles de definir.
La displasia fibrosa poliostótica,
síndrome Jaffe-Lichtenstein, el
síndrome de McCune-Albright. Participación de dos o más huesos se
denomina displasia fibrosa poliostótica, una enfermedad relativamente poco
común. El número de huesos afectados varía desde unas pocas hasta el 75%
de todo el esqueleto. Cuando se ve con la pigmentación café con leche y las
endocrinopatías múltiples, tales como la precocidad sexual, adenoma pituitario,
o el hipertiroidismo. El manejo clínico de la displasia fibrosa de los maxilares
puede presentarse un problema mayor. A pesar de las lesiones más pequeñas,
sobre todo en la mandíbula, puede ser resecado quirúrgicamente en su
totalidad, sin demasiada dificultad, el carácter difuso y gran tamaño de muchas
lesiones, en especial los del maxilar superior, se oponen a la eliminación sin
cirugía extensa. Tal procedimiento por lo general implica la reducción quirúrgica
de la lesión de un contorno aceptable, sin intentos de eliminar toda la lesión. La
prevalencia de la regeneración después de la reducción quirúrgica es difícil de
determinar, pero se ha estimado que entre 25% y 50% de los pacientes
muestran un nuevo crecimiento después de la cirugía.
CASO CLINICO DE DISPLASIA FIBROSA EN MANDIBUILA REALIZADA
POR EL CMF. ENRIQUE A. MARTINEZ MARTINEZ. Fig.154-161
Figura.154 Aspecto clínico y radiográfico, afectando la región mandibular derecha.
Figura.155 Aspecto intrabucal de la región afectada.
Figura.154
Figura.156 Radiografía
preoperatoria
Figura.157
Abordaje cutáneo
de la lesión
Figura.158
Osteotomía con
instrumental rotatorio
Figura.159 Tejido extraído
de la lesión
Figura.160
Radiografía
posoperatoria de 4
semanas de
evolución
Figura.161 Aspecto
clínico intrabucal
posoperatorio de 4
semanas de
evolución