Formulario de Solicitude de IDM para a tempada 2016/17 Anexo 2

SOLICITUDE DE INSTALACIÓNS DEPORTIVAS MUNICIPAIS
TEMPADA 201 – 201
ANEXO ENCHA O FORMULARIO cubrindo os espazos coloreados, logo imprima o
documento, asíneo e presénteo en calquera dos lugares indicados na
convocatoria. Se desexa facelo a man, imprima este impreso directamente
DATOS DA ENTIDADE
Código Gesauro (a cubrir pola administración):
Nome ou razón social:
Domicilio social:
Localidade:
Código postal:
CIF:
Nº inscrición en REMAC:
Teléfono:
Fax:
Correo electrónico para comunicacións de trámite, requirimento de documentación, comunicación
autorización previa, notificación concesión e relacionados:
PERSOA DE CONTACTO PARA TRÁMITES ADMINISTRATIVOS
Nome e apelidos:
NIF:
Teléfono móbil:
A continuación complete a seguinte táboa cos datos da tempada 2015-2016. Cada fila debe corresponderse cunha categoría por idade e nivel. En
caso de deportes colectivos pode agrupar o número de categorías por idade, a condición de que se correspondan ao mesmo nivel de competición.
Pola contra cubra unha fila para cada nivel de competición diferente. En caso de modalidades individuais separe as licenzas de cada categoría de
idade segundo a categoría de competición que alcanzasen os seus deportistas.
(Lembre que os datos que achegue deben verificarse co certificado emitido pola súa federación).
DATOS DA TEMPADA 2015-2016
MODALIDADE DEPORTIVA
CATEGORÍA POR IDADE
Número de licenzas
Masc. Fem.
NIVEL DA COMPETICIÓN
DECLARA, baixo a súa responsabilidade que FRxHFHe acepta as condicións de réxime de outorgamento de usos de instalacións e concesión de patrocinios da última convocatoria
publicada polo Servizo de Deportes e Mocidade www.coruna.es/deportes, e que cumpre tódolos requisitos s ubxetivos e obxetivos para acceder á condición de beneficiariRHTXHWRGR
RSHVRDODGLFDGRiUHDOL]DFLyQGDVDFWLYLGDGHVTXHLPSOLTXHQFRQWDFWRKDELWXDOFRQPHQRUHVFXPSUHFRUHTXLVLWRSUHYLVWRQRDUWLJRGD/HL2UJiQLFDGHGH;DQHLURGH
3URWHFFLyQ;XUtGLFDGR0HQRU
,
Asdo.
A/o presidenta/e ou representante da entidade
de
de
Selo da entidade
Nome e apelidos
De conformidade co establecido no art. 5 da Lei Orgánica 15/1999, os datos de carácter persoal declarados pasarán a formar parte do ficheiro denominado INSTALACIÓNS DEPORTIVAS, cuxo responsable de tratamento será o
Concello da Coruña, e cuxa finalidade e usos previstos, serán os seguintes: Xestión centralizada das instalacións deportivas municipais, das actividades impartidas nas mesmas e o uso das instalacións. Así mesmo, informamos que se
publicarán en internet, a través do portal web municipal, as listas e usos das instalacións.