Hepatitis B Virus

Hepatitis B Virus
Beatriz I. Livellara
Medicina Transfusional
Hospital Italiano de Buenos Aires
Hepatitis B Virus
• HBV y HCV con la 2º causa de muerte por virus,
después del HIV, en el mundo
• 40 % de la población mundial sufrió Hepatitis B
• 5% de infecciones agudas por HBV se
transforman en HBV crónica
• 370 millones de personas en el mundo son
portadoras de HBV crónica
• Cada año muere 1 millón de personas por
complicaciones como:
Cirrosis
Falla hepática
Carcinoma Hepatocelular
Hepatitis B
Características Clínicas
• Período de Incubación:
Promedio entre 60-90 días
Rango 45-180 días
• Enfermedad Clínica(ictericia): <5 años, <10%
>5 años, 30%-50%
• Mortalidad:
• Infección Crónica:
0.5%-1%
<5 años, 30%-90%
> 5 años, 2%-10%
• Mortalidad prematura por
enfermedad crónica hepática: 15%-25%
Distribución Geográfica
Infección Crónica HBV
HBsAg Prevalencia
≥8% - alta
2-7% - Intermedia
<2% - baja
Caracteristicas de la infección crónica
por HBV según prevalencia
Alta (>8%)
- riesgo de infección >60%
- infecciones comunes en la infancia temprana
Intermedia (2%-7%)
- riesgo de infección 20%-60%
- las infecciones ocurren en todos los grupos etáreos
Baja (<2%)
- riesgo de infección <20%
- la mayoria de las infecciones ocurren en adultos en
grupos de riesgo
HOSPITAL ITALIANO - LABORATORIO CENTRAL - BIOLOGIA MOLECULAR
Infección Aguda y Crónica HBV en EEUU
Adultos
(83%)
(4% ) Perinatal (24%)
(4%) Niños (12%)
(1-10 años)
(8%) Adolescentes (6%)
Infección Aguda HBV
Adultos
(59%)
Infección Crónica HBV
25
Porcentaje Reportado de
Hepatitis B en EEUU
Porcentaje (por
100,000)
20
15
10
5
0
0-14
15-19
20-29
30-39
Grupos por edad (Años)
Source: CDC Viral Hepatitis Surveillance Program
40+
Incidencia de Hepatitis B aguda en
EEUU, 2002-2007
2007
2006
2005
2004
2003
2002
No. de Casos clínicos agudos
reportados (NNDSS)
4519
4758
5494
6212
7526
8064
No. Estimado de casos clínicos
agudos
13000 13000
15000
17000
21000
23000
No. Estimado de nuevas
Infecciones
43000 46000
53000
60000
73000
79000
Porcentaje de Infectados
Numero de Personas con HVB
crónicas
Numero de muertes anuales por Enf
crónica de Hígado asociado con
hepatitis virales
4.3% - 5.6%
800,000 - 1.4 millones de personas
3000
En Argentina :
1- zona de baja endemicidad prevalencia de infección
crónica por HBV:
es inferior al 2%, (cifras que resultan de las
determinaciones que se hacen en los bancos de
sangre del país en las muestras de los donantes.)
Concentración de Virus HBV
in Varios Fluidos corporales
Alta
Moderado
Bajo/No
Detectable
sangre
suero
exudados de heridas
semen
Sec. vaginal
saliva
orina
Mat fecal
sudor
Leche materna
Hepatitis B Virus
Modos de Transmisión
• Sexual
• Parenteral
• Perinatal
Transmisión horizontal
Heterosexual*
(41%)
DIV
(15%)
Actividad Homosexual (9%)
Contacto hogareño(2%)
Trabajadores de la salud (1%)
Desconocido (31%)
* Incluye
Otros (1%)
contactos sexuales con casos agudos, portadores y múltiples parejas .
fuente: CDC Sentinel Counties Study of Viral Hepatitis
Transmisión Vertical
•Perinatal (95%)
Adquisión en el momento del parto o en el período
perinatal por contacto del recién nacido con secreciones
maternas infectadas
•Intraútero : (5%)
Adquisición en el último trimestre del embarazo
Si madre HBsAg(+) y HBeAg(+) 90% de posibilidad de
transmisión
Si madre HBsAg(+) y Anti HBeAg(+) 10% de posibilidad
de transmisión
Organización Genómica del VHB
Dienstag JL. Management of Hepatitis B: A Case-Based Approach. Available at:
http://www.meds.com/hepatitis/casebased/dienstag.html
•
S – Codifica las proteínas
del AgsHB
•
Core –Codifica la proteína
core y el AgeHB
•
Polimerasa – codifica a la
enzima ADN polimerasa con
actividad de transcriptasa
reversa
•
X – proteina involucrada en
la génesis de CHC,
indispensable para
replicación y propagación
Hepatitis B Virus
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Morfologías de la Partícula de
Hepatitis B
Dominio Pre S1
Dominio Pre S2
Dominio S
HBe
Genoma
Polimerasa
Hepatitis B Virión
Partícula de Dane
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Envoltura
Filamentosa
Envoltura
Esférica
Ciclo del HBV en el Hepatocito
Sangre
Vesicular
transport
Hepatocito
Budding
ER
cccDNA
Núcleo
Reciclado para
mantener
cccDNA
Síntesis
Cadena
complementaria
síntesis
Cadena
Menor
Reverse
transcriptase
(polimerasa)
RNA
Pregenomico
Reparación
Transcripción
RNA
pol
Huesped
Síntesis de Prot S, C, P, e
RNA
(encapsulación)
Translation
Ganem D. In: Fields BN et al, eds. Fields Virology. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:2703-2737.
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RESPUESTA INMUNE
INMUNIDAD
CELULAR
LINFOCITOS T
Suprimen expresión
viral y replicación
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INMUNIDAD
HUMORAL
-Ag Hbs
-Ag Hbc
-Ag HBe
RESPUESTA INMUNOLÓGICA y
EXPRESIÓN CLÍNICA EN HEPATITIS B
RI tolerante
ALT normal
RI eficiente
Hepatitis aguda B
(intensa –especifica –policlonal)
RI deficiente
Hepatitis Crónica B*
(débil-restringida)
RI excesiva
Hepatitis Fulminante
*Necroinflamación
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Cirrosis, CHC
90 %
Infección con HBV
Hepatitis B Aguda
< 10 %
Hepatitis B Crónica o
persistente
Con resolución
Fulminante
Hepatitis crónica
Favorable (99%)
(<
< al 1%)
activa
Cirrosis
Carcinoma
(65%)
Hepatoceclular
Primario (4%)
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Portador
Asintomático
(35%)
Marcador
Significado
HBsAg
marcador de infección- Infectividad
anti-HBs
marcador de recuperación y/o inmunidad a la
infección por HBV
anti-HBc IgM
marcador de infección aguda.
anti-HBc
infección presente y pasada
HBeAg
indica replicación activa del virus, por lo tanto
infectividad. Evolución
Anti-HBe
pronóstico de resolución
HBV-DNA
indica replicación activa del virus, más adecuado que
el HBeAg especialmente en casos de mutantes.
Usado principalmente para monitorear la respuesta
terapéutica (CV)
Infección Aguda por HBV con Recuperación
Curso serológico típico
Sintomas
anti-HBe
HBeAg
HBV-DNA
Titulo
ulo
Total anti-HBc
0
4
anti-HBs
IgM anti-HBc
HBsAg
8
12
16
20
24
28
32
36
52
Semanas post exposición
100
Progresión hacia una Infección Crónica por
HVB - Curso serológico típico
Agudo
(6 meses)
Cronico
(Años)
HBeAg
anti-HBe
HBsAg
Total anti-HBc
Titulo
HBV-DNA
IgM anti-HBc
0
4
8 12 16 20 24 28 32 36
52
Semanas post exposición
Años
¿ Cómo comenzar el diagnóstico de una
posible infección por HBV ?
HBsAg y Anti-HBc (total)
Posibilidades
HBsAg (+)
HBsAg (-)
Anti-HBc (total) (+)
Anti-HBc (total) (+)
Diferenciar Hepatitis
Aguda de Hepatitis
Crónica
2
HOSPITAL ITALIANO - LABORATORIO CENTRAL - BIOLOGIA MOLECULAR
HBsAg (-)
Anti-HBc (total) (-)
Anti-HBc Aislado
1
No existió contacto
con el HBV
VACUNACION
Detección de Anti-HBc (total) aislado
HBsAg (-), Anti-HBc (total) (+)
Realizar Anti-HBs: si Anti-HBs(+) implica infección pasada
resuelta, paciente inmunizado.
Si Anti-HBs (-), existen 3 posibilidades:
a) infección muy lejana con pérdida del Anti-HBs
b) paciente con replicación residual / OBI, con HBsAg (-)
c) falso positivo metodológico
En este caso: hacer 1 dosis de vacuna y medir al mes Anti-HBs:
Si Anti-HBs (+) con alto título: implica a)
Si Anti-HBs (+) con bajo título implica c), seguir plan de vacunación.
Si Anti-HBs (-), implica situación b), ver replicación residual por PCR.
HOSPITAL ITALIANO - LABORATORIO CENTRAL - BIOLOGIA MOLECULAR
XIX Congreso Latinoamericano de Bioquímica Clínica Chile 2010
ANTICUERPOS ANTI CORE REACTIVO
EN BANCO DE SANGRE: UN DESAFIO A RESOLVER.
Nardi MA1, Arrigo DJ1, De Cristofano MA1, Frangi E1, Bianco G2, Livellara BI1.
1Laboratorio Central – 2Hemoterapia - Hospital Italiano de Buenos Aires
Buenos Aires - Argentina
r
Resultados
• El Anti-HBc como único marcador reactivo, ha sido reportado en
0,4% a 1,7% de los donantes de Bancosde Sangre en zonas de
baja frecuencia, dato coincidente con el 0,4% (61/14689)
encontrado por nosotros
• Esto se podría atribuir a una reactividad inespecífica del método
de detección.
• Con respecto a los portadores crónicos (Anti-HBe positivo y
HBsAg negativo) encontramos un 3,7% sin movimiento de
transaminasas.
• En relación a los casos de infección pasada, con pérdida de
anti- HBs detectamos un 18,5% confirmadocon la presencia de
anti-HBe.
Conclusión
• En base a nuestros resultados concluimos que
es indispensable derivar a estos donantes al
Servicio de Hepatología donde se complete el
estudio de marcadores virológicos que
habitualmente no se realizan en los bancos de
sangre y eventualmente definir la indicación de
vacunación para hepatitis B con la finalidad de
elevar el valor de los anticuerpos antiHBs.
2
Diferenciar Hepatitis B aguda de
crónica
HBsAg (+) , Anti-HBc (total) (+)
Utilizar: Anti-HBc (IgM)
Si Anti-HBc (IgM): (+) INFECCION AGUDA
Si Anti-HBc (IgM): (-) INFECCION CRONICA
DEFINIR FASE DE REPLICACION VIRAL Y ESTADIO
DE LA INFECCION CRÓNICA
HOSPITAL ITALIANO - LABORATORIO CENTRAL - BIOLOGIA MOLECULAR
¿Qué marcadores usar para
caracterizar una Hepatitis B crónica?
Utilizar los siguientes marcadores:
HBeAg
Anti HBeAg
HBV-DNA cualitativo
HBV-DNA cuantitativo.
HOSPITAL ITALIANO - LABORATORIO CENTRAL - BIOLOGIA MOLECULAR
Hepatitis B Crónica
La utilización de los marcadores debe permitir
diferenciar y estratificar a los pacientes entre las
siguientes variantes:
Hepatitis B crónica ACTIVA con HBV HBeAg (+) (cepa salvaje)
Hepatitis B crónica con HBV HBeAg (-) (mutante pre-core)
Hepatitis B crónica portador inactivo HBsAg (+) antiHbe (+)
Hepatitis B crónica ACTIVA con HBV HBeAg (+) y anti Hbe (+) cepa
mutada
HOSPITAL ITALIANO - LABORATORIO CENTRAL - BIOLOGIA MOLECULAR
Métodos de Biología Molecular
Determinación cualitativa del HBV – DNA:
Nested – PCR
Determinación carga viral
Determinación
genotipo:
presentan utilidad clínica
actualmente
Mutantes pre –core y otras mutantes
Resistencia a antivirales
HOSPITAL ITALIANO - LABORATORIO CENTRAL - BIOLOGIA MOLECULAR
no
Aplicaciones
Diagnóstico
Pronóstico y
Seguimiento
HOSPITAL ITALIANO - LABORATORIO CENTRAL - BIOLOGIA MOLECULAR
PCR (cualitativa)
carga viral
(PCR) (cuantitativa)
PCR Cualitativa
Método no comercial (“in house” o “home made”)
Nested PCR: doble reacción en cadena de la
polimerasa
(Nested – PCR) y revelado del
amplicón en geles de poliacrilamida.
Región amplificada: gen de la proteína del
core y gen S l
Límite de detección : lo determina el laboratorio
Resultado: - Positivo: se detecta
- Negativo: No se detecta
HOSPITAL ITALIANO - LABORATORIO CENTRAL - BIOLOGIA MOLECULAR
PCR cualitativa
Aplicaciones
Infección aguda en estadíos tempranos
Perfil serológico discordante
Infección vertical
Diagnóstico de infección en inmunosuprimidos
Definir replicación activa en pac con patrón inf
crónica
Definir inf oculta HBV (OBI) ( Ags -): mutante de
escape
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Métodos Cuantitativos HBV - DNA
Carga Viral
Amplicar HBV
Monitor
(Roche)
VERSANT
HBV DNA 3.0
(Bayer)
COBAS Taq Man
HBV – CV
(Roche)
Fundamento
Amplificación de target
Amplificación de señal
Amplificación y detección
Simultánea de target
Rango lineal
de medición
Manual:
1000 – 40.000.000
copias/ml
2000 – 100.000.000
copias/ml
o
350 – 17.850.000
UI/ml
69 – 640.200.000
copias/ml
o
12- 110.000.000 UI/ml
COBAS:
300 – 200.000
copias/ml
o
60 – 38.000 UI/ml
Cambios CV cuando: la ≠ de las muestars analizadas es < 0,5 log → sin tto. O no respondedor
Cambios significativos de la CV cuando: la ≠ de las muestars analizadas es > 1 log → con tto.
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Incidencia Acumulativa de Cirrosis Hepática
Relación con nivel inicial de ADN VHB
> 1.000.000
RR:
Indice acumulativo de cirrosis
100.000 – 1.000.000
.4
10.000 – 100.000
6,5
300 – 10.000
< 300 (no detectable)
.3
5,6
.2
2,5
.1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
años de seguimiento
Iloeje UH et al. Gastroenterology 2006;130:678-686
11
12
13
Incidencia Acumulativa de Carcinoma Hepatocelular
Relación con nivel inicial de ADN VHB
> 1.000.000
Age neg, ALT normal, no cirrosis
100.000 – 1.000.000
Indice acumulativo de CHC
14
10.000 – 100.000
14,8 / 13,5
300 – 10.000
12,1 / 7,9
< 300 (no detectable)
12
3,5 / 3,1
3
1,3 / 0,8
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
años de seguimiento
Chen Ch-J et al. JAMA 2006; 295: 65-73
11
12
13
Genotipo HBV
Se han descrito hasta ahora 8 genotipos (A hasta H).
Resta confirmar todavía su distribución mundial y
que implicancias clínicas tendrían:
– asociación con carga viral( demostrado en pacientes del
sudeste asiático (Chu & Lok Hepatology 2002:35)
– Tasa de seroconversión de HBeAg
– Patrones mutacionales región preCore-Core
– Severidad de la enfermedad hepática
– Manifestaciones clínicas
– Respuesta al tratamiento.
Definición del genotipo: secuenciación – LIPA
Cambio o adición de otra alternativa terapéutica
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Diferentes formas clínicas
Hepatitis
crónica
Activa
Portador
inactivo
Hepatitis
resuelta
HBs Ag ⊕ > 6 meses
Hbe Ag ⊕ (o Hbe Ag /anti
Hbe ⊕: mutante precore)
HBV DNA > 100.000 copias/ml
↑ Intermitente o persistente TGP
Biopsia con un Indice de activ. histológica (IAH) >4
HBs Ag ⊕
Hbe Ag Negativo
/anti Hbe ⊕
HBV DNA < 100.000 copias/ml
TGP persistentemente N
Biopsia IAH < 4
HBs Ag Negativo
Anti HBc ⊕ ± anti Hbs ⊕
HBV DNA no detectable
TGP persistentemente N
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TRATAMIENTO
Objetivos:
- Suprimir por largo plazo la replicación viral
- Prevenir enfermedad hepática terminal
Indicación:
- Paciente con HB crónica y/o cirrosis por HBV con
elevación de transaminasas y replicación viral
- No tratar pacientes con transaminasas
persistentemente normales
Inmunomoduladores: INF α - 2b o 2a
Inhibidores directos de la replicación:
- Lamivudina (LAM)
- Adefovir dipivoxil (ADF)
- Entecavir
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X
Bloodstream
Vesicular
transport
Budding
Hepatocyte
X
ER
Entry
Recycling to
maintain stable
cccDNA
Hepatocyte
nucleus
Repair
X
Plus
strand
synthesis
Minus
strand
synthesis
X
Reverse
transcriptase
P protein
Pregenomic
RNA
cccDNA
Transcription
RNA
packaging
(encapsulation)
Host
RNA
pol
S, C, P, e synthesis
Translation
HBV crónica
Factores de laboratorio para evaluar tto.
- ↑ TGP (2 veces VN)
- ↑ CV - HBV
- Age HBV ⊕
Monitoreo: respuesta al tto
(INF α - 2b, lamivudina, adefovir dipivoxil)
- Bioquímica: TGP N
- Virológica: HBV - DNA no detectable (< 100.000 copias)
Age HBV Negativo
- Completa: bioq. + virológica + histol. (↓ 2 puntos score IAH)
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VACUNACION HEPATITIS B
Esquema ideal: 0,1 y 6 m
Obligatoria trabajadores de la salud desde 1992
Obligatoria RN desde 01/11/00 (Res. Ministerio de Salud)
dentro de las 24 hs
2003 en el país es obligatoria la vacunación
para niños de 11 años como prevención antes del inicio de la
vida sexual.
Estudio serológico previo: sólo en grupos de alto riesgo y
zonas de alta endemicidad y post en grupos de riesgo
Respuesta a la vacuna disminuye con la edad
Disminuye la inmunogenicidad en obesos, tabaquistas, IS y
cirróticos
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• No respondedores: segundo esquema completo
• Grupos de riesgo
- Homosexuales
- Adictos a drogas IV
- Hetero con antecedentes de ETS y pareja múltiple
- Paciente en lista de espera para TX
- Conviviente y contacto sexual con HB aguda o
crónica
- Hemodializados, transfundidos
- Pacientes HIV positivos
- Hepatopatía crónica
• “Si sólo se protege al recién nacido con la
vacuna en las primeras 12 horas de vida, la
eficacia de esa protección alcanza a un 75 a
77%, en cambio si a esa vacuna se le agrega
simultáneamente la gama globulina hiperinmune
al que la requiera, la protección asciende a un
97%”
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION.
beatriz.livellara@hospitalitaliano.org.ar