Sociedad cA r g e n t i n a presidente: Dr. Constante Vicepresidente: Secretario: <r lesión de .... Ur Comotto Dr. José S. Dotta Dr. Raúl J. Borzone científica or linaria - 26 de ología septiembre «le l f ) " ) 7 . ¿Y. Presidente (Dr. Comotto). - - Esta mañana tuvimos el agrado de asistir a una sesión quirúrgica en el servicio del doctor Paglíere. en el Hospital Italiano. Realmente fue una mañana bien aprovechada, donde no sabemos si admirar más la indiscutible capacidad o técnica quirúrgica por todos conocida del doctor Pagliere o la organización del personal de su Servicio. Es extraordinaria la sincronización de rodos los detalles. Era una seguidilla de enfermos, permítaseme la expresión, donde matemáticamente, se paraba de una mesa de operaciones a otra. En resumen, en dos horas y media, el doctor Paglíere nos ofreció cinco magnificas operaciones, casos nada fáciles, sobre todo una nefrectomía por pionefrosis que fué brillantemente ejecutada. Luego, otra uropionefrosis, de menor importancia y también nada fácil, dos calculosis ureterales y una prostatectomía con la técnica habitual. Doctor Pagliere: queremos agradecerle la interesante demostración quirúrgica que nos ha brindado esta mañana. Dr, Pagliere, — Muchas gracias por sus palabras; hicimos lo que habitualmentc podemos hacer. ADENOMECTOMIA PROSTATICA Y PARO CARDIACO. EVOLUCION FAVORABLE P o r el Dr. H U M B E R T O F. J. MUSSO Al paro cardíaco, lamentable y grave complicación cada vez más frecuente en los ambientes quirúrgicos, se lo define como la detención brusca de la motilidací o la incapacidad dinámica del miocardio Puede ocurrir antes, durante o después del acto quirúrgico, así como también en exámenes diagnósticos de rutina. Su mejor conocimiento, el mayor empleo de drogas y agentes anestésicos, así como el mayor promedio de edad, explicarían el aumento de esta complicación como lo evidencian las estadísticas de los últimos años. JLI-VIS I A ARGI-NTINA OH UROLOGÍA 59 Las causas del p a r o cardíaco son numerosas y actúan generalmente combinadas. Pueden ser: cardíacas, anestésicas, vasculares, respiratorias y reflejas. La anoxia es el factor más i m p o r t a n t e y el común d e n o m i n a d o r de las causas arriba mencionadas. El miocardio tolera m u y mal la falta de oxígeno, p u d í e n d o este hecho ocasionar el paro y llevar como consecuencia final a la muerte tisural, en especial de los centros nerviosos. La interrupción de la circulación p o r espacio de más de tres o cuatro m i n u t o s produce serías lesiones en las células nerviosas, a m e n u d o irreversibles. Estos hechos condicionan el t r a t a m i e n t o del paro cardíaco, que descansa sobre tres pilares f u n d a m e n t a l e s : l 9 — Respiración artificial rítmica y con oxígeno al 100 'Je. 2" — T o r a c o t o m í a . 3 o — Masaje cardíaco. D a d a la voz de alarma de P a r o Cardíaco por el anestesista, éste inicia o continúa la respiración artificial. El c i r u j a n o abre el t ó r a x a nivel del 4 ? o 5 o espacio intercostal y t o m a el corazón a plena m a n o . E n esta circunstancia puede constatar dos situaciones: 1 9 — Puede encontrar el corazón completamente p a r a l i z a d o en díástole, como ocurre en la m a y o r parte de los casos: es el p a r o cardíaco diastólico o paro cardíado p r o p i a m e n t e dicho. 2 0 — El corazón está en sístole y la m a n o percibe u n a sensación similar a una bolsa de gusanos que se desplaza y que corresponde a las fibras miocárdícas que se contraen aisladamente: es la fibrilación ventricular. La distinción entre p a r o cardíaco diastólico y fibrilación ventricular es de f u n d a m e n t a l importancia p o r q u e el t r a t a m i e n t o de cada u n o de ellos es diferente. E n el primer caso, el c i r u j a n o realiza el masaje con compresiones r í t m i cas a razón de 50 a 60 por m i n u t o . Aquellos corazones que n o responden al masaje como único tratamiento, generalmente recuperan su latido después de la inyección de adrenalina, 3 a 4 c.c. de u n a solución de 1 en 1 0 . 0 0 0 ; algunos autores han usado con éxito cloruro de calcio al 10 r /o. La inyección debe hacerse en el ventrículo más accesible. Si el corazón está fibrilado, el c i r u j a n o comienza también con el masaje, que debe ser seguido de inmediato por la aplicación de u n shock eléctrico. El shock debe tener un voltaje de 110 a 120 voltios y su aplicación debe d u r a r de 1 a 5 décimas de segundo. Estas corrientes parecen ser las más efectivas y no producen quemaduras. El a p a r a t o desfribilador consiste esencialmente en un t r a n s f o r m a d o r aislante, u n a resistencia variable, un v o l t í m e t r o y 2 electrodos aislados que se aplican sobre el corazón. Los electrodos tienen una superficie de 4 0 cm 2 . a p r o ximadamente, son de plata o de cobre y bronce. Se colocan p o r delante y detrás del corazón, cubiertos por un fieltro o gasa embebida en suero fisiológico. El shock simple puede no conseguir la desfibrilación, en cuyo caso se practican 5 a 10 shocks en serie con intervalo de 1 segundo entre u n o y otro. 100 REVISTA ARGENTINA DE UROLOGÍA O b t e n i d a la desfibrilación, el corazón es t r a t a d o como si estuviera en p a r o diastóüco, es decir, con masaje y consecutiva inyección de adrenalina o cloruro de calcio. Si el t r a t a m i e n t o se ha realizado dentro de los 3 o 4 m i n u t o s de p r o d u cido el paro, el e n f e r m o puede recuperarse satisfactoriamente. M e j o r a d a la actividad cardíaca, el c i r u j a n o procede a cerrar la cavidad torácica d e j a n d o un t u b o de drenaje en ella. El empleo de antibióticos hace poco frecuente la infección torácica y las secuelas miocárdicas n o son numerosas de acuerdo a las estadísticas consultadas. Pese al éxito que pueda obtenerse con u n correcto t r a t a m i e n t o , n o debe olvidarse que en este accidente debe hacerse la profilaxis del mismo, t o m a n d o el c i r u j a n o y el anestesista algunas medidas preventivas que a continuación mencionamos: 1") Adecuada premedicación. 2") Indicación correcta de la anestesia. 3 o ) Inducción cuidadosa. 4") I n t u b a c i ó n o p o r t u n a y buena ventilación. 5") Correcta técnica quirúrgica. A continuación transcribimos la historia clínica de nuestro caso. H i s t o r i a clínica N ° 7 . 6 0 2 . H o s p i t a l C e n t r a l " J . B. I t u r r a s p e " . Servicio de Clínica Q u i r ú r g i c a ( H o m b r e s ) . E n f e r m o A. M . , de 5 3 años, casado, a r g e n t i n o , l u s t r a d o r de muebles, q u e ingresa al Servicio el 2 8 . 1 . 5 7. Antecedentes hereditarios: sin p a r t i c u l a r i d a d e s . Antecedentes personales: e n f e r m e d a d e s c o m u n c j de la i n f a n c i a . Niega venéreas. A m i g d a lectomía hace 10 años. N o es bebedor n i f u m a d o r . Régimen a l i m e n t i c i o m i x t o . N i n g u n a o t r a enfermedad importante. Antecedentes de la enfermedad actual: es e n v i a d o al Servicio para operarse de u n a h e r nia inginal i z q u i e r d a : pero en el i n t e r r o g a t o r i o se c o n s t a t a que la m a y o r molestia del paciente consiste en t r a s t o r n e s de la m i c c i ó n : disuria inicial, p o l a q u i u r i a a p r e d o m i n i o n o c t u r n o . E s t o s t r a s t o r n o s lo.; viene o b s e r v a n d o desde hace un a ñ o . pero se h a n hecho m á s evidentes desde hace dos meses. . , Estado actual: e n f e r m o con buen estado general, apirético. sin disnea ni cianosis. Cabeza y cuello, sin p a r t i c u l a r i d a d e s . Tórax: A p a r a t o r e s p i r a t r r i o : n o se a u s c u l t a n r u i d o s agregados. Aparato caí dio-vascular: se a u s c u l t a n t o n o s cardiacos n o r m a l e s en l : s c u a t r o focos. T e n s i ó n arterial m á x i m a 16, m í n i m a 9. P u l s o regular, igual, tenso y con u n a frecuencia de 7 5 pulsaciones p o r m i n u t o . Abdomen: es b l a n d o y depresible. H í g a d o y b a z o n o se p a l p a n . E n región i n g u i n a l i z q u i e r d a se c o n s t a t a t u m o r a c i ó n del t a m a ñ o de un h u e v o de p a l o m a al e f u e r z o , que es reductible y coercible. N o se p a l p a n riñones ni h a y p u n t o s ureterales d o l o r o s o s . Tacto rectal: se palpa g l á n d u l a prostática del t a m a ñ o de una ciruela g r a n d e de consistencia mas bien f i b i o s a , de superficie lisa, de bordes n e t o s e i n d o l o r a . H a y t a m b i é n b o r r a m i e n t o del surco m e d i o . Aparato génito urinario: uretra permeable. R e s i d u o vesical de 1 0 0 c.c. Cistoscopía. m u c o s a vesical con celdas y c o l u m n a s ; o r i f i c i o s ureterales con i m p l a n t a c i ó n n o r m a l , que eyaculan el ídigo c a r m í n a los 4 m i n u t o s el i z q u i e r d o y a los 6 m i n u t o s el der e c h o : el cuello vesical está elevado y d e f o r m a d o p o r el l ó b u l o m e d i o p r o s t á t i c o . N o se efectúa u r o g r a m a , p o r falta de películas r a d i o g r á f i c a s . AnáltsisS la fecha 2 9 - 1 - 5 7. 8 . 0 0 0 . F ó r m u l a l e u c o c i t a r i a : n e u t r ó f i l o s , 7 0 '/< : c o s i n ó f i l o s , } '/<: basófilDr, 1 '/'<• \ m o n o H e m o g r a m a : G l ó b u l o s r o j o s , 4 . 8 5 0 . 0 0 0 . H e m o g l o b i n a . 8 8 'A. G l ó b u l o s blancos, c i t o s . 9 '/c y l í n f o c i t o s , 17 </, . G l u c e m i a : 0 . 9 4 ' A . U r e a : 0 . 6 5 p o r mil. O r i n a : a l b ú m i n a , 0.5 gramos por m i l ; sedimento: abundantes hematíes. E n estas condiciones, se coloca s o n d a p e r m a n e n t e , pidiéndosele u n n u e v o d o s a j e de urea en sangre el día 1 1 - 2 - 5 7 . El l a b o r a t o r i o i n f o r m a 0 . 4 2 c e n t i g r a m o s p o r mil de urea en sangre. C o n d i a g n ó s t i c o c l i n i c o - q u i r ú r g i c o de a d e n o m a de pró:Lata se indica la i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a . O p e r a c i ó n : 9 - 2 - 5 7 . C i r u j a n o D r . MUÍ so. A y u d a n t e : D r . M a r a g n o . Anestesista: Dr. Guidobono. 4 REVISTA ARGENTINA DE UROLOGÍA Anestesia: p e n t o t h a l , Curare. N o v o c a í n a al 2 % . Intubación traqueal. Descripción: Antes de iniciar la intervención, estando el e n f e r m o í n t u b a d o y m i e n t r a s se colocan las compresas para delimitar el campo operatorio, el anestesista nota la ausencia de p u l s o carotídeo, midriacis y ligera cianosis del e n f e r m o . Se ausculta la zona precordial y n o se encuentra signo de actividad cardiaca. Sin pérdida de tiempo, se efectúa t o r a c o t o m í a a nivel del 5 9 espacio intercostal izquierdo. Se reconoce la viscera cardíaca, que está dilatada y sin n i n g ú n m o v i m i e n t o . Sin abrir pericardio se inicia el masaje a razón de unas 5 0 - 6 0 contracciones p o r m i n u t o . Después de 1 m i n u t o , a p r o x i m a d a m e n t e , de efectuar contracciones rítmicas, se comienza a percibir latidos de escasa i n t e n i d a d . E n el ventrículo más accesible se inyectan 5 c.c. de u n a solución de adrenalina al 1 p o r mil en 10 c.c. de suero fisiológico. A los pocos segundos, el corazón recobra su t o n o y las contracciones son percibidas en la carótida y en la arteria radial. E n todo m o m e n t o , el e n f e t m o recibió o x í g e n o al 1 0 0 % en f o r m a ritmada y b a j o la atenta vigilancia del anestesista. La tensión arterial, controlada en esas m o m e n t o s , llegaba a 8 . R a d i o g r a f í a obtenida al día siguiente operación. de la R a d i o g r a f í a a Ies 2 0 d í a : del paro cardíaco, Después de efectuar h e m e s u s i a de les vasos que sangran, se cierra la pared torácica, p o r o l v i d o i n v o l u n t a r i o , n o se deja t u b o de drenaje, en la cavidad pleural. Previa descurarización con p r o s t i g m í n , el e n f e r m o es retirado de la sala de operaciones, alrededor de los 15 m i n u t a s después del accidente. En ese m o m e n t o , se constata una m á x i m a de 1 1 cm. de Hg.. 9 0 pulsaciones p o r m i n u t o y m o v i m i e n t o s respiratorios espontáneos de alrededor de 2 0 p o r m i n u t o . Se indica entonces, medicación a n t i b i ó t i c a : penicilina. 2 0 0 . 0 0 0 u n i dades cada 4 h o r a s : estieptomicina, \A g r a m o cada 12 horas. Además, se ordena pasar 5 0 0 c.c. de suero g l u c s a d o isotónico con 2 5 unidades de A . C . T . H . y una ampolla de simpadren endoveno os. P o s t o p e r a t o r i o : 4 horas después el e n f e r m o tiene una tensión arterial de m á x i m a 12 y m í n i m a 7, p u l s o 1 10 p o r m i n u t o y respiración n o r m a l a r a z ó n de unos 2 0 m o v i m i e n t o s p o r m i n u t o . C o n t i n ú a con e x í g e n o nasal. A las 8 h o r a s de ocurrida la complicación, e x a m i n a m o s de nuevo al paciente y se constatan m o v i m i e n t o s incordinados de sus miembros superiores e inferiores. Dos horas después, el e n f e r m o comienza a balbucear algunas palabras, siguiendo con el cuadro de excitación m o t r i z . Se indica una ampolla de ampliactil intramuscular. 24 h : r a s después, el e n f e r m o , m u y excitado, ha recobrado la palabra, si bien n o t e encuentra aún bien orientado. Se comprueba p r o f u s a diaforesis y una temperatura axilar de 39°. mientras que la rectal llega a los 4 0 ° . 8 . T e n s i ó n arterial m á x i m a 15 y frecuencia de p u l s a 1 3 0 . Diuresis en las 24 horas. 8 0 0 c.c. REVISTA 102 ARGENTINA DE UROLOGÍA Se indica u n a enema de agua helada, suero glucosado isotónico 1 . 0 0 0 c.c. y suero R i n e e r 1 0 0 0 c.c., ambos p o r venoclisir. Se indica, además, una nueva a m p o l l a de ampliactil i n t r a m u s c u l a r j u n t a m e n t e c = n una ampolla de fenergan y una de d o l a n t m a . 8 horas despues la temperatura ha descendido y el pulso y la tensión arterial también. El paciente c o n t i n u a e v o l u c i o n a n d o favorablemente. Se practicaron radiografías de t ó r a x de control. Al décimo día, el e n f e r m o es enviado a su casa, para completar su recuperación. P o s t e r i o r m e n t e y a raíz de la intensa p o l a q u i u r i a diurna y n o c t u r n a que lo desmejora evidentemente, se le efectuó una cistostomía hipogástrica, c o m o p r i m e r t i e m p o de la adenomectomía (4 de m a r z o de 1 9 5 7 ) , empleando ane tesia local. A mediados de mayo, se efectúa el s e g u n d o t i e m p o con anestesia general, P e n t o t h a l - e t e r , tolerando el e n f e r m o la intervención sin n i n g ú n inconveninte. E n la actualidad ( j u n i o de 1 9 5 7 ) , el e n f e r m o esta c u r a d o y sin secuelas aparentes. El i n f o r m e del cardiólogo, a quien enviamos el e n f e r m o para c o m p r o b a r la ausencia o n o de secuelas, dice lo íiguiente: _ , • • > * < „ „„„ Electrocardiograma n o r m a l . Las melladuras que se observan en derivación Avf y rama Fotografía del enfermo, donde puede observarse la cicatriz operatoria de la toracotomía. ascendente de derivación II, pueden atribuirse a lesiones de algunas fibras miocardicas. en el acto Qel masaje cardíaco a que fué sometido ei paciente d u r a n t e e l ^ p a r o cardiaco que experim e n t ó , 2 0 días antes de ser o b t e n i d o el presente electrocardiograma". CONCLUSIONES El p a r o cardíaco, c o m o d i j i m o s al principio, es u n a grave y l a m e n t a b l e c o m p l i c a c i ó n , que puede presentarse antes, d u r a n t e o después de cualquier i n tervención q u i r ú r g i c a . E l t r a t a m i e n t o del p a r o cardíaco debe iniciarse tan p r o n t o c o m o se h a establecido el diagnóstico, d e s c a n s a n d o en tres elementos p r i m o r d i a l e s : v e n t i l a ción p u l m o n a r rítmica con o x í g e n o al 1 0 0 t o r a c o t o m í a y m a s a j e cardíaco. E n t o d o a m b i e n t e q u i r ú r g i c o , p o r consiguiente, los elementos necesarios para el t r a t a m i e n t o deben estar al alcance del c i r u j a n o y del personal a u x i l i a r . E s recomendable tener a la vista u n a caja que c o n t e n g a , c o m o m í n i m o , los siguientes e l e m e n t o s : u n bisturí, u n a jeringa de 10 c.c., 2 a g u j a s 5 0 - 9 , 2 a m - 103 R E V I S T A ARGENTINA DE UROLOGÍA pollas de suero fisiológico de 10 c.c., 2 ampollas de cloruro de calcio al 10 <fo, también de 10 c.c., y 2 ampollas de 1 c.c. de adrenalina al 1 por 1 . 0 0 0 . E n los casos de fibrilación ventricular es imprescindible el uso de u n apar a t o desfibrilador. Si bien es cierto que el examen de las estadísticas nacionales y extranjeras revela que la m a y o r í a de los paros cardíacos son en diástole. C o m o conclusión, es i m p o r t a n t e destacar que el c i r u j a n o que trata u n p a r o cardíaco debe tener siempre presente que el t r a t a m i e n t o que realiza n o debe haber c o m e n z a d o después de los tres a cuatro m i n u t o s de ocurrido el accidente. Si se deja pasar este tiempo, se corre el riesgo de que el s u j e t o llegue al cuadro de la descerebración. Finalmente, debemos señalar el valor incuestionable que el t r a b a j o en colaboración entre el anestesista, el cardiólogo y el c i r u j a n o tiene como única f o r m a de disminuir o de tratar con t o d o éxito el p a r o cardíaco. B I B L I O G R A F I A Nesi, J. — Paro cardíaco. Técnica Quirúrgica. Finocchietto. E. y R. Tomo 13. Pag ^Batller, F. Clínica del p a r o cardíaco. R e v . A . M . A . (dic. 1 5 - 3 0 ) , a ñ o 1 9 5 5 . 420. Eider, R. — Anestesia y p a r o cardíaco, R e v . A . M . A . (dic. 1 5 - 3 0 ) , a n o 1955. Pág. 4 2 1 . Yodice, A. —• T r a t a m i e n t o del síncope cardíaco. R e v . A . M . A . (dic. 1 5 - 3 0 ) , a n o 1 9 5 5 . Pág. 42. . , . Finocchietto, R. y Bianchi. R. G. — P a r o cardíaco en a m b i e n t e s q u i r ú r g i c o s . J o r n a d a s q u i r ú r g i c a s de! L i t o r a l . R o s a r i o ( J u l i o 1 9 4 4 ) . P á g . 2 2 4 . Finochietto, R. y Bianchi, R. G. — P a r o cardíaco en a m b i e n t e s n o q u i r ú r g i c o s . J o r n a das Q u i r ú r g i c a s del L i t o r a l . P á g . 2 2 4 . Bianchi, R. G . y Picrani, N. — C o n s i d e r a c i o n e s prácticas acerca de la p r o f i l a x i s del p a r o cardíaco. J o r n a d a s Q u i r ú r g i c a s del L i t o r a l . P á g . 2 4 6 . Cardini-Beretervide. — T e r a p é u t i c a C l í n i c a . T o m o 1. V o l . 1. P á g . 5 4 8 . Sloan. H. E. — S u r g . G y n e c . 0 O b t s . 9 1 : 2 5 7 a 2 6 4 . Sep. 1 9 5 0 . Kay J H, — S u r g . G y n e c . & O b s t . 9 3 : 6 8 2 a 6 9 0 . D i c . 1 9 5 0 . Kay, J. H. and Blalock, A. — S u r g . G y n e c . 8 O b s t . 9 3 / 9 7 - 1 0 2 - J u l y 1 9 5 1 . Wiyyets, C. J. — A m . H e a r t . J . 2 0 : 4 1 3 - 4 2 2 . O c t . 1 9 4 0 . Sealy Youny, and Harris. — T h e J o u r n a l of T h o r a c i c S u r g e r y . Kay, Deoer, Gaertner and Kaiser. — A . M . A . J u n . 1 9 - 1 9 5 7 . V o l . 1 6 3 , N ° 3. Monod, R. y Mialaret, J. — P a r o cardíaco y anestesia. A c a d . C i r u g í a P a r í s . R e v , E l D í a Médico. Enero 7 - 1 9 5 7 . P á g . 2 9 . Pág. DISCUSIÓN Dr. Schiappapietra. — Desearía que el relator me i n f o r m a r a en qué m o m e n t o q u i r ú r gico se p r o d u j o el p a r o cardíaco y m e repita la anestesia u t i l i z a d a . Dr. Musso. — E l accidente o c u r r i ó antes de iniciarse la incisión. El e n f e r m o f u é anestesiado con p e n t o t a l , curare y n o v o c a í n a al 2 Ve- en g o t e o c o n t i n u o . Dr. Schiappapietra. — E n t i e n d o q u e el t í t u l o del t r a b a j o n o es correcto, p o r q u e el p a r o cardíaco se p u d o h a b e r p r o d u c i d o lo m i s m o d u r a n t e u n a o p e r a c i ó n de f í m o s i s . E s u n p a r o cardíaco p o r la anestesia y n o p o r la a d e n o m e c t o m í a . E n los e n f e r m o s en q u e p r e s u m i m o s la existencia de u n a lesión de m i o c a r d i o , n o s h a c e m o s a c o m p a ñ a r p o r u n c a r d i ó l o g o d u r a n t e el acto o p e r a t o r i o y c u a n d o la s i t u a c i ó n es m u y seria, h a c e m o s t o m a r e l e c t r o c a r d i o g r a m a s y en u n a ocasión, h i c i m o s u t i l i z a r el c a r d í o t a c ó m e t r o , es decir, el c h i s m ó g r a f o de los m o v i m i e n t o s cardíacos. E n t i e n d o que u n a anestesia c o m o es el p e n t o t a l , q u e requiere la venoclisis, la i n t u b a c i ó n , p a r a u n a o p e r a c i ó n de pelvis, se p u e d e excusar h a b i e n d o o t r a s q u e p u e d e n s u s t i t u i r l a con v e n t a j a . Dr. Musso. — A g r a d e z c o la a p o r t a c i ó n del d o c t o r S c h i a p p a p i e t r a . E l t í t u l o del t r a b a j o n o p r e t e n d e i n s i n u a r q u e p o r causa de u n a a d e n o m e c t o m í a se p r o d u j o un p a r o cardíaco s i n o que p r e t e n d e l l a m a r la a t e n c i ó n en el s e n t i d o de q u e , en cierto m o d o , en c u a l q u i e r i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a u r o l ó g i c a , ya sea u n a a d e n o m e c t o m í a o u n exam e n de r u t i n a , p u e d e o c u r r i r u n accidente de esta n a t u r a l e z a , p o r lo q u e el c i r u j a n o , al igual que t o d o el e q u i p o q u i r ú r g i c o , deben estar p r e p a r a d o s p a r a a f r o n t a r esa s i t u a c i ó n . E n resumen, esta c o m u n i c a c i ó n n o p r e t e n d e a t r i b u i r a la a d e n o m e c t o m í a la causa del p a r o cardíaco.