1. Competidor / Competitor / Concurrent 2. Pilotos / Drivers / Pilotes

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
DRIVER REGISTRATION REQUEST
DEMANDE D'INSCRIPTION
2016
Número dorsal (si está disponible)
Race number (if available)
Núméro de course (si possible)
Prueba:______________
1. Competidor / Competitor / Concurrent
Datos referentes a la licencia de concursante individual, concursante escudería o concursante comercial
Data concerning individual competitor's licence, team licence or commercial licence
Informations concernant la licence de participant individuel, ou participant d'écurie ou participant commercia
Nombre / Name / Nom:_________________________________________________________________
Dirección / Address / Addresse:__________________________________________________________
Código Postal / Postal code / Code postale:_______________________________________________
Localidad / City / Ville:__________________________________________________________________
NIF / Passport number / Carte d'identité:_________________________________________________
Teléfono / Telephone / Teléphone:_______________________Fax:____________________________
Correo electrónico / E-mail:_____________________________________________________________
Núm. licencia / License number / Nº license:_______________________________________________
2. Pilotos / Drivers / Pilotes
Piloto 1 / Driver 1 / Pilote 1
Juan Fernández ≤ 1967
Nombre / Name / Nom:_________________________________________________________________
Apellidos / First name / Nom de famille:___________________________________________________
Fecha de nacimiento / Date of birth / Date de naissance:___________________________________
Dirección / Address / Addresse:___________________________________________________________
Código Postal / Postal code /Code postale:_____________Localidad / City / Ville:_______________ NIF /
ID Card:___________________________________________________________________________
Teléfono / Telephone:_________________Móvil / Mobile:_________________Fax:_______________
Correo electrónico / E-mail:_____________________________________________________________
Núm. licencia / Licence number / Nº license:_______________________________________________
Piloto 2 / Driver 2 / Pilote 2
Juan Fernández ≤ 1967
Nombre / Name / Nom:_________________________________________________________________
Apellidos / First name / Nom de famille:__________________________________________________
Fecha de nacimiento / Date of birth / Date de naissance:__________________________________
Dirección / Address / Addresse:__________________________________________________________
Código Postal / Postal code /Code postale:_____________Localidad / City / Ville:______________ NIF /
ID Card:__________________________________________________________________________
Teléfono / Telephone:_________________Móvil / Mobile:_________________Fax:_____________
Correo electrónico / E-mail:_____________________________________________________________
Núm. licencia / Licence number / Nº license:______________________________________________
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3.Vehículo / Vehicle / Voiture:
Marca y modelo / Brand and model / Marque et modèle:________________________________
Año construcción / Manufacturing year / Année construction:____________________________
4. Datos de facturación / Billing information / Coordonnées facturation
Empresa /Fiscal company name / Nom enterprise:__________________________________________
CIF / VAT Number / TVA Intracommunautaire:_____________________________________________
Dirección / Address / Addresse:___________________________________________________________
Población / City / Ville:___________________________________________________________________
Código Postal / Postal code / Code postale:________________________________________________
E-mail:_________________________________________________________________________________
5. Documentación / Documentation / Documentation
Documentación a adjuntar
- Copia de la Licencia de Piloto
- Copa de la Licencia de Concursante
*IMPORTANTE: Si el competidor (concursante) no pudiese estar presente durante la celebración de la prueba
deberá designar a su representante por escrito mediante una carta de representación, (artículo 2.4 del
reglamento deportivo de campeonatos, copas, trofeos y challenges de velocidad en circuito de 2016),
DEBIENDO ADJUNTAR DICHA CARTA EN ESTA DOCUMENTACIÓN AL REALIZAR LA INSCRIPCIÓN.
Documentation to enclose
- Drivers Licence copy
- Concurrent Licence copy
IMPORTANT: If the competitor cannot be present during the event he/she should appoint a representative by
written representation letter (article 2.4 sport championship regulations, cups, trophies and speed challenges
on circuit 2016)
The letter must be attached to documents when registering for the event
Documentation à adjoindre
- Copie de la Licence de(s) pilote(s)
- Copie de la Licence de Concurrent
IMPORTANT: Si le participant ne peut être présent lors de la célébration de la compétition il devra désigner un
représentant au moyen d'une lettre écrite de représentation (article 2.4 du règlement sportif des championnats, coupe, trophées et challenges de vitesse en circuit 2016). Cette lettre devra obligatoirement accompagner
la documentation au moment de formaliser l'inscription.
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Los derechos de inscripción ascienden a:
Temporada completa 4.320,00 € + 21% IVA
Por prueba 900,00 € + 21% IVA
El pago debe realizarse mediante transferencia bancaria al siguiente número de cuenta:
(La Caixa) 2100 0499 71 0200135857 / IBAN ES41 2100 0499 7102 0013 5857
CONCEPTO: Indicar nombre de los pilotos y "Campeonato de España de GT"
Con esta solicitud de inscripción, el abajo firmante declara conoce los reglamentos, aceptándolos sin reservas, tanto por
si mismo como por sus pilotos y se compromete a cumplir todas las normas complementarias que sean dictadas por la Comisión
organizadora.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Registration fees amount is:
Full season 4320,00€ + 21% VAT
Per Meeting 900,00€ + 21% IVA
Payment must be made by bank transfer to the following account number:
Bank Address: La Caixa. Plaza Cal Xiquet sn. 08513 Prats de Lluçanès. Barcelona. Spain.
Account Number: 2100 0499 71 0200135857 / IBAN ES41 2100 0499 7102 0013 5857 / SWIFT: CAIXESBBXXX
CONCEPT: Indicate drivers name and "Campeonato de España de GT"
With this enrollment, the undersigned declares knower of the rules, accepting them without reservation, both for itself and for its drivers
and agrees to abide by all additional rules that are dictated by the Organizing Committee.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Les droits d'engagements sont:
Saison complète: 4.320,00€ + 21 % TVA
Par Meeting: 900;00 € + 21% TVA
Le paiement doit se réaliser à travers virement bancaire au numéro de compte:
Adresse: La Caixa. Plaza Cal Xiquet sn. 08513 Prats de Lluçanès. Barcelona. Spain.
Numéro de Compte: 2100 0499 71 0200135857 / IBAN ES41 2100 0499 7102 0013 5857 /SWIFT: CAIXESBBXXX
CONCEPT: Indiquer le nom des pilotes et "Campeonato de España de GT"
Avec cette inscription, le soussigné déclare connaître les règles, les acceptant sans réserves, tant pour lui-même comme pour ses pilotes et
s'engage à respecter l'ensemble des règles supplémentaires qui sont dictées par le comité organisateur.
Firma / Signature / Signature
- La inscripción deberá cumplimentarse y remitirla, juntamente con el justificante de transferencia por e-mail
montse@vlineorg.como al Fax 93.888.09.83 como máximo el viernes de la semana anterior a la prueba.
- Registration must be completed and submitted, along with payment voucher to V-Line Org by e-mail
montse@vlineorg.com Fax 93.888.09.83 Deadline for registration: Friday, previous week of the meeting.
- L'inscription doit être complété et soumise, accompagné d'une preuve de paiement, par e-mail a montse@vlineorg.com Fax
93.888.09.83 Date limite de réception d'inscription: Vendredi, semaine anterieru du meeting.
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