Obtenga ayuda con la asistencia de Copago y las preguntas sobre

Si está autoinyectándose
ORENCIA® (abatacept) (SC) y califica
Obtenga ayuda con la asistencia
de Copago y las preguntas sobre
cobertura de seguros de ORENCIA*
d_v4.pdf
1
10/14/15
4:22 PM
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®
ORENCIA Tarjeta ago
de asistencia de cop
BIN: 610524
RxPCN: Lealtad
RxGRP: 50777140
ID de miembro:
_v4.indd 1
7/8/15 10:54 AM
Ayuda con los costos de medicamentos
para pacientes elegibles que reciben la
autoinyección de ORENCIA
3_SubQ_CopayCard
14458414_008190
Indicaciones y uso
Artritis Reumatoide adulta (AR): ORENCIA es un medicamento
de prescripción que reduce los signos y síntomas en adultos
con AR de moderada a severa, incluyendo a aquellos que no han
tenido resultados con otros medicamentos para AR. ORENCIA
puede prevenir daños mayores a sus huesos y articulaciones
y puede ayudar a mejorar su capacidad para desempeñar
actividades diarias. ORENCIA puede usarse solo o en
combinación con otros tratamientos para la AR que no sean de la
familia de los antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF o
Tumor Necrosis Factor).
Por favor lea la Información Importante de Seguridad en las
páginas 6 a 8. Por favor lea los Términos y Condiciones en la
página 3.
Estamos aquí para ayudarle con
sus desembolsos* y las preguntas
de la cobertura de seguros de
ORENCIA® (abatacept):
Abajo está una muestra de su
tarjea de asistencia de copago de
ORENCIA® (abatacept)*
Asistencia de copago
ORENCIA tarjeta de
asistencia de Copago
Para pacientes elegibles que están consumiendo
la autoinyección de ORENCIA, el programa de
asistencia de copago de ORENCIA ofrece:
BIN: 610524
RxPCN: Lealtad
$5 del costo de medicamento de bolsillo por el
suministro de un mes
RxGRP: 50777140
ID de Miembro:
Sin límite de beneficio mensual
El beneficio incluye 12 usos por año calendario
hasta un beneficio de $10,000
Responder preguntas acerca de su cobertura de
seguros de ORENCIA
Nuestros agentes pueden investigar los beneficios de su
seguro para ORENCIA y explicárselos, incluso si su plan
cubre o no ORENCIA.
Revise su póliza de seguros. No participe en este
programa si no es congruente con los términos
de su póliza de seguros, incluso si su póliza de
seguros prohíbe el uso de este tipo de programas
o si inscribirse en este programa pudiera violar
cualquiera de los términos de su póliza.
Es fácil comenzar:
1
Llame al 1-855-967-3624
(teléfono gratuito)
para hablar con un asociado de cobertura
de seguros de ORENCIA® (abatacept)
olo llame al 1-855-967-3624 (teléfono
S
gratuito) para determinar su elegibilidad y
activar su tarjeta.
2
Llévela junto con su receta a su farmacia y
se le aplicarán todos los descuentos cuando
surta la prescripción
*Requerimientos de elegibilidad, aplican términos y condiciones.
Por favor lea la Información Importante de Seguridad en
las páginas 6 a 8. Por favor lea los Términos y Condiciones
en la página 3.
PACIENTE: Debe presentar esta tarjeta y ORENCIA® (abatacept) vigente para una receta de inyección
subcutánea en la farmacia para poder participar en este programa, el cual ayuda con los gastos relacionados
con los costos de medicamentos que no cubre un tercero. Si quiere suspender su participación llame
al 1-855-967-3624 (teléfono gratuito). Si su farmacia no acepta su tarjea de asistencia de Copago de
ORENCIA, llame al 1-855-967-3624 (teléfono gratuito) para solicitar un formulario de reembolso o
ingrese a www.patientrebateonline.com para descargar un formulario.
FARMACÉUTICO: Elabore una reclamación de beneficios de coordinación (COB/facturas separadas) usando
el seguro de prescripción del paciente en la reclamación PRIMARIA y presente la reclamación de asistencia
de Copago a McKesson bajo BIN #610524. El paciente pagará no más de $5 de costos de bolsillo por
medicamentos. Para cualquier pregunta sobre la farmacia llame al 1-844-435-3688.
EXENCIÓN DE RESPONSABILIDADES: Revise su póliza de seguros. No participe en este programa si no es
congruente con los términos de su póliza de seguros, incluso si su póliza de seguros prohíbe el uso de este
tipo de programas o si inscribirse en este programa pudiera violar cualquiera de los términos de su póliza.
Esta tarjeta no es una tarjeta de seguro. El uso de esta tarjeta está sujeto a restricciones estipuladas en los
requerimientos de elegibilidad en el folleto anexo. Los pacientes inscritos en Medicare, Medicare Parte D,
Medicare Advantage, Medical Tricare, Veterans Affairs (VA), Dept. of Defense (DoD) y otros programas de
atención de la salud estatales o federales o donde quiera que esté prohibido por la ley, no son elegibles
para este programa. Los pacientes deben cumplir con cualquier restricción impuesta por el proveedor de
seguros. Bristol-Myers Squibb puede modificar o descontinuar este programa en cualquier momento.
©2016 Bristol-Myers Squibb Company. Impreso en los EE. UU. ORENCIA es una marca comercial registrada y
THE ORENCIA® (abatacept) CO-PAY PROGRAM es una marca comercial de Bristol-Myers Squibb Company.
Todas las demás marcas comerciales son propiedad de sus respectivos dueños.
427US1600133-08-01 Ene/16
Opción de reembolso
Si su farmacia no acepta su tarjeta de asistencia de
copago de ORENCIA® (abatacept), de cualquier
forma puede recibir los mismos beneficios usando el
formulario de reembolso.
Revise su póliza de seguros. No participe en este programa si no
es congruente con los términos de su póliza de seguros, incluso si
su póliza de seguros prohíbe el uso de este tipo de programas o si
inscribirse en este programa pudiera violar cualquiera de los términos
de su póliza.
Llene el formato de rembolso.
Adjunte el recibo original de la farmacia.
(Un recibo válido debe incluir su nombre, el nombre de la medicina que
compro, la fecha y la cantidad que pagó).
Asegúrese de encerrar en un círculo:
ORENCIA® (abatacept)
Fecha de compra
La cantidad que pagó
Cantidad de
medicamento
Incluya
una fotocopia de su tarjeta de asistencia
de copago.
djunte el recibo original y una fotocopia de la tarjeta
A
de asistencia de copago en el formato de reembolso
pre pagado, selle los tres lados y colóquelo en el
correo postal.
Elegibilidad, Términos
y Condiciones
Los pacientes elegibles deben ser pacientes adultos
apropiados (18 años de edad o mayores), a los que les hayan
recetado ORENCIA® (abatacept) para el tratamiento de AR
activa de moderada a severa.
Los pacientes elegibles deben tener un seguro comercial que
pague por ORENCIA, y el seguro no cubre el costo total;
usted debe tener una obligación de copago. La ayuda de
copago no está disponible si sus gastos son de $5 o menos.
Su aceptación de esta oferta confirma que ésta es consistente
con su seguro y que usted reportará el valor recibido tanto
como lo requiera su proveedor de seguros.
Los pacientes inscritos en Medicare, Medicare Parte D,
Medicare Advantage, Medicaid, Tricare, Veterans Affairs (VA),
Dept. of Defense (DoD) y otros programas de atención de la
salud federales o donde quiera que esté prohibido por la ley,
no son elegibles para este programa.
Los pacientes que se cambian de los programas de seguros
de atención médica comerciales a los programas federales ya
no será elegibles para el programa.
Los planes de seguros comerciales del programa de atención
médica federal NO son elegibles, sin embargo los pacientes
que compraron su seguro de prescripciones a través del
Intercambio de Seguros de Salud, (también conocido como
Seguro de Salud del Mercado o Programa de Opciones de
Salud para Pequeños Negocios del Mercado) son elegibles
actualmente.
La tarjeta de asistencia de copago de ORENCIA no es un
seguro. Se debe presentar la tarjeta en la farmacia junto con
una prescripción vigente para la autoinyección de ORENCIA,
al momento de la compra.
El paciente paga $5 costo de bolsillo para medicamentos
por el costo del suministro de un mes sin límite de beneficio
mensual.
El beneficio de la tarjeta de asistencia de copago incluye
12 usos por año calendario hasta un beneficio de $10,000.
Esta oferta es válida en los Estados Unidos, excluyendo
donde esté prohibida por ley.
La tarjeta de copago no es transferible y no puede venderse,
comprarse, comercializarse o falsificarse. Las reproducciones
de las tarjetas de copago son nulas.
Sin cuotas de membresía.
Esta oferta no depende de ninguna compra previa, presente
o futura, incluyendo surtidos de medicamento.
BMS se reserva el derecho de modificar o finiquitar esta
oferta o el programa íntegramente en cualquier momento.
Por favor, lea la Información Importante de Seguridad en las
páginas 6 a 8.
2
3
Obtenga todas las respuestas
y apoyo en vivo cuando los
necesite*
Cuando se inscribe en el programa
ORENCIA® (abatacept) On Call™, se le
asigna un consejero de cuidado personal: una
persona real que tiene experiencia trabajando
con personas que tienen artritis reumatoide
(AR) de moderada a severa, a solo una
llamada de distancia
Asistencia las 24 horas los 7 días
de la semana para los asuntos
que a usted le importan.†
ORENCIA® (abatacept) On Call está
especialmente diseñado para responder a sus
necesidades. Su consejero de cuidado personal
de ORENCIA responderá a sus preguntas y lo
pondrá en contacto con los recursos adecuados.
Busque ayuda con ORENCIA On Call para cosas
como:
Instrucciones para inyección
Apoyo de una enfermera¶
Preguntas para desechar sus jeringas
Llame al 1-855-967-3624
(teléfono gratuito)
Asistencia
con los costos de desembolso para
pacientes elegibles
Descripción de modelo
Reemplazo de medicamento§
para hablar con un consejero de cuidado
de ORENCIA® (abatacept) ahora*
Los consejeros de cuidado de ORENCIA están disponibles las 24
horas los 7 días en el 1-855-967-3624 (teléfono gratuito).
†
ueden aplicar otras restricciones y exclusiones Bristol-Myers
P
Squibb se reserva el derecho a revisar, revocar o finiquitar estos
programas en cualquier momento.
Ni el asesor de cuidado ni la enfermera pueden brindar consejos
médicos. Su médico es la mejor fuente de información acerca de
su salud.
¶
Si cree haber recibido una jeringa ORENCIA dañada o si la solución
está turbia, descolorida o contiene partículas grandes, se le
proporcionará un reemplazo.
§
4
Por favor lea la Información Importante de Seguridad en
las páginas 6 a 8. Por favor lea los Términos y Condiciones
en la página 3.
5
Información importante
de seguridad para
ORENCIA® (abatacept)
Informe a su médico de lo siguiente antes de recibir
tratamiento con ORENCIA® (abatacept):
Infecciones: Si tiene cualquier clase de infección,
aun si es pequeña (tal como una herida abierta o
irritada), una infección de todo el cuerpo (tal como
la gripe), una infección que no cede o un historial de
infecciones que regresan. ORENCIA puede provocar
que su sistema inmunológico tenga una menor
capacidad para combatir las infecciones, así que
puede ser posible que contraiga más infecciones o
que las que tenga se pudieran agravar.
Tuberculosis: Si ha tenido tuberculosis (TB), si
dio positivo en un examen cutáneo por TB, o si
recientemente ha estado en contacto cercano
con alguien que tuviera TB. Si tiene cualquiera de
los síntomas de TB (una tos persistente que no
cede, pérdida de peso, sudores nocturnos), llame
inmediatamente a su médico. Antes de que inicie el
tratamiento con ORENCIA, su proveedor de atención
médica puede examinarlo por TB o realizarle una
prueba cutánea.
Si tiene o ha tenido Hepatitis Viral Antes de usar
ORENCIA, su proveedor de atención médica puede
examinarlo para comprobar si no tiene Hepatitis.
Si tiene historial de Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica (EPOC).
Si está programado para una cirugía.
Alergias a los ingredientes de ORENCIA: Los
ingredientes de ORENCIA intravenosa (IV) son:
abatacept, maltosa, fosfato de sodio monobásico
y cloruro de sodio para administración. Los
ingredientes de ORENCIA SC son: abatacept,
sucrosa, polozamer 188, fosfato monobásico de sodio
monohidratado, fosfato dibásico de sodio anhidro y
agua para la inyección.
Vacunas: Si recibió recientemente una vacuna o está
programado para cualquier vacunación. Si está en
tratamiento con ORENCIA (abatacept), hasta tres
meses después de que suspenda ORENCIA no debe
recibir vacunas de virus vivos.
6
Diabetes: Si tiene diabetes y usa un monitor de
glucosa en sangre para comprobar sus niveles de
azúcar. La infusión de ORENCIA® (abatacept) contiene
maltosa, un azúcar que da por resultado lecturas
altas de glucosa en sangre con algunos monitores el
día que recibe su infusión. Su médico puede pedirle
que use una manera distinta de vigilar sus niveles de
azúcar en la sangre. ORENCIA para la inyección SC
no contiene maltosa; por lo tanto usted no necesita
cambiar la manera en que vigila el azúcar en su sangre
si se está aplicando ORENCIA subcutáneamente.
Mujeres embarazadas: Si está embarazada, planeando
embarazarse o está pensando en embarazarse. No se
sabe si ORENCIA puede causar daño al bebé nonato
(feto).
Lactando: Necesitará decidir si continúa lactando
o recibiendo el tratamiento con ORENCIA, pero no
pueden ser ambos.
Si toma otro tipo de medicamentos incluyendo
los de prescripción y no prescripción, vitaminas y
complementos herbales.
Si está tomando otros medicamentos biológicos
para tratar la AR tales como: Enbrel® (etanercept),
Humira® (adalimumab), Remicade® (infliximab),
Kineret® (anakinra), Rituxan® (rituximab),
Simponi® (golimumab), Cimzia® (certolizumab pegol)
o Actemra® (tocilizumab). Tiene una alta probabilidad
de padecer una infección grave si consume ORENCIA
junto con otros medicamentos biológicos.
Posibles efectos secundarios de ORENCIA
ORENCIA puede ocasionar efectos secundarios
graves que incluyen:
• Infecciones graves. ORENCIA puede hacerlo más
propenso a infecciones o puede agravar cualquier
infección. Algunos pacientes han muerto a causa
de estas infecciones. Llame a su médico si se siente
enfermo o presenta cualquiera de los siguientes
signos de infección: fiebre, se siente muy cansado,
tos, se siente resfriado o piel caliente, rojiza o
adolorida.
Lea por favor la Información Importante de Seguridad
adicional que continúa en la siguiente página.
7
Información Importante de
Seguridad (continúa)
• Reacciones alérgicas. Pueden presentarse
reacciones alérgicas en cualquier persona que
utilice ORENCIA® (abatacept). Llame a su médico
u obtenga ayuda médica de emergencia de
inmediato si presenta síntomas de reacción alérgica,
los cuales pueden incluir: urticaria; rostro, párpados,
labios o lengua hinchados o dificultad para respirar.
• Infección de Hepatitis B. Si es un portador del virus
de la hepatitis B (un virus que afecta el hígado), el
virus se puede activar con el uso de ORENCIA. Su
proveedor de atención médica puede realizarle una
prueba de sangre antes de comenzar o mientras
está en tratamiento con ORENCIA.
• Vacunas. No debe recibir ORENCIA junto con cierto
tipo de vacunas. ORENCIA puede provocar que
algunas vacunas sean menos efectivas.
• Problemas respiratorios en pacientes con
EPOC Usted puede padecer ciertos problemas
respiratorios con mayor frecuencia mientras que
recibe ORENCIA y si padece EPOC, tales como:
agravamiento de la EPOC, tos, dificultad para
respirar.
• Cáncer (neoplasia). Se han reportado ciertos tipos
de cáncer en pacientes que reciben ORENCIA. No
se sabe si ORENCIA aumenta la probabilidad de
padecer ciertos tipos de cáncer.
Los efectos secundarios comunes con ORENCIA
dolor de cabeza, infección de las vías respiratorias
superiores, garganta irritada y náusea.
Nota en relación con ORENCIA SC: No se sabe si
ORENCIA para inyección SC es seguro y efectivo en
niños menores de 18 años de edad.
Lea la información del paciente y la información
completa de prescripción
©2016 Bristol-Myers Squibb Company. Impreso en EE. UU.
ORENCIA es una marca comercial registrada del PROGRAMA ORENCIA On Call™
y THE ORENCIA® (abatacept) CO-PAY PROGRAM son marcas comerciales
de Bristol-Myers Squibb Company. Todas las demás marcas comerciales son
propiedad de sus respectivos dueños.
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