CONSTANCIA DE AUTORíA Y CONSENTIMIENTO . LADO A

. LADO
CONSTANCIA
DEAUTORíA
Y CONSENTIMIENTO
A
- enviarpor fax a1212-979-3743
(Completar
UNAPLANILLA
PORCADAFOTO
o escaneada
a pasoapaso@cantv.net)
Título
delafoto:
Datos
delfotógrafo:
- Nombre:
-
Documento
deidentidad:
-
Teléfono:
PaísdeProcedencia
Correo
Electrónico:
quesoyelautor
Sobreautoría:
Aseguro
deestafotografía
(Firma
delFotógrafo)
Historia
delafoto:
Cuéntenos
(máximo
sobre
sufotobrevemente
100palabras).
Porejemplo,
coméntenos
sobre
elperfil
delapersona
o personas
enlafoto.¿Cuál
essudiscapacidad?
edad?
persona?
es
su
relación
conesta
haquerido
Ud.plasmar
consu
¿Su
¿Cuál
¿Qué
cámara?,..
- pasoapaso@cantv.net
FundaciónPasoa Paso- rF 2L2-979-3743;
a4L2-7oB-4L32
- LADOB
(personas)fotografiada(s)...
Gonstancia
deConsentimiento
delapersona
2
lnstrucciones:
queaparecen
Laspersonas
enlafotodeberán
laconstancia
firmar
deconsentimiento.
porsurepresentante.
Silapersona
nopuede
firmar
o esmenor
deedad,
laconstancia
deberá
serfirmada
autoriza
a Fundación
Pasoa Paso,asociación
Quiensuscribe
dedicada
al temadeladiscapacidad,
a utilizar
sufotografia
(olafotografía
por
desurepresentado),
tomada
paraparticipar
enel Concurso
de
(nombre
delfotógrafo)
"Aquí
y organizado
porFundación
Fotografía
Estamos
2009",
convocado
Pasoa Pasoy autorizo
Pasoa Pasopara
a Fundación
utilizar
(postales,
estafotografía
en medios
paraquelospatrocinantes
electrónicos
e impresos
catálogo..,
del
).Asimismo
parapromover
y lasactividades
concurso
utilicen
laimagen
elconcurso
delaFundación
Pasoa Paso.
Suscriben
laspersonas
enla FOTO:
Nombre(s)
de la(s)persona(s)
fotografiada(s)
Número
deDocumento
o
Cédula
deidentidad
Firmadelfotografiado
o su representante
(encasoquela persona
nopuedafirmaro sea
DatosdelFotógrafo:
Lugar:
Fecha:
Nombre
c.l.
Firma
- pasoapaso@cantv.net
Fundación
Pasoa Paso- TIF 212-979-3743;0412-7OB-4L32