Clasificación y métodos diagnósticos de las fracturas de muñeca

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Volumen 7, Número 1
Ene.-Mar. 2011
Clasificación y métodos diagnósticos
de las fracturas de muñeca
Francisco García Lira*
RESUMEN
SUMMARY
Las fracturas del radio distal están documentadas y clasificadas desde finales del siglo
XVIII con los trabajos de Pouteau, Colles y
Dupuytren, sin embargo los conceptos han
cambiado desde entonces en la búsqueda de
mejores resultados funcionales y estéticos.
Son fracturas frecuentes y la frecuencia se
incrementa con la edad, siendo más común
en el sexo femenino. La utilidad de las clasificaciones desde las que se basan en las
descripciones originales y utilizan epónimos,
hasta las más actuales y como la AO, se
basa en la información que nos dan para la
elección del tratamiento y el pronóstico. las
radiografías convencionales son indispensables para el diagnóstico, pero cada vez es
más común el uso de tomografía computada
y la resonancia magnética. La artroscopia de
la muñeca nos puede aportar información que
pasa desapercibida.
The distal radial fractures have been documented and classified since the end of the
XVIII century with the works of Poteau,
Colles, and Dupuytren. Nevertheless they
have always been in search of better most
functional and esthetic results. They are
frequent fractures and this increase with age,
being more common in the feminine gender.
The utility of the classification through which
they base on the original descriptions and use
eponyms up to the most recent such as the
AO, are based on the information given for
the forecast and the treatment choice. The
conventional X rays are imperative for the
diagnose, but the CAT Scan and the Magnetic
Resonance (MRI) are becoming more and
more frequent. Wrist arthroscopy can supply
us with under seen information.
Palabras clave: Fracturas de la muñeca,
clasificación, diagnóstico, estudios auxiliares.
Key words: Wrist fractures, classification,
diagnose, auxiliary studies.
Aunque las fracturas de radio distal, han sido clasificadas desde finales del
siglo XVIII, existen publicaciones hechas por los doctores Pouteau en 1783, Colles en 1814, Dupuytren en 1847 y Destutu en 1925, en las que se consideraba
que este tipo de fracturas tenían un pronóstico bueno sin importar el tipo de tratamiento. Sin embargo, sabemos que esto no es así y debemos de tener un cuidado especial para evitar las complicaciones que pueden llegarse a presentar.1,2
*
Especialista en Ortopedia y Traumatología. Cirujano de la Mano. Práctica Privada.
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Dirección para correspondencia:
Dr. Francisco García Lira
La Perpetua No. 2010, int. 4 Col. Jardines del Country, 44210 Guadalajara Jal. México.
Correo electrónico: drfcogarcialira@hotmail.com
Este artículo puede ser consultado en versión completa en http://www.medigraphic.com/orthotips
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García Lira F. Clasificación y métodos diagnósticos de las fracturas de muñeca
El conocimiento básico acerca de la epidemiología de la fractura distal del radio
se ha ampliado. O´Neil y colaboradores, en un estudio epidemiológico, prospectivo,
multicéntrico estimaron que la incidencia de fracturas de radio distal en mayores de
35 años era de 37/10,000 mujeres por año y de 9/10,000 hombres por año.3
El análisis hecho a una muestra de 5% de los datos de demandas a Medicare de 1986 a 1990 identificó 15,000 fracturas de radio distal en una cohorte de
1.4 millones de personas. Como la expectativa de vida aumenta, es previsible
que también lo haga la incidencia de estas fracturas. Sobre la base de cálculos
de riesgo actuarial a partir de datos de Medicare, se estimó que el riesgo de una
mujer blanca de sufrir una fractura distal de radio era de 6%, a los ochenta años
de edad y de 9% a los noventa años.4,5
Es común encontrar en el mundo de la medicina y en el de la ortopedia, múltiples clasificaciones. En la mano, se presentan una gran cantidad de epónimos
que generan confusiones, especialmente al realizar estudios multicéntricos, por
lo que es necesario encontrar sistemas de alto grado de reproductividad.6
Epónimos
Fractura de Colles: Colles la definió como una fractura transversal transmetafisaria
del radio, inmediatamente por encima de la muñeca (3 cm), con desplazamiento
dorsal del fragmento distal (aunque muchas no
están desplazadas).
Fractura de Barton: Fractura-subluxación
articular desplazada e inestable del radio distal,
con desplazamiento del carpo y de los fragmentos de las fracturas.
Fractura de Smith: se la llama también fractura de «Colles invertida», porque el fragmento
distal se desplaza hacia la cara palmar del radio. Es mucho menos común que la fractura de
Pouteau-Colles clásica y se produce al caer en
tierra con la muñeca en flexión (Figura 1).
Fractura de Chófer: Es la fractura de la apófisis estiloides del radio producida por un retroceso
violento o repentino de la manivela de arranque
como sucedía al arrancar los coches antiguos.
Fractura Die-punch: Es una fractura en la
que hay un hundimiento de la fosa semilunar del
radio distal como resultado de una carga transmitida a través del semilunar.
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Clasificaciones
Es importante revisar las diferentes clasificaciones, los métodos para el tratamiento de
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Figura 1. Radiografía de muñeca
de mujer de 56 años donde se
observa fractura del radio distal
con desplazamiento volar del
fragmento. Fractura de Smith.
Ortho-tips Vol. 7 No. 1 2011
las mismas y la complicaciones que se pueden llegar a presentar agudas y
crónicas. 1 Se han desarrollado múltiples clasificaciones, entre ellas:
Clasificación de Frykman: Introducida en 1967, se divide en 8 tipos, el I
y II son fracturas extraarticulares, los tipos III y IV son fracturas intraarticulaes
que afectan a las articulaciones radiocarpianas; los tipos V y VI son fracturas
intraarticulares que afectan la articulación radiocubital y los tipos VII y VIII son
fracturas intraarticulares que afectan tanto la articulación radio carpeana como
la radiocubital. Los tipos de número impar indican además la presencia de una
fractura de la estiloides cubital. La clasificación es útil para describir las fracturas del radio distal y evaluar el pronóstico, el tratamiento a mayor número en el
tipo peor pronóstico1 (Figura 2).
Clasificación de Melone: Basada principalmente en la importancia de la
fractura y el colapso de la carilla medial. Charles P. Melone, Jr. publicó en
1984 una nueva clasificación, que incluye la observación de 4 componentes
1) Diáfisis, 2) La estiloides cubital
3) Carilla articular dorsal y medial,
4) Faceta volar y medial. El orden
de la clasificación de I al IV depende de la conminución de la fractura. Esta clasificación es una de las
más completas con relevancia para
la elección el tratamiento y el proI
II
nóstico1 (Figura 3).
Clasificación de la AO: Es importante recalcar la importancia que
ha tenido la AO en el tratamiento
y manejo de las fracturas desde
hace muchos años hasta la fecha y
III
IV
en la muñeca no es la excepción.
Los tres tipos básicos se subdividen en grupos y subgrupos hasta
completar 27 subtipos posibles de
fracturas. Resulta difícil memorizarla por su extension, sin embargo es
de gran utilidad cuando se quieren
V
VI
realizar publicaciones científicas 7
(Figura 4).
Métodos de diagnóstico
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Los mecanismos de trauma en la
muñeca han aumentado y se han
diversificado en los últimos años,
en consecuencia, la magnitud del
daño a las estructuras óseas y
VII
VIII
Figura 2. Esquema de la clasificación de Frykman,
tomada de Cirugía de la Mano, Vol. 1 y 2, Green´s
5ta edición, 2007, editorial Marbán.
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García Lira F. Clasificación y métodos diagnósticos de las fracturas de muñeca
partes blandas de la
2
muñeca también ha
2
2
incrementado; por lo
4
3
que nos hemos visto
3
4
3
4
obligados a apoyar3
nos con estudios de
gabinete adicionales
1
1
1
a las radiografías para
ampliar el diagnóstiIIB
I
IIA
co y mejorar el tratamiento.8
2
2
Las proyecciones
2
4
3
radiográficas habi3
4
tuales son: antero4
3
3
posterior y lateral de
muñeca, así como
1
1
radiografías latera1
les con una elevación de 15 grados,
III
para permitirnos una
IV
V
adecuada observación de la superficie
Figura 3. Esquema de la clasificación de Melone, tomada de
articular. Se recoCirugía de la Mano, Vol. 1 y 2, Green´s 5ta edición, 2007,
mienda tomar todo el
editorial Marbán.
antebrazo para descartar la presencia
de fracturas más proximales o de codo (Figura 5). En casos complejos se
tendrá que pensar en solicitar radiografías de la mano contralateral para
poder realizar mediciones adecuadas y descartar probables deformidades
previas. 8
Tomografía axial computada y resonancia magnética
La tomografía axial computada (TAC) y la resonancia magnética (RM), se han
convertido en herramientas indispensables para el adecuado diagnóstico, tratamiento y pronóstico de las fracturas de muñeca.
La TAC nos permite la identificación de fragmentos intraarticulares que en
las radiografías no sería posible observar y mucho menos diagnosticar, generando sorpresas desagradables en los procedimientos quirúrgicos (Figura 6).
La TAC, además, nos permite encontrar lesiones óseas asociadas del carpo y
estructuras de la mano.
La RM nos ayudará a diagnosticar lesiones de gran conminución en la muñeca y el carpo, las cuales se pueden asociar con lesiones de ligamento escafosemilunar, o demás ligamentos del carpo, así como rupturas del complejo fibrocartílago triangular.8
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En su estudio Fernández y colaboradores, reportan que con
la ayuda de la TAC y
la RM, se identificaron 35% de lesiones
asociadas incluidas
fracturas de escafoides, que se habían
pasado por alto en la
serie de radiografías
de los casos estudiados8 (Figura 7).
Artroscopia de la muñeca
A
A1
A2
A3
B
La artroscopia de muñeca, es utilizada pocas
veces, para compleB1
mentar el diagnóstico
B3
de lesiones articulares
B2
y ligamentarias que no
son evidentes en estudios de imagen y que de
pasarse por alto increC
mentarían la morbilidad
y la presencia de futuras
complicaciones.
La exploración de
las estructuras blandas
C1
de la muñeca mediante
C2
C3
artroscopia nos permitirá corregirlas con una
Figura 4. Esquema parcial de clasificación de las fracturas por la
mínima morbilidad, así
AO, tomado de ASIF/AO clasificación de fracturas, Suiza 1990.
como también, nos permite valorar en vivo, la
calidad de la reducción que hemos realizado.
Hay múltiples estudios en los que recomiendan una técnica quirúrgica
apoyándonos con la artroscopia, donde la posición del paciente es decúbito supino con la extremidad afectada al aire con los sujetadores de dedo y
realizar la osteosíntesis en esa posición 9 (Figura 8). Después de terminar
la osteosíntesis se realiza la artroscopia y se evalúa la calidad de la reducción y se reparan los posibles daños que se pudieran encontrar en el
complejo fibrocartílago triangular, así como en los ligamentos presentes
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Este documento es
elaborado por Medi-
Figura 5. Paciente masculino de
23 años, con un trazo de
fractura diafisario, quien además
de presentar fractura de la
estiloides radial intraarticular,
presenta lesión del ligamento
escafo-semilunar. Estos casos
representan un desafío en el
diagnóstico y se recomienda hacer
estudios de gabinete auxiliares
como tomografía computada (TAC)
o incluso resonancia magnética
(RM).
Figura 7. Imagen de RM donde observamos
además de la fractura de radio (flecha larga) una
lesión ósea en el hueso semilunar (flecha corta).
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Figura 6. Tomografía computada
de la muñeca de mujer de 54 años
que nos permite evaluar
adecuadamente la superficie
articular y la lesión de la estiloides
cubital.
Figura 8. Técnica de osteosíntesis de radio distal,
combinada con artroscopia de muñeca, en el mismo tiempo quirúrgico, para valoración de lesiones
en carpo y reducción de la superficie articular.
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Figura 9. Imagen artroscópica de una
paciente femenina de 54 años, la cual
además de presentar fractura de radio
distal, presenta lesión asociada del
ligamento escafo-semilunar.
de la muñeca, (Figura 9) donde hay presencia de lesión del ligamento
escafo-semilunar. 9
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