Artículo original Trastorno de la personalidad por dependencia

Haranburu Oiharbide M. Psicologia.com. 2011; 15:62.
http://hdl.handle.net/10401/4707
Artículo original
Trastorno de la personalidad por dependencia: etiología y
tratamiento
Dependent Personality Disorder: etiology and treatment
Mikel Haranburu Oiharbide1*, Joana Esteve Okariz2, Nekane Balluerka Lasa3, Arantxa
Gorostiaga Manterola4, Jesús Guerra Plaza5.
Resumen
Las personas con trastorno dependiente han tenido a menudo padres que les han protegido
demasiado, subrayando más los peligros derivados de sus decisiones que los beneficios. La
sobreprotección de los padres ha fomentado comportamientos pasivos. A menudo la única
fuente de estimulación en el medio ha sido la madre. Estas personas han desarrollado un apego
inseguro a la madre, lo que les lleva a sentir más ansiedad al separarse de ella. A menudo han
sufrido una enfermedad crónica en la niñez o en la adolescencia, y no han tenido satisfacción
suficiente o han tenido demasiada satisfacción en la fase oral. Respondiendo a frustraciones y
gratificaciones excesivas en la niñez, han desarrollado un carácter oral pasivo, lo que a menudo
se traduce en debilidad de carácter y tendencia al alcoholismo.
Los patrones de figuras protectoras que ha introyectado la persona dependiente le conducen a la
elección de compañeros protectores y a la dependencia hacia cualquier figura protectora, más
que hacia figuras concretas de apego. Muestra incertidumbre y zozobra ante la necesidad de
diferenciarse de los otros y muestra asimismo dificultades en el afianzamiento de la identidad
personal. Es evidente la ansiedad que muestra en el proceso de diferenciación. Vive la
diferenciación como una pérdida. Se siente ansiosa ante la soledad y eufórica en compañía de
figuras protectoras. Vive anclada en el dilema de una dependencia o una independencia plena,
sin términos medios de mayor o menor dependencia.
Al no haber desarrollado una personalidad autónoma, se muestra indecisa, conformista y con
poco sentido crítico ante las figuras protectoras. Está más orientada hacia las necesidades y
deseos de las personas que ama que a las suyas propias. Es vulnerable ante la crítica de los
demás y teme el fracaso.
Su personalidad se caracteriza por la falta de autoestima, de autoconfianza y de asertividad, por
la necesidad de afecto y por el menosprecio de sí mismo. Se muestra humilde, amable, fiel,
viscosa, cordial, generosa. Desarrolla a menudo trastornos psicosomáticos.
Tanto la personalidad evitadora como la dependiente tienen falta de seguridad y miedo a la
crítica. El evitador tiene mucha necesidad de protección y afecto, pero no se suele fiar de los
demás. El dependiente, en cambio, se fía de ellos. El evitador se aleja de los demás y se aísla
prediciendo la exclusión. El dependiente, en cambio, teme encontrarse solo, se fía de los demás
y busca su protección.
Psicologia.com – ISSN: 1137-8492
© 2011 Haranburu Oiharbide M, Esteve Okariz J, Balluerka Lasa N, Gorostiaga Manterola A, Guerra Plaza J.
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El terapeuta debe fijar unos objetivos claros al paciente con personalidad dependiente, para que
vaya abandonando el sentimiento de inutilidad, según vaya consiguiendo esos objetivos, aunque
siempre hay que contar con que el dependiente verá con suspicacia los avances terapéuticos que
le lleven a independizarse. Hay que enseñarle habilidades conductuales y a tomar decisiones.
Los otros le deben hacer partícipe de sus dudas.
Objetivos: Estudiar la dimensión “alexitimia” como variable en pacientes con distimia. Material
y Métodos: Escala de Alexitimia de Toronto de 20 elementos (TAS-20) y Escala de Depresión de
Zung (SDS) aplicadas a 30 pacientes de centros clínicos. Media (X), desviación típica (DT),
porcentaje de positivos (%), prueba de Kolmogorov-Smirnov, prueba t de Student con p<0.05 e
índice r de correlación lineal de Pearson. Resultados: el nivel de alexitimia de los pacientes se
distribuye según una variable de distribución normal K-S=5.84, N, con X=61.80 y DT=9.21, y su
media es estadísticamente superior al de la población general (T=5.99,>), con un 67% de casos
positivos. El grado de depresión en los trastornos distímicos y la alexitimia muestran moderada
relación directa y positiva, r=+0.62. Conclusiones: El trastorno distímico y la alexitimia
correlacionan significativa pero moderadamente.
Palabras claves: Trastorno, dependiente, personalidad, sobreprotección.
Abstract
People with Dependent Personality Disorder often have had parents that have protected them
too much, underlining further the dangers of their decisions than the benefits. Overprotection of
parents has led them to the development of passive behavior. Often the only source of
stimulation in their environment has been the mother. The future dependents have developed
an insecure attachment to their mother, leading them to feel more anxious to leave her. Often
they have suffered a chronic illness in childhood or adolescence, and have not had sufficient
satisfaction or have had too much satisfaction in the oral period. Responding to excessive
frustration or to excessive satisfaction in childhood, they have developed a passive oral
character, which often leads to weakness of character and tendency to alcoholism.
The patterns of protector figures that have introjected will lead them to the choice of protector
pairs and to the dependence on any protective figure, rather than to the choice of specific
attachment figures. The need to distinguish themselves from others creates some uncertainty
and anxiety to them and they show difficulty in securing personal identity. They show anxiety in
the process of differentiation and they live the differentiation as a loss. They feel anxious when
alone and euphoric in the company of protective figures. They live anchored in the dilemma of
complete dependence or complete independence, without middle ground of more or less
dependence.
By failing to develop an autonomous personality, they are undecided, conformist and uncritical
to the protective figures. They are more oriented towards the needs and desires of the people
they love than towards their own needs. They are vulnerable to criticism from others and they
are fear of failure.
Their personality is characterized by a lack of self esteem, confidence and assertiveness, and the
need for affection and the self-contempt. They are humble, kind, loyal, viscous, friendly and
generous. They often develop psychosomatic disorders.
Both the dependent and the avoidant personality have lack of security and fear of criticism. The
avoidant is in great need of protection and affection, but usually does not trust others. The
dependent, however, trust others. The avoidant keeps away from others and is isolated from
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others predicting exclusion. The dependent, however, fears being alone, trust others and seeks
their protection.
The therapist should set clear goals for patients with dependent personality, because they must
go leaving the feeling of futility, as they achieve these goals. But the dependent personality
always looks suspiciously the therapeutic advances that will lead him to independence. The
therapist must teach behavioral skills and make decisions. The others must share their doubts
with him.
Objectives: Assess “Alexithymia” as a variable in patients with dysthymia. Material and
Methods: Alexithymia Toronto Scale 20-ítems (TAS-20) and Zung`s Self-Rating Depression
Scale (SDS) applied to 30 subjects. Mean (X), standard deviation (SD), positive cases percentage
(%), Kolmogorov-Smirnov test, t-Student test accepting p<0.05, and Pearson’s correlation
index. Results: Patients’s alexithymia level is a normal variable K-S=5.84, with X=61.80 and
SD=9.21, positive cases 67%, and it gets statiscally significant magnitude compared with general
population (T=5.99,>). Depression in dysthymic disorders and alexithymia showed a positive
lineal correlation, r=+0.62. Conclusions: Dysthymia shows increased alexithymia.
Keywords: Disorder, dependent, personality, overprotection.
Recibido: 31/10/10 - Aceptado: 03/12/10 – Publicado: 27/10/11
* Correspondencia: mikel.haranburu@ehu.es
1, 2, 3, 4 y 5 Universidad del País Vasco
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Etiología
La propensión a sufrir trastorno de la personalidad por dependencia es heredada en gran
medida. Según estudios llevados a cabo con gemelos, si uno de los gemelos monocigóticos tiene
trastorno el otro también sufrirá ese trastorno con más probabilidad que si se tratara de gemelos
dicigóticos o mellizos [1]. Desde este punto de vista podemos decir que la persona con un
trastorno de la personalidad por dependencia es miedosa y reservada por constitución física y
temperamento.
Pero aparte de la constitución biológica, también influyen los factores del entorno. Y entre estos
factores hay que mencionar la sobreprotección parental: los padres de las personas
dependientes son a menudo autoritarios, protegen a los niños ante las dificultades y fomentan
actitudes pasivas en ellos. En consecuencia, los niños no aprenden a ser autónomos. Esta
sobreprotección ante los problemas del entorno es tanto más evidente en el caso de las mujeres,
en quienes no se fomentan las actitudes hacia la autonomía, sino las actitudes pasivas y
dependientes.
En cualquier caso, cuando la estimulación que recibe el niño proviene de una sola fuente, es más
fácil que el niño desarrolle una personalidad dependiente. Efectivamente, cuando el niño tiene
un vínculo exclusivo con la madre, ésta filtra a menudo los estímulos que recibe el niño, y en
consecuencia, impide el desarrollo autónomo del niño. Si el niño deja de hacer las cosas por su
propia iniciativa y dispone siempre de la ayuda materna, puede llegar a pensar que no tiene
suficientes cualidades y habilidades para actuar con autonomía.
Los niños con un apego seguro sienten poca ansiedad cuando se aleja su madre de ellos, aunque
se acercarán a ella, buscarán su compañía y se tranquilizarán cuando vuelva. Sin embargo, los
niños con un apego inseguro sienten más ansiedad cuando se aleja su madre, y no se
tranquilizan cuando vuelve. Es, por lo tanto, el tipo de apego el que abre la vía hacia la
autonomía y el desarrollo social del niño. Según el tipo de apego, algunos niños actúan de modo
ambivalente cuando vuelve la madre, y evitan abrazarla y acariciarla.
Según Livesley, Schroeder y Jackson [2], éstas son algunas de las características de la
personalidad dependiente: baja autoestima; necesidad de atención, aceptación, protección,
afecto y cercanía; imposibilidad de diferenciación y de autonomía motivada por la permanente
necesidad de asesoramiento y seguridad. También Bornstein [3] percibió rasgos similares en el
origen de la dependencia patológica: falta de fe en su propia eficacia y poder, necesidad de
directrices de los otros, nerviosismo y necesidad de ayuda y soporte permanente cuando tiene
que funcionar autónomamente.
Freud y Abraham atribuyeron un carácter oral pasivo a quien tenía un trastorno dependiente de
la personalidad. Para Freud, la persona que ha sido frustrada o gratificada en demasía en la fase
oral se fija en la misma y no puede resolver adecuadamente el conflicto entre la autonomía y la
dependencia.
Según Karl Abraham [4], la persona que tiene un carácter oral tiene las características de la
personalidad dependiente y piensa que algún otro le tiene que estar cuidando y protegiendo
permanentemente. Por éso, en la edad adulta queda a disposición de los otros, dependiendo de
ellos, no esforzándose lo suficiente en el trabajo. En consecuencia, desarrolla los siguientes
rasgos: pasividad, predominio de las necesidades orales, tendencia a las disorexias, incapacidad
para soportar la soledad, poca paciencia. Los rasgos del caráster con fijación en la primera fase
oral son la insaciabilidad afectiva, la dependencia, el negativismo y la pasividad. Los rasgos del
carácter con fijación en la segunda fase oral tienen que ver con la agresividad oral.
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La fijación de la libido puede ser debida a la satisfacción excesiva o a la frustración excesiva. Si
ocurre por la satisfacción, se desarrollan rasgos orales receptivos; si ocurre por la frustración, se
desarrollan rasgos orales sádicos. Si ha recibido satisfacción de la madre, el niño desarrollará un
carácter optimista; pero puede desarrollar también la pasividad, si el niño piensa que la madre
estará siempre dispuesta a satisfacer sus necesidades; esos niños no se separan nunca de la
madre, están siempre esperando que la madre les alimente. Si ha recibido frustración de la
madre, el niño se sitúa en la ambivalencia entre el hambre y la hostilidad, y no sabe si absorber
del pecho materno o morderlo; se da una fusión de la dependencia y del negativismo.
Karen Horney [5] distingue tres modelos de relación:
- Ir en contra de los demás: negar las debilidades de uno mismo y arremeter agresivamente
contra los otros.
- Alejarse de los otros: evadirse de la vida y alejarse de los otros. Lograr la paz renunciando a
sus necesidades y deseos.
- Acercarse a los demás: tienen gran necesidad de afecto y aceptación. Su autoestima depende
de la opinión que tienen los demás de ellos. Sus necesidades dependen de la aceptación de los
otros. Se menosprecian a sí mismos e internalizan las figuras de las personas poderosas. Al
internalizar esas figuras, se fusionan en su interior la débil imagen de sí mismos y la imagen
potente de las otras personas. Toman prestados el poder, la autoestima y las habilidades de los
demás, y ponen su voluntad al servicio de los objetivos de los demás. Se ven débiles y temen
quedarse solos. Idealizan el poder protector de los otros. Idealizan primero a los padres y luego
a su pareja. Las personas normales superan la idealización de las otras personas, pero a las
personas dependientes les cuesta mucho superarla, porque piensan que si la persona idealizada
les valora, es porque se lo merecen. Por éso, la persona dependiente queda muy afectada
cuando su defensor decide cortar la relación con ella, porque le ha abandonado una parte de su
identidad (la que tenía internalizada). La opinión de la otra persona cuenta mucho para ella,
porque ha internalizado la imagen idealizada de ella.
La internalización de la imagen de la otra persona no basta para superar todas las dificultades;
la persona dependiente utiliza también el mecanismo de la negación de las dificultades de la
realidad, para mantener la ilusión de la utopía. Además, a través de la negación se niegan las
pulsiones agresivas de uno mismo, y de esa forma las personas dependientes se sienten libres de
la amenaza de la agresividad que sienten en su interior. Porque la agresividad es muy peligrosa
para los dependientes, puesto que les lleva a romper los vínculos que tienen con los demás.
Según la teoría de las relaciones objetales [6], los rasgos de la personalidad dependiente derivan
de la representación que se hace una persona de sí misma como ser débil e ineficaz. Cuando un
niño internaliza esa representación, percibe a los demás como defensa y soporte, se refugia en
ellos, teme el abandono por parte de ellos y muestra síntomas de dependencia.
El niño pequeño necesita de su madre, y la cercanía de ésta le proporciona la seguridad
necesaria para explorar el entorno, cuando tiene que atravesar por un período crítico. Cuando
no se satisface la necesidad de la protección por parte de su madre, el niño se encierra en sí
mismo o queda bajo la protección de los otros. La personalidad dependiente puede generarse
porque el niño o el adolescente que se siente indefenso o con apego inseguro se ha separado de
sus padres o ha sido hospitalizado por una enfermedad crónica, lo cual le ha creado ansiedad.
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Pero el concepto de trastorno dependiente y el de apego son diferentes. La personalidad
dependiente pide a los otros aceptación, ayuda y pautas a seguir, pero en las relaciones que
establece con ellos no exige vincularse o relacionarse con una persona concreta; le basta con
mantener relaciones con una persona protectora. Sin embargo, el apego es un vínculo afectivo
con una persona concreta. La conducta de dependencia está asociada a la necesidad de ayuda y a
la aceptación de los demás. En cambio, la conducta de apego se relaciona con la necesidad de
mantener relaciones con una persona específica.
Por lo tanto, lo que mueve a la persona dependiente no es tanto el deseo de mantener relaciones
con los demás, sino el miedo a quedarse solo. Llevado por el miedo que le crea el aislamiento o
la exclusión, muestra una dependencia estrecha y difícil de romper.
Para algunos investigadores las personas con apego seguro mostrarían rasgos de dependencia y
buscarían la protección de los demás [7], pero otros estudiosos no han encontrado relación entre
el apego seguro y la dependencia [8]. En este sentido, según han observado Mikulincer, Shaver y
Pereg [9], el apego seguro fomenta la confianza en las figuras externas o introyectadas de apego,
y también fomenta el desarrollo de habilidades de regulación de uno mismo.
Los que tienen apego seguro toleran más fácilmente el estar separados de las figuras de apego y
la exploración en solitario del mundo externo [10]. Los adolescentes con apego seguro
desarrollan la amistad con sus compañeros y adquieren la habilidad para regular las emociones
negativas de sus compañeros [11]. Las personas con menos dependencia son las que menos
ansiedad de apego muestran y las que más apego seguro tienen [12]. Los que tienen apego
seguro pueden ir en busca de protección o pueden tomarse a sí mismos como figuras de
protección. Actuarán con flexibilidad ante el sufrimiento: buscando protección en sí mismos o
buscando el cuidado de las figuras de apego. El apego seguro puede dirigir al adolescente hacia
la autonomía; el apego inseguro lo puede dirigir hacia el trastorno dependiente [2].
La insatisfacción de las necesidades de protección del niño puede crear dependencia. Pero
también la hiperprotección de los padres puede crear dependencia. Cuando los padres subrayan
más los peligros de la autonomía que los beneficios pueden estar fomentando la dependencia del
niño, porque éste sentirá la necesidad de defenderse de ese mundo peligroso. Unos padres
hiperprotectores pueden generar la dependencia del niño, haciendo que piense que es débil y
vulnerable. En este sentido, hay relación entre la protección que ofrece la madre y la
dependencia del niño [13]. Asimismo, el autoritarismo de los padres crea dependencia [14]. Con
padres que son hiperprotectores los niños aprenden que no pueden funcionar
independientemente. Con padres autoritarios aprenden que para tener buenas relaciones tienen
que hacer lo que les piden o exigen los demás. El estilo de educación de algunos padres les lleva
a los niños a creer que ellos son débiles e ineficaces, y que los otros son poderosos [15]. Ellos se
consideran débiles y consideran a los demás como protectores. Como no pueden desarrollar la
dependencia o la autonomía normal, no pueden organizar su vida sin el apoyo de un protector.
Así, cuando la conducta dependiente se vuelve consistente y rígida, se cumplen los criterios de
diagnóstico del trastorno dependiente. Hay que tener en cuenta además que si los padres
hiperprotectores generan hijos dependientes, la conducta dependiente de los niños genera la
hiperprotección de los padres. De cualquier forma, cabe señalar que en la sociedad occidental
está bien visto que los niños o los adolescentes sean dependientes.
Muchos niños desarrollan conductas dependientes porque éstas son reforzadas por los padres y
profesores. Asimismo, si el niño comprueba que consigue evitar situaciones perniciosas a través
de la conducta dependiente, se está reforzando el desarrollo del trastorno de personalidad
dependiente. Si además el niño comprueba que otros niños son premiados cuando muestran
conductas dependientes, empiezan a adquirir ese trastorno a través del aprendizaje vicario. Y
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este aprendizaje vicario es muy potente si el niño dependiente admira a la persona que muestra
una conducta dependiente.
Los que utilizan el modelo cognitivo para entender la conducta dependiente, dan mucha
importancia a los esquemas nucleares adquiridos a través de experiencias de la niñez [16] [17]).
Desde este punto de vista, la activación de estrategias de adaptación muy desarrolladas o muy
poco desarrolladas acarrea trastornos de personalidad. Las personas dependientes tienen unos
esquemas que no so adaptativos. Según esos esquemas menosprecian sus habilidades y tienen
una gran ansiedad.
Según Birtchnell [18], la persona que tiene una dependencia patológica muestra estas
características: no se fía de sus habilidades, no se valora positivamente, no se siente capaz de ser
aceptada entre las personas adultas, no tiene seguridad en el proceso de diferenciación de las
otras personas y no tiene una identidad personal establecida.
Descripción
Conducta
La persona con un trastorno dependiente no se siente con capacidad para actuar de modo eficaz
en el entorno o para llevar a cabo sus proyectos por iniciativa propia. Tiene poca confianza en sí
misma, lo cual se manifiesta en sus gestos, en sus actitudes y expresiones.
Al niño o al adolescente que de adulto va a tener el trastorno dependiente de personalidad le
cuesta mucho decidir, comenzar proyectos y llevar a cabo tareas por su cuenta y riesgo, y por
ello se afana en la búsqueda de consejos de los otros. Quiere que sean los otros los que asuman
la responsabilidad de las decisiones. Le cuesta mucho mostrar su disconformidad ante los
demás. Se siente indefenso y necesita la protección de los otros en cualquier circunstancia. En
cuanto pierde un protector comienza a buscar otro que le sustituya, porque teme quedar solo.
La persona con trastorno dependiente de personalidad tiene poca asertividad y siente una gran
ansiedad cuando tiene que tomar una decisión. De ahí que actúe de forma pasiva y no se afirme
a sí misma. No le gusta luchar por la vida o debatir con otros.
Vive de cara a las necesidades o los deseos de las personas a las que quiere, y está dispuesta a
hacer cualquier cosa por el bienestar de aquellas. Muestra una conducta dependiente y no se
atreve a mostrarse en desacuerdo. Con el objetivo de lograr la aceptación de los otros se limita a
cumplir los deseos de aquellos, aunque para ello tenga que llevar a cabo tareas que le
desagradan. Es generosa con respecto a los demás, pero no es capaz de afrontar los problemas
en solitario.
La persona dependiente se refugia a menudo en el consumo de alcohol o de otras sustancias. Se
ha mencionado a menudo la asociación entre este trastorno y la propensión a la enfermedad
[19], porque las personas con trastorno dependiente muestran los conflictos por medio de
síntomas somáticos, más que por medio de síntomas psicológicos [20]. Reprimen los
sentimientos dirigidos en contra de las otras personas y muestran la disconformidad y la
agresividad a través de trastornos somáticos. Muestran los conflictos y los sentimientos
interiores a través de conversiones, somatizaciones o trastornos hipocondríacos. Además, y de
paso, gracias a esos trastornos somáticos atraen la atención y la protección de los otros.
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Relaciones
Las personas dependientes buscan la aceptación y la protección de los otros y se pliegan a sus
dictados. Cuando rompen la relación con un protector se sienten indefensos y comienzan a
buscar la protección de otra persona. Son muy vulnerables ante la crítica, y no se atreven a dar
su opinión o a tomar decisiones, Por éso, dejan que otros decidan por ellos.
Según los terapeutas que tratan a parejas de cónyuges, las personas dependientes eligen a
menudo compañeros de pareja que son dominantes, agresivos y posesivos.
Estilo cognitivo
Se menosprecian a sí mismos y ensalzan demasiado a los otros, para atraer su atención y
simpatía. Piensan que tienen poca resiliencia sin la ayuda de los otros y se pliegan en seguida a
las órdenes o los deseos de los otros, o aceptan fácilmente sus argumentos. Se muestran
ingenuos y optimistas, y dan demasiado poca importancia a los obstáculos o a las dificultades
que encuentran. Su capacidad de crítica está embotada y muestran poca astucia.
No ven el término medio entre la dependencia y la independencia absoluta. Temen separarse de
los otros, perder la protección de los otros, no estar aconsejados o asesorados por los otros, y
mezclan su identidad con la de los otros. Se les convence fácilmente, porque confían en los otros
y desconfían de sí mismos o porque se atribuyen poca eficacia a sí mismos.
Mostramos a continuación algunas de las creencias o pensamientos automáticos de las personas
que tienen un trastorno de personalidad por dependencia: “No podría vivir sin la ayuda de
alguien que se responsabilice de mí”. “Necesito a alguien que me cuide y me ayude cuando lo
necesite”, ”Yo, a diferencia de los demás, soy incapaz e impotente”, “No soy capaz de
arreglármelas solo en la vida”, “Si me dejan solo, no soy capaz de hacer nada por mí mismo”, “Lo
peor que me puede ocurrir es que me dejen solo”, “Si me abandona mi esposa, me derrumbaré”,
“Yo tengo necesidad de ayuda”, “No puedo vivir sin protección”, “Si fuera más independiente,
me quedaría solo”, “No soy capaz de decidir por mí mismo; por lo tanto, me tienen que ayudar
los otros a decidir”. “No lo lograré”, “Si no me aman, seré un desgraciado”, “No puedo hacer
nada que critique a alguien que me protege”.
Afectividad
Tienden a verse a sí mismos como débiles y a los otros como protectores. Se apoyan demasiado
en las otras personas, y se sienten deprimidos y ansiosos cuando los otros les dejan solos. La
depresión y la ansiedad son los estados anímicos que vemos más frecuentemente asociados con
el trastorno dependiente. La ansiedad aparece ante un peligro o una amenaza inesperada, y
empuja al niño a la búsqueda de protección. La depresión, por su parte, aparece con la pérdida
de una relación. La ansiedad y la depresión están relacionadas con la dependencia, y las dos
empujan al niño en busca de protección.
Las personas dependientes suelen tener crisis de ansiedad ante las nuevas responsabilidades y
tratan de encontrar un protector que les asegure la afectividad y la cooperación. A veces se
muestran tímidas y tienden a evitar las relaciones.
Cuando se encuentran solas ante las responsabilidades sienten ansiedad, miedo, tristeza y
depresión, pero tienen momentos de euforia cuando logran la protección de alguien.
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Efectivamente, la depresión es uno de los problemas más frecuentes de la persona dependiente.
El 54% de las personas deprimidas merecen el diagnóstico de personalidad dependiente [21].
Autoconcepto
Las personas con trastorno dependiente menosprecian sus cualidades, habilidades y facultades
positivas. En el fondo sienten que tienen pocas facultades, poca seguridad y muchas carencias.
Se sienten poco atractivas y poco preparadas para competir y éso les lleva a menospreciarse.
Menosprecian los logros que han tenido, y se menosprecian a sí mismas. El objetivo de la
expresión de ese menosprecio es lograr el apoyo de los demás y su retroalimentación positiva.
Utilizan a menudo la introyección como mecanismo de defensa. Tienen mucha devoción por las
personas que les protegen, establecen una relación permanente con ellas e introyectan sus
ideales y normas. A través de ese camino a menudo pierden su identidad y su autonomía.
Prevalencia
En la población clínica este trastorno tiene una prevalencia entre el 5% y el 30% [22]. Según
Grilo [23], tiene una prevalencia de 7,4%. En Francia la prevalencia es de 4,24% [24]. En Japón
es más frecuente que en la Europa Occidental o en Norte América. Según Reich [25], las mujeres
dependientes serían casi el doble de los hombres dependientes. Widiger y Spitzer [26] hablan de
los prejuicios de los investigadores sobre las mujeres cuando les atribuyen mayor prevalencia
del trastorno por dependencia, ya que existe en nuestra sociedad una tendencia a asociar
automáticamente feminidad y dependencia.
La mayoría de los estudios sobre la frecuencia que tiene este trastorno según el género se
fundamentan en auto-informes. Según esos estudios las mujeres muestran mayor frecuencia de
dependencia que los hombres [27]. Los estudios longitudinales no han hallado diferencias de
género en cuanto a la dependencia de los niños pequeños [28]. Pero parece que según van
avanzando en edad aumentan las diferencias por género.
Bornstein [3] se preguntó si las diferencias que se observaban en los estudios de autoinforme se
mostrarían también utilizando tests proyectivos, y no halló diferencias. Por lo tanto no hay
diferencias en dependencia entre hombres y mujeres, aunque los hombres acepten la
dependencia menos que las mujeres.
Según los terapeutas que tratan a cónyuges, las personas con trastorno dependiente eligen a
menudo compañeros de pareja dominantes y posesivos.
Los trastornos de personalidad disminuyen en la vejez. Pero en el caso del trastorno por
dependencia puede ocurrir también un mantenimiento, porque en ese período aumentan las
disfunciones y las carencias.
Comorbilidad
Las personas con tratorno dependiente de la personalidad muestran una frecuencia
significativamente mayor de depresión mayor, trastorno bipolar, distimia, pánico, fobia social,
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ansiedad indeterminada, ciclotimia, agorafobia y toxicomanías que las personas que tienen
otros trastornos [29] [30] [31] [32].
Las personas con trastorno dependiente tienen tendencia a sufrir depresión, cuando surgen los
conflictos o se rompen las relaciones.
Las personas con trastorno dependiente muestran más frecuentemente el trastorno límite, el
histriónico y el obsesivo-compulsivo que las personas que tienen otros trastornos [32].
Desarrollo
A medida que crece el niño va internalizando los esquemas de interacción social y conformando
sus modelos de trabajo internos (internal working models). Para la mediana infancia los niños
han introyectado una autoimagen caracterizada por la debilidad, la ineficiencia y la necesidad de
la protección de personas más poderosas [15]. Se sienten inseguros y ansiosos desde el punto de
vista afectivo y tienden a buscar la protección de otras personas. Su apego inseguro y su débil
autoconcepto les lleva a buscar el cuidado de personas más poderosas, en lugar de animarles a
utilizar los recursos internos. Los roles y las expectativas familiares les conducen a buscar la
dependencia.
El adolescente se encuentra frente a dos sentimientos contrapuestos: por una parte, se siente
presionado a diferenciarse de los padres; por otra parte, no se siente capacitado para actuar
independientemente. Los adolescentes van intensificando las relaciones con sus compañeros, a
medida que van independizándose de su familia. Así, las personas que son suficientemente
autónomas sienten cierta dependencia por los compañeros; pero las personas que tienen un
trastorno dependiente pasan de la dependencia familiar a la dependencia de los compañeros. El
adolescente dependiente se sumerge a menudo en las relaciones estrechas con su compañero
íntimo [33] [34]. Es decir, pasa de la dependencia a la familia a la dependencia hacia el grupo.
Diagnóstico diferencial
Tanto la persona con trastorno dependiente como la persona con trastorno histriónico buscan la
aceptación y el reconocimiento de los otros. El histriónico busca activamente la atención de los
otros y utiliza recursos para seducirlos o manipularlos. La persona dependiente no utiliza
recursos positivos para lograr el atractivo; al contrario, recurre a la anulación de sí misma,
buscando producir lástima y empujando al otro a protegerle..
Las personas con trastorno límite y las personas con trastorno dependiente sienten miedo al
abandono, pero las personas límite utilizan expresiones de enfado y de agresividad en las
relaciones y la persona dependiente no muestra tales expresiones [35] [36]. Ante el miedo al
abandono, la persona dependiente actúa de forma sumisa, y trata de lograr la misma protección
que tenía antes. La persona límite mantiene unas relaciones intensas e inestables, y siente
inestabilidad por miedo al rechazo. Sin embargo, la persona dependiente se asusta ante el miedo
a no ser capaz de protegerse a sí misma.
La persona evitativa y la dependiente son inseguras, y dan mucha importancia a las críticas. La
evitativa y la dependiente tienen mucha necesidad de soporte afectivo, pero mientras la evitante
no se puede fiar de los otros, la dependiente sí se fía de los demás. La evitante se mantiene lejos
de las otras personas, porque predice que los otros le excluirán. Sin embargo, la dependiente se
fía de los demás y espera su protección. La evitante reduce sus relaciones y se aísla. Sin
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embargo, la dependiente no es capaz de estar sola, y en cuanto rompe una relación empieza en
busca de otra.
A continuación exponemos los criterios que utilizan el CIE-10 [37] y el DSM-IV [38] para
diagnosticar el tratorno dependiente:
CIE-10
A) Deben cumplirse los criterios generales
del trastorno de personalidad.
B) Al menos cuatro de los siguientes
síntomas han de estar presentes
Capacidad limitada para tomar decisiones
cotidianas sin el consejo o seguridad de los demás.
Fomentar o permitir que otras personas asuman
responsabilidades importantes de la propia vida.
Subordinación de las necesidades propias a las de
aquellos de los que se depende; sumisión excesiva a
sus deseos.
Resistencia a hacer peticiones, incluso las más
razonables, a las personas de las que se depende.
Temor a ser abandonado por una persona con la
que se tiene una relación estrecha y temor a ser
dejado a su propio cuidado.
Sentimientos de malestar o abandono al
encontrarse solo, debido a miedos exagerados a ser
capaz de cuidar de sí mismo.
DSM-IV-TR (American Psychiatric Association,
2002):
Una necesidad general y excesiva de que se ocupen
de uno, que ocasiona un comportamiento de
sumisión y adhesión y temores de
separación, que empieza al inicio de la edad
adulta y se da en varios contextos, como lo
indican cinco (o más) de los siguientes
ítems:
Tiene dificultades para tomar las decisiones
cotidianas si no cuenta con un excesivo
asesoramiento y reafirmación por parte de los
demás.
Necesidad de que otros asuman la responsabilidad
en las principales parcelas de su vida.
Tiene dificultades para expresar el desacuerdo con
los demás debido al temor a la pérdida de apoyo o
aprobación. Nota: No se incluyen los temores o la
retribución realistas.
Tiene dificultades para iniciar proyectos o para
hacer las cosas a su manera (debido a la falta de
confianza en su propio juicio o en sus capacidades
más que a una falta de motivación o de energía).
Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr
protección y apoyo de los demás, hasta el punto de
presentarse voluntario para realizar tareas
desagradables.
Se siente incómodo o desamparado cuando está
solo debido a sus temores exagerados a ser incapaz
de cuidar de sí mismo.
Cuando termina una relación importante, busca
urgentemente otra relación que le proporcione el
cuidado y el apoyo que necesita.
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Puede presentarse además la percepción de sí
mismo como inútil, incompetente y falto de
resistencia.
Está preocupado de forma no realista por el miedo
a que le abandonen y tenga que cuidar de sí mismo.
Tratamiento
El objetivo de la terapia es conseguir la autonomía, la autoconfianza y el sentimiento de
autoeficacia del paciente. Para que el paciente logre ser autónomo, tiene que atreverse a
separarse de las personas significativas que le protegen y tiene que llegar a confiar en sí mismo.
El paciente dependiente teme que la consecución de la autonomía le lleve a la soledad y le
obligue a hacer frente a la vida por su propia iniciativa. Por éso, se compromete fácilmente en el
tratamiento, lo que lleva al terapeuta a pensar inicialmente que el paciente progresará
rápidamente hacia la autonomía. Pero ésto no ocurre a menudo, entre otras cosas, porque el
paciente dependiente soporta dificultosamente las ausencias del teraputa. Por lo tanto, la
persona que tiene un trastorno dependiente toma a menudo una postura ambivalente ante el
cambio.
Cuando el paciente está capacitado para conservar durante algún tiempo lo conseguido en la
terapia, puede comenzar el terapeuta a dejar intervalos más largos entre las sesiones
terapéuticas. En último término, cuando el paciente sea capaz de mantenerse durante largo
tiempo sin terapia, podemos decir que el problema de la dependencia está superado. Si el
paciente tiene miedo a dejar la terapia, el terapeuta le puede recordar que en el caso de que
reaparezca el problema, él estará disponible para llevar a cabo nuevas sesiones terapéuticas.
El terapeuta conoce los rasgos de la persona dependiente y puede intentar que los conserve
intactos, pero éso no es lo mejor para que el paciente consiga la autonomía. El terapeuta sabe
que estos pacientes tienden a dejar las decisiones en sus manos, por lo que debe tratar de
transferir a manos del paciente la responsabilidad del cambio. Por ejemplo, puede dejar en
manos del paciente la decisión sobre los temas a tratar. El terapeuta no debe decidir en lugar del
paciente. Al contrario, debe enseñar al paciente a actuar por iniciativa propia y a valorar sus
logros.
Las personas del entorno refuerzan a menudo la conducta subordinada de la persona
dependiente, rechazando los pasos que da hacia la autonomía. Por éso, el terapeuta debe de
tener en cuenta a los familiares del paciente (pareja, madre, padre…).
En la terapia de la persona con trastorno dependiente hay que fijar unos objetivos claros y
específicos. En cuanto logre uno de esos objetivos, el terapeuta tiene argumentos para que el
paciente cambie la percepción que tiene de sí mismo, es decir, para afrontar su sentimiento de
inutilidad. Según sus pensamientos automáticos, el paciente no tiene habilidades para lograr
tantos objetivos. A medida que logre uno de esos objetivos en la terapia, el paciente se dirá a sí
mismo que ha sido capaz de lograrlo. Por lo tanto, es necesario entrenar al paciente en
habilidades, para que empiece a pensar que puede hacer frente a los problemas y conseguir los
objetivos.
En la terapia cognitivo-conductual de Overholser y Fine [39] se le enseñan primeramente al
paciente unas habilidades conductuales que le llevarán a pequeños cambios. A continuación, se
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refuerza su autoestima mediante la utilización de la reestructuración cognitiva. Luego se
fomenta la autonomía del paciente, utilizando el método socrático, las técnicas de resolución de
problemas y las técnicas de autocontrol. Por último, se previenen los sucesos que conllevan
riesgo de recaída. En la terapìa cognitiva se refuerzan las ideas de autoeficacia del paciente.
La persona dependiente oscila entre la total dependencia y la total independencia. Por éso hay
que enseñarle que existen puntos intermedios. Por ejemplo, hay que enseñarle que también las
personas autónomas e independientes tienen necesidad de reunirse en asociaciones y de
ayudarse mútuamente.
Las personas dependientes optan a menudo por la terapia psicoanalítica. Esta terapia les
conduce a tomar conciencia de los conflictos de la infancia, para conseguir autonomía y
autoconfianza.
Los niños dependientes temen que la autonomía les conduzca a la soledad y a tener que resolver
los problemas en solitario. Pero, el adolescente tiene que aprender a actuar independientemente
de los otros, siendo capaz de tener relaciones estrechas con ellos [17]. El adolescente tiene que
independizarse progresivamente de sus padres, aumentando la confianza en sí mismo y su
sentimiento de autoeficacia.
Al comienzo de la terapia los padres y el profesor tienen que ayudar al niño o al adolescente
dependiente para que pueda hacer sus trabajos, pero poco a poco tiene que asumir su propia
responsabilidad. El niño o el adolescente dependiente debe tener unos objetivos claros. Los
padres y los profesores deben enseñarle a ser asertivo, a tomar decisiones, a resolver problemas,
a relajarse, a controlarse a sí mismo y a relacionarse. De esa forma se le capacitará para refutar
los pensamientos negativos que ponen en duda su capacidad. Las dificultades para dar pasos
hacia la autonomía se basan en las siguientes creencias erróneas: se cree incapaz de llevar a cabo
la tarea y piensa que el logro de la autonomía le acarreará algunas desventajas. Los padres y los
profesores deben reforzar las decisiones del niño dependiente. Cuando el niño les pida consejo,
deben preguntarle al propio niño lo que piensa sobre el tema. Además, algunas veces pedirán al
niño consejo y ayuda. No decidirán en lugar del niño [40].
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http://hdl.handle.net/10401/4707
Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Psicologia.com, de entre los presentados al XII
Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011.
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Haranburu Oiharbide M, Esteve Okariz J, Balluerka Lasa N, Gorostiaga Manterola A, Guerra
Plaza J. Trastorno de la personalidad por dependencia: etiología y tratamiento. Psicologia.com
[Internet]. 2011 [citado 27 Oct 2011]; 15:62. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/4707
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