Tema 4: Astenia y síndrome general Astenia: Sensación generalizada e injustificada de cansancio, fatiga y debilidad física o psíquica Concepto Sinonimia Síndrome general (o constitucional) Frecuencia Astenia Diferenciación Causas generales Anorexia Aproximación al diagnóstico Adelgazamiento Síndrome anorexiacaquexia Ejemplo Enfermedades neoplásicas Enfermedades infecciosas crónicas Enfermedades inflamatorias crónicas En inglés Síndrome “general” o “constitucional” (astenia, anorexia, adelgazamiento) Fatigue: cansancio (astenia) Malaise: malestar general …. Un concepto/termino relativo a astenia, aunque comparta raíz Hábito asténico (poco utilizado, sinónimo de ectomorfo o leptosómico) Lectura recomendada Tierney LM, Henderson MC Complexión delgada con extremidades largas Capítulo 7: Fatigue Capítulo 15: Weight loss 1 Frecuencia Causas de astenia Lista interminable Cada una con sus mecanismos Síntoma inespecífico: Motivos más comunes de consulta médica Dolor Prácticamente cualquier enfermedad, orgánica o no, aguda o crónica, puede cursar con astenia Especialmente prominente en los pacientes con anemia (clase E41) Fiebre Cansancio Aproximación al paciente con astenia Aproximación al paciente con astenia Lo primero, diferenciación de: Lo segundo, diferenciación entre: Astenia psicógena Disnea* ¿Lo que nota usted es cansancio o es que le falta el aire, por ejemplo cuando intenta hacer un esfuerzo? Estrés Ansiedad Depresión Astenia por enfermedad orgánica Infecciosa Debilidad de origen neuromuscular* ¿Lo que nota usted es cansancio general (falta de “fuerzas”), o es que le falta “fuerza” en los músculos (de brazos o piernas, por ejemplo) cuando intenta alguna actividad? Inflamatoria Neoplásica Endocrina Cardiovascular … casi cualquier enfermedad *Si la respuesta es positiva, ver capítulos correspondientes Preguntas cuya respuesta afirmativa puede sugerir astenia psicógena ¿Se encuentra más cansado por la mañana, está cansado desde que se levanta? ¿Está cansado todo el día?* ¿Apareció el cansancio a raíz de alguna enfermedad, intervención quirúrgica o acontecimiento vital?* ¿Tiene más stress o problemas últimamente?* ¿Está constantemente preocupado respecto a algo?* ¿Se nota excesivamente nervioso o ansioso?* Es indicativo de que el cansancio que nos refiere una persona puede ser de causa psicógena (sin origen orgánico demostrable): a) La elevación de PCR. b) La asociación con fiebre. c) El que esté presente o incluso sea mayor ya por la mañana al levantarse que por la tarde. d) La presencia de adenopatías. e) La pérdida de peso. ¿El cansancio mejora después de dormir bien o los fines de semana?* *Sugiere ansiedad 2 Preguntas cuya respuesta afirmativa puede sugerir astenia psicógena, concretamente depresión ¿Se encuentra últimamente triste? ¿Con ganas de llorar? ¿Ha perdido interés por las cosas que le gustaban? Síntomas como enfermedades: Síndrome de fatiga crónica Entidad nosológica dudosa Diversas denominaciones a lo largo de la historia en diversos escenarios: ¿Se siente culpable frecuentemente de las cosas? Sindrome de Effort (ejércitos en el s. XIX) ¿Ha perdido autoestima? Neurastenia (s. XIX) ¿Ha pensado en suicidarse? ¿Tiene dificultad para concentrarse? ¿Está irritable con frecuencia? Síndrome de la Guerra del Golfo (1991) … Frecuente solapamiento con Ansiedad y depresión Otras entidades dudosas, como fibromialgia Síntomas como enfermedades: Síndrome de fatiga crónica “Cansancio inexplicado, persistente, o recurrente, de nueva aparición, que no resulta del ejercicio, que no alivia con el reposo, que reduce significativamente los niveles previos de actividad y se acompaña de al menos 4 de los siguientes durante 6 meses:” Dificultad para la memoria o concentración Dolor de garganta Adenopatías dolorosas Entre los peores errores de tu vida profesional se encontrarán pacientes que etiquetaste de “funcionales” y no eran tales Dolor muscular Artralgias Cefalea Sueño no reparador Malestar general post-ejercicio que dura >24h “Vuelva usted en un par de meses, o antes si empeora, aparece cualquier síntoma nuevo o alarmante” Datos cuya presencia indica astenia de causa orgánica Empeoramiento a lo largo del día Otros síntomas acompañantes, focalizadores Pérdida de peso (< valor predictivo positivo) Fiebre o sudoración nocturna Exploración física anormal Ejemplos: adenopatías, hepato- o esplenomegalia, lesiones cutáneas, soplo, bocio… Analítica básica anormal, especialmente: Señala cuál de los siguientes es más indicativo de que un síndrome general (síndrome anorexia-caquexia) es de causa orgánica (no psicógena): a) Hb 9.2 g/dL, VSG 70 mm en la 1ª hora. b) VSG 15 mm en la 1ª hora. c) Sodio sérico 133 meq/L. d) Urea 27 mg/dL, creatinina 1.2 mg/dL. e) ECG con bradicardia sinusal. Anemia u otra alteración en el hemograma Aumento de la VSG o PCR Alteración de pruebas de función hepática o renal 3 Síndrome general (o constitucional) Síndrome “general”: Astenia Anorexia Síndromes paraneoplásicos De semanas o meses de evolución Adelgazamiento Astenia Anorexia Adelgazamiento: Indica posibilidad de enfermedad subyacente grave Neoplásica: 30-40% Pérdida de masa grasa y muscular Extremo: caquexia Patogenia compleja y no bien conocida: Infecciosa crónica Factores humorales Inflamatoria crónica Anorexia (depresión y otras causas) Otras: Digestiva Trastornos digestivos en ciertos tumores Endocrino-metabólica Ansiedad y depresión graves … Mecanismos generales por los que el cáncer produce síntomas Locales: Síndrome general paraneoplásico Frecuente en pacientes en fase avanzada. - Tumoración (visible, palpable) Muy frecuente en pacientes con metástasis hepáticas. - Compresión, obstrucción, desplazamiento Ausente en fases precoces de la gran mayoría de los cánceres, excepto: - Sangrado A distancia: - Producción/liberación de sustancias: síndromes paraneoplásicos. Cáncer de esófago (por la disfagia) Cáncer de estómago (por el dolor) Cáncer de páncreas Alguna vez en linfomas: síntomas ‘B’: Aspectos psicológicos Manifestaciones derivadas del tratamiento del cáncer El síndrome general no sólo se da en enfermedades neoplásicas Adelgazamiento Sudoración Fiebre Vía fisiopatológica común para muchas entidades que inducen síndrome general: citocinas y mediadores de la inflamación en el torrente circulatorio Enfermedades infecciosas crónicas (ej. tuberculosis) Enfermedades inflamatorias crónicas (ej. PAN) Otras Enfermedades endocrinas (ej. hipertiroidismo) Enfermedades digestivas (ej. malabsorción) El tratamiento con IFN-alfa induce fiebre Enfermedades hepáticas (ej. cirrosis) Enfermedades cardiacas (ej. insuf. cardiaca avanzada) Enfermedades respiratorias (ej. EPOC-enfisema avanzado) ¿Los pacientes que reciben INF-alfa durante meses desarrollan “sindrome general” (AAA)? Ansiedad y depresión graves 4 Síndrome general, aproximación: (1) Historia clínica: Maniobras y situaciones que aumentan el dolor (ejemplos) Ingesta: induce dolor en la isquemia (“angina”) mesentérica Preguntas relativas a la astenia (visto) Preguntas relativas a la anorexia: ¿Ha perdido las ganas de comer? Respiración y tos: aumentan el dolor de la pericarditis o pleuritis (o neumonía con contacto pleural: dolor pleurítico) En caso negativo → causas de ↓peso sin anorexia ¿Tiene aversión a alguna comida en particular? “Se dice” que aversión a la carne indicaría ca. gástrico ¿Realmente tiene poca gana de comer o es que…? … la comida no le pasa? → patología esofágica … comer le produce dolor? → patología gástrica o isquemia intestinal Síndrome general, aproximación: (1) Historia clínica: Adelgazamiento voluntario: Dieta saludable Preguntas relativas a la pérdida de peso: ¿Cuánto peso ha perdido y de cuánto partía? Significativo >5% o >5 kg ¿En cuánto tiempo ha perdido ese peso? La patocronia típica de cáncer/enfermedad orgánica grave es de semanas/meses y progresiva Muy larga evolución (años) va en contra de cáncer El curso oscilante orienta a psicogénica ¿Tuvo intención de perder peso o hizo dieta en algún momento? Hay pérdidas de peso involuntarias (nos ocupan aquí) e involuntarias (no suelen consultar por ello) Anorexia nerviosa Bulimia Adelgazamiento involuntario: Con anorexia: lo frecuente en el síndrome general Con apetito aumentado (pocas causas): Hipertiroidismo Diabetes mellitus Malabsorción Disfunción orofaríngea Ejercicio aumentado Adelgazamiento (pérdida de peso) El síndrome general con pérdida de peso no intencionada no es frecuente en el/la: a) Malabsorción. b) Hipotiroidismo. c) Adenocarcinoma de tercio inferior esofágico. d) Tuberculosis. e) Depresión. También puede verse en enfermedades psiquiátricas: Ansiedad o depresión graves y Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia ¿Cuántas dietas ha iniciado el pasado año? ¿Cree que debe estar a dieta? ¿Está insatisfecha con su volumen corporal? ¿Vomita o usa laxantes o diuréticos para controlar el peso? ¿Se da atracones? 5 Síndrome general, aproximación: (1) Historia clínica: (2) Exploración física: Síntomas adicionales que relata el paciente Sistemática Anamnesis sistemática por órganos y aparatos Impresión de enfermedad Color (palidez, otros) Cefalea Adenopatías Trastornos visuales y oculares Pulsos periféricos y temporales Disfagia Disfonía Tos, expectoración Dolor torácico Dolor abdominal Dispepsia, ritmo intestinal Profundizar en los síntomas-guía detectados (capítulos correspondientes) Molestias urinarias Dolor óseo Especial atención a (capítulos correspondientes) Bocio Ingurgitación yugular Soplos cardiacos Anormalidades en la AP Masas abdominales Hepatomegalia, esplenomegalia Lesiones cutáneas Lesiones cutáneas, “bultos”… Las claves en el diagnóstico Una buena historia Una buena exploración Identificar los problemas y… … con sentido (pruebas complementarias pertinentes) Un paciente de 63 años sin antecedentes de interés nos es remitido por su médico de cabecera por pérdida de peso de 12 kg en 3 meses (peso previo, 69 kg) y en las últimas semanas, dolor en hipocondrio derecho, continuo. En la exploración destaca la impresión de enfermedad crónica, palidez cutáneo-mucosa y la palpación del borde hepático, duro y abollonado, 10 cm bajo el reborde costal. De las pruebas complementarias, destaca una Hb de 8.2 g/dL, GGT 321 U/L (normal, <32) y fosfatasa alcalina 1230 U/L (normal, <295). Señala el más probable de los diagnósticos siguientes: a) Tuberculosis. b) Cirrosis hepática. c) Metástasis hepáticas de un tumor digestivo. d) Insuficiencia cardiaca. e) Coledocolitiasis. 6