Reporte de Caso. Case Report ANEURISMA DE ARTERIA ESPLÉNICA. REPORTE DE CASO. SPLENIC ARTERY ANEURYSM. CASE REPORT Edgardo Schneider*, Miguel Vargas*, Gustavo Daneri (MAAC)§,Heber Sucasaca (MAAC)§ Servicio de Cirugía General, Servicio de Cirugía Cardiaca. Sanatorio Adventista del Plata. Libertador San Martin E.R Resumen Entre los aneurismas abdominales los localizados en la arteria esplénica son de infrecuente aparición. Siendo mayoritariamente asintomáticos, cuando presentan síntomas pueden ser inespecíficos o presentarse como abdomen agudo hemorrágico por rotura del aneurisma a retroperitoneo u órganos vecinos. Se presentara a continuación un caso de un paciente con aneurisma de arteria esplénica y se revisara la literatura con el objetivo de mostrar las alternativas diagnósticas y terapéuticas. Palabras claves: Aneurisma de arteria esplénica Abstract Among the localized abdominal aneurysms those in the splenic artery are very uncommon. Being mostly asymptomatic, when symptoms appear they may be inespecific or may present as acute bleeding abdominal hemorrhage due to rupture of the aneurysm to adjacent organs or retroperitoneum. A case report of a patient with splenic artery aneurysm as well as a review of the literature is presented, in order to show the diagnostic and therapeutic alternatives. Keywords: splenic artery aneurysm * Residente de Cirugía General § Cirujano General (MAAC) EMAIL: edgardo_schneider@hotmail.com INTRODUCCIÓN Los aneurismas de la arteria esplénica son responsables hasta del 60% de todos los aneurismas viscerales, y es el tercer aneurisma abdominal más común, después de los de aorta y de las arterias ilíacas1. Se lo define como una dilatación anormal de la arteria esplénica mayor a 1 cm de diámetro. Se presenta mayoritariamente en mujeres y la relación es de 4:1. Aunque la patogenia no está completamente entendida, los factores de riesgo incluyen arteriosclerosis, hipertensión portal, embarazo y fibrodisplasia de la arteria esplénica. La importancia del diagnóstico y el tratamiento del aneurisma de arteria esplénica radica en el riesgo de rotura, que aumenta significativamente más allá de los 2 cm de diámetro. La mortalidad después de la rotura varía desde el 25% al 70%, dependiendo de la patología subyacente. La historia natural de los aneurismas esplénicos es igual a la de todos los aneurismas, con progresión paulatina de su diámetro hasta presentar rotura del mismo, mayormente hacia retroperitoneo u órganos adyacentes. PRESENTACIÓN DE CASO Paciente masculino de 62 años que consulta por cuadro de halitosis de meses de evolución, es evaluado en el Servicio de Cirugía General, donde se le solicita seriada esófago gastroduodenal (SEG), evidenciándose a nivel del cuerpo gástrico una lesión radio lúcida con halo de aproximadamente de 3 cm de diámetro, que se tiñe con medio de contraste. Se decide realizar Video Endoscopia Digestiva Pag. 44 INTRODUCTION The splenic artery aneurysms cause as much as 60% of all visceral aneurysms, and is the third most common abdominal aneurysm after the aorta and iliac arteries 1. It is defined as an abnormal dilatation of the splenic artery greater than 1 cm in diameter.It occurs mainly in women and the ratio is 4:1. Although the pathogenesis is not fully understood, the risk factors include arteriosclerosis, portal hypertension, pregnancy and the splenic artery fibrodysplasia. The importance of diagnosis and treatment of splenic artery aneurysm is the risk of rupture, which significantly increases beyond 2 cm in diameter. Mortality after rupture varies from 25% to 70%, depending on the underlying pathology. Natural history of splenic aneurysms is similar to that of all aneurysms, with gradual progression of its diameter until its rupture, mostly to retroperitoneum or to adjacent organs. CASE PRESENTATION Male patient, 62 years suffering halitosis for several months, was assited at the General Surgery Service, where he was evaluated with a barium esophagogram, showing a radiolucent lesion with a 3 cm halo at the gastric body, which is stained with constrast.An upper endoscopy is performed, which evidences grade II esophagitis as the only finding of relevance. Due to the uncertainty of the diagnosis, a CT scan multislice was performed, which showed a 3.5 x 2.5 cm saccular aneurysm with parietal calcifications, and the remaining splenic artery unaltered. An elective surgical intervention was cho- Rev. Arg. Res. Cir 2012; 17(2):44-46. Fig 1: Seriada Esofagogastroduodenal Barium esophagogram sen, in which the aneurysm was observed riding the pancreas. A resection and an end to end anastomosis of the splenic artery was performed. The patient was discharged on the fourth day of hospitalization. On the fifth day after discharge the patient attends guard suffering of an acute abdominal pain sugges- Fig 2: TCMS corte axial, que muestra aneurisma esplenica calcificada. CT scan axial section showing calcified splenic aneurysm. el resto de la arteria esplénica sin alteraciones. Se decide realizar una intervención quirúrgica electiva, en la cual se visualiza aneurisma cabalgando sobre dorso de páncreas, se realiza resección del saco aneurismático y anastomosis termino-terminal de arteria esplénica. El paciente recibe alta sanatorial al cuarto día de internación. A los cinco día del alta el paciente concurre a la guardia con cuadro de dolor abdominal, sugestivo de pancreatitis aguda, la cual se confirma con los resultados de laboratorio, se realiza Tomografía Computada (TAC) de abdomen y pelvis que evidencia, a nivel de páncreas, colección liquida de 8,2 x 7 cm. Por lo cual se decide su internación para drenaje percutáneo de dicha colección. El paciente presenta una evolucion favorable posterior a la colocación del drenaje y es dado de alta al cuarto día con el drenaje percutáneo. DISCUSIÓN La incidencia del aneurisma de arteria esplénica es difícil de evaluar, pero según datos de necropsias ronda el 1%, representando el 60% de todos los aneurismas de arterias viscerales. Se presenta mayoritariamente en pacientes adultos y de sexo femenino1,3, siendo los factores etiológicos más frecuentes la arteriosclerosis, hipertensión portal, embarazo y fibrodisplasia de la arteria esplénica1,2,3. La mayoría de los pacientes no presentan síntomas de importancia, y generalmente es un hallazgo casual, o presenta síntomas relacionados a molestias inespecíficas epigástricas1,3. El diagnóstico muchas veces se determina por la presencia de una calcificación redondeada en la región epigástrica o zona de la arteria esplénica, hecho que acontece en el 70% de los pacientes1. El diagnóstico más exacto se realiza mediante aortografía, TACMS, o RNM. Fig 3: TCMS reconstrucción 3D, donde se visualiza aneurisma esplénica calcificada. 3D reconstruction of a CT scan where a calcified splenic aneurysm is displayed ting of acute pancreatitis. It was confirmed by laboratory results and CT scan of the abdomen and pelvis that showed a 8.2 x 7 cm pancreatic fluid collection. Therefore it was decided to hospitalization for percutaneous drainage of the collection. The patient had a favorable outcome after placement of drainage and was discharged on the fourth day with percutaneous drainage. DISCUSSION The incidence of splenic artery aneurysm is difficult to assess, but according to data from necropsies is around 1%, representing 60% of all visceral artery aneurysms.It occurs mostly in adults and1,3 female, being the atherosclerosis, portal hypertension, pregnancy and the splenic artery fibrodysplasia the most common etiologic factors.1,2,3.Most patients have no symptoms of importance, and is usually an incidental finding or symptoms related to nonspecific epigastric discomfort 1,3. The diagnosis is often determined by the presence of a rounded calcification in the epigastric region or splenic artery area, which in fact occur in 70% of the patients1.The most accurate diagnosis is made by aortography CT scan, or MRI. Currently there are mulFig 4: Pieza operatoria. tiple ways to surgically Surgical specimen solve the splenic artery aneurysm, being currently discussed which one is the most appropriate treatment.Treatment usually depends on the presentation, location and size of the aneurysm. Conventional surgery, until the last decade, Pag. 45 Reporte de Caso Case Report Alta (VEDA), en la cual se evidencia esofagitis Grado II como único hallazgo de importancia. Debido a las dudas diagnósticas se le solicita tomografía multislice (TACMS) donde se visualiza a nivel de arteria esplénica aneurisma sacular de 3,5 x 2,5 cm de diámetro, el mismo presenta calcificaciones parietales, D Actualmente existen múltiples maneras de resolución quirúrgica para el aneurisma de arteria esplénica, siendo discutida cuál es la más adecuada para el tratamiento del mismo. El tratamiento depende usualmente del modo de presentación, localización y tamaño del aneurisma. La cirugía convencional, hasta la última década, fue el pilar de la terapia. Recientemente, han evolucionado otras técnicas menos invasivas, las cuales incluyen la cirugía laparoscópica8, embolización endovascular y exclusión con stent del aneurisma. La vía clásica, abierta o por laparotomía, es un método de probada eficacia, pero relativamente traumático y con mayor morbilidad. La vía laparoscópica es una alternativa excelente y poco agresiva que muchas veces se asocia a infarto esplénico y requiere de un cirujano experto en dicha técnica. El tratamiento percutáneo endoluminal pueden tener inconvenientes en la colocación del stent debido a la presencia de arterias esplénicas tortuosas y la probabilidad de recidiva1,4. En nuestro caso consideramos que la cirugía convencional o laparoscópica es la mejor forma de abordaje para pacientes con riesgo quirúrgico moderado, siendo de elección la embolización endovascular para pacientes que presenta riesgo quirúrgico aumentado. was the mainstay of therapy.Recently, other techniques less invasive techniques have being developed , which include laparoscopic8 surgery, endovascular embolization and aneurysm exclusion stent.The traditional open surgery is a proven method, but it is relatively traumatic and of increased morbidity. The laparoscopic approach is an excellent alternative and less aggressive that is often associated with splenic infarction and requires an experienced surgeon in this technique. The endoluminal percutaneous treatment may have drawbacks in stenting due to the presence of tortuous splenic artery and recurrence probability 1,4 . In our case we consider conventional or laparoscopic surgery is the best way to approach patients with moderate surgical risk, while the endovascular embolization the treatment of choice for patients presenting increased surgical risk. Bibliografía: 1. Abad C, Montesdeoca-Cabrera D, Sáez-Guzmán T. Aneurisma de la arteria esplénica. Revisión de dos casos intervenidos quirúrgicamente. An. Med. Interna (Madrid).2006; 23(3). 2. Sampere C. Aneurismas de las arterias esplácnicas. Cirugía de Michans, 5ta edición, 1997, p958. 3. Escudero MD, Sabater L, Calvete J. Hemoperitoneo por rotura de aneurisma de la arteria esplénica. Cir. Esp. 2001;70(3):160-3. 4. Larrain D, Fava M, Espinoza C. Anuerisma de la arteria esplénica. Diagnosticos diferenciales y alternativas terapéuticas. Rev Méd Chile 2005 ; 133: 943-946. 5. Sturk G, Pezzotti G, Recio M, et al. Rotura de aneurisma de arteria esplénica. Abdomen agudo hemorrágico por ruptura de arteria esplénica. La tomografía de abdomen en el diagnóstico. 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