TROMBOSIS VENOSA YUGULAR SECUNDARIA

TROMBOSIS VENOSA YUGULAR SECUNDARIA A ADENOCARCINOMA
METASTÁSICO CON PRIMARIO DESCONOCIDO. REVISIÓN DE LA
LITERATURA Y PRESENTACIÓN DE UN CASO
FRANCISCO DANIEL SAUCHELLI1, CLARA CURTO ALONSO
ÁLVAREZ ÁLVAREZ³, MARIA ANGELES FIDALGO 4
2
, MIRIAM
1 Servicio de Medicina Interna Complejo Asistencial Universitario de Salamanca
2 Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria Complejo Asistencial Universitario de Salamanca
3 Servicio de Neurología Complejo Asistencial Universitario de Salamanca
4 Servicio de Medicina Interna Complejo Asistencial Universitario de Salamanca
INTRODUCCIÓN
Numerosos estudios han demostrado un aumento significativo de riesgo de sufrir un
episodio de trombosis venosa profunda (TVP) en pacientes con una neoplasia activa (1). Se ha
demostrado que la TVP, es un factor de riesgo independiente para la mortalidad de pacientes
oncológicos, siendo la segunda causa de muerte tras las metástasis en estos pacientes (2).
Virchow en 1858 describe la clásica tríada para TVP consistente en: estásis venosa, trauma
vascular e hipercoagulabilidad (3). Características frecuentes en la mayoría de los pacientes
oncológicos. Trousseau en 1865, es el primero que propone la asociación entre el cáncer y
fenómenos de hipercoagulabilidad.
Se estima que de forma global un 15% de los pacientes con neoplasia padecerá un episodio de
TVP (4). La enfermedad tromboembólica que afecta a miembros superiores y región cervical
es una manifestación infrecuente, representando un 5% de los casos descritos (5).
El diagnóstico de la trombosis de la vena yugular interna exige la exclusión de cualquier factor
predisponente en particular la concurrencia de una enfermedad neoplásica oculta o trombofilias
(4).
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de una paciente mujer de 46 años con único antecedente personal
de mastopatía fibroquística. Como antecedentes familiares destacan padre con cáncer gástrico y
tía con cáncer de páncreas . Hábitos tóxicos : tabaquismo de 40 cigarrillos al día sin consumo de
alcohol.
La paciente acude al servicio de Urgencias en enero de 2010 por presentar clínica de 3 días de
evolución de tumefacción cervical izquierda dolorosa y dolor en extremidad superior izquierda.
A la anamnesis dirigida contaba pérdida de 4 kg de peso en el último mes y estreñimiento con
ingesta habitual de laxantes. Se realizó un estudio doppler de miembro superior donde se
demuestra contenido ecogénico que distiende vena yugular y subclavia izquierda sin objetivarse
flujo a estos niveles. Venas basílica, cefálica y axilar permeable (imagen 1). Se decide ingreso
en servicio de Cirugía Vascular con HBPM a dosis terapéuticas.
Durante su ingreso se realiza estudio de autoinmunidad, marcadores tumorales y TAC toracoabdominal. La analítica y el estudio de autoinmunidad se encontraban dentro de los parámetros
normales con anticuerpos anticardiolipinas negativos. Entre los marcadores tumorales
destacaba un antígeno CYFRA 21,1 de 7,036 ng/ml, Antígeno CA 15,3 de 47,10 UI/ml,
Antígeno CA 19,9 de 111 UI/ml y una HCG 3,08 Mui/ml. El resto de marcadores tumorales se
encontraban en rango de normalidad. El estudio de trombofilia evidenció un genotipo con factor
V de Leiden y factor II sin alteraciones. El TAC torácico-cervico- abdominal evidenció la
existencia de trombosis yugular izquierda y subclavia (imagen 2), tromboembolismo pulmonar
bilateral y masa renal izquierda compatible con angiomiolipoma. También se evidenciaron
adenopatías en ligamento gastro-hepático y en torno a tronco celiaco formado conglomerado,
así como adenopatías retroperitoneales perivasculares. Se observaba aumento de la densidad de
la grasa que rodea a tronco celiaco y arteria mesénterica superior. Páncreas de tamaño y
morfología dentro de la normalidad. No se identificaron masas parenquimatosas.
Ante los hallazgos revelados por las pruebas la paciente es trasladad al servicio de Medicina
Interna para completar el estudio ante la sospecha de síndrome paraneoplásico. Durante el
ingreso en Medicina Interna se le realizó colonoscopia donde se objetivó melanosis coli, sin
evidenciar neoplasia y una mamografía que sólo demostró una mastopatía fibroquística ya
conocida. Al no identificar un tumor primario se realizó ecoendoscopia para biopsiar las
adenopatías mediastínicas y abdominales , no realizándose biopsia de páncreas porque no
presentaba alteraciones. El resultado anatomo-patológico reveló metástasis de adenocarcinoma
pobremente diferenciado con inmunohistoquímica: TTF1 negativo, Napsina -A negativo
(descarta cáncer primario de pulmón), Breast-II negativo (descarta cáncer primario de mama),
AE1/AE3 positivo (descarta tumor epitelial) y Sinaptofisina negativo (descarta tumor
neuroendorino); siendo clasificado como adenocarcinoma con primario de origen desconocido,
con alta sospecha de origen digestivo, en primer lugar páncreas y segundo lugar estómago,
aunque sin diagnostico en las pruebas de imagen realizadas.
Con estos resultados la paciente se derivó al servicio de Oncología para iniciar tratamiento
quimioterápico con Cisplatino-Gencitabina, de los cuáles recibió dos ciclos. Precisó nuevo
ingreso por deterioro respiratorio con hemoptisis franca en relación con probable linfangitis
pulmonar y hallazgos compatibles con CID. Se suspendió la HBPM por hemoptisis y
plaquetopenia. La paciente ingresó nuevamente por deterioro respiratorio observándose en un
ecocardiograma sobrecarga derecha con sospecha de nuevo episodio de tromboembolismo por
lo que se reintrodujó la anticoagulación con heparina de bajo peso molecular. A pesar de las
medidas adoptadas progresó el deterioro clínico, precisando oxigenoterapia por reservorio y
sedoanalgesia suave para el control de disnea, siendo finalmente exitus a los 5 meses del
diagnóstico de trombosis de vena yugular interna.
DISCUSIÓN.
Se trata de una paciente con un episodio de trombosis venosa profunda en la vena
yugular interna y subclavia como primera manifestación de neoplasia de origen desconocido.
Del total de las trombosis venosas profundas de miembros superiores secundarias hasta un 30%
se deben a causas neoplásicas. (2) Además pacientes con diagnóstico de un adenocarcinoma
pueden desarrollar con mayor frecuencia que otro tipo de neoplasias una trombosis. (6).
La vena yugular interna suele ser una localización inusual de trombosis venosa profunda;
apareciendo relacionada con lesión yatrogénica de pared vascular, el consumo de drogas por vía
parenteral, diversos estados de hipercoagulabilidad, así como enfermedad neoplásica, de la que
en ocasiones constituye la manifestación clínica inicial (4).
EL cáncer metástasico de primario desconocido constituye entre 2,3 y 4,2% de todos los
cánceres diagnosticados; constituyendo el séptimo u octavo más frecuente. La edad media de
presentación es de alrededor de 60 años con una ligera prevalencia en los hombres;
observándose en algunas series una media de supervivencia de 10 o 12 meses aproximadamente.
(5).
En pacientes con neoplasia y TVP está recomendado el empleo de HPBM en la fase aguda, y
en el tratamiento a largo plazo según directrices actuales, se sugiere mantener la HBPM frente a
los anti vitamina K (AVK), si no se trata con HBPM se sugiere los AVK frente a dabigatrán o
rivaroxabán. Actualmente no hay indicación de anticoagulantes orales directos en episodios de
trombosis venosa profunda y cáncer (7). La HBPM ha de mantenerse durante al menos tres
meses. Después de los primeros tres meses ha de evaluarse de manera individual la continuidad
del tratamiento, teniendo en cuenta el beneficio-riesgo, la tolerabilidad, la actividad del cáncer
y la administración de quimioterapia concomitante. (2).
En diversos estudios se ha demostrado un aumento significativo de riesgo diagnóstico de
neoplasia después de un episodio de trombosis venosa, particularmente después de seis meses
ocurrido el primer episodio. La supervivencia fue particularmente pobre cuando el diagnóstico
de neoplasia fue simultaneo con el de TVP (1).
La trombosis venosa de la yugular interna es una forma rara de presentación y en ausencia de
patología objetivable es necesario descartar proceso maligno oculto concomitante. (8)
Imagen 1 trombosis subclavia y yugular interna.
Imagen 2 trombosis subclavia izquierda.
Bibliografía
1-
Rivero Fernández de Alaiza L, Hernández Rivero MJ: Trombosis yugular y subclavia izquierda. Revista Cubana de
Angiología y Cirugía Vascular. 2013 14(1)
2-
Farge-Bancel D, Bounameaux H, Brenner B, et al: Implementing thrombosis guidelines in cancer patients: A review.
Rambam Maimonides Medical Journal. October 2014, issue 4
3-
A Rojas G,Cervantes J, Gerson R, Florez C, Villalobos A: Trombosis venosa profunda del miembro superior. Revista
Mexicana de Angiología. Abril-Junio 2000,Vol. 28, nº 2
4-
Trujullo Santos J.: Prevención de TEV en la patología no quirúrgica. Capítulo 18
5-
Fernández-Ruiz M, Guerra-Vales JM, Guillén-Camargo: Trombosis espontánea idiopática de la vena yugular interna.
Revista Clínica Española
6-
Lee YY A, Mellemkjᴂr L, Olsen JH, Baron JA, Progosis of cancers associated with venous thromboembolism. N Engl
Med. 2000; 343:1846-50
7-
Guía Chest 2012.
8-
Cheang PP, Fryer J, Ayoub O, Singh V: Spontaneous bilateral internal jugular vein thrombosis: a sign of metástasis. The
journal of Laryngology & Otology. July 2004, Vol 118, pp 570-572