Tratamiento fisioterápico del desgarro muscular

14" Jornadas- 84-86,2000
Tratamiento fisioterápico del desgarro muscular
DR. A. EGEA CORTÉS; DR. M E. MEDINA RODRÍGUEZ; DRA. MaS. GARCÍAACOSTA;
DR. R. NAVARRO GARCÍA; DRA. Ma E. BRITO OJEDA; DR. J.A. RUIZ CABALLERO
Departamento Hospital Universitario Insular. U.L.P.G.C. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
¿Movilización versus inmovilización?
En un magnífico trabajo de Allbrooek, publicado en 1966, este autor plantea una
serie de interrogantes en relación con la reparación que nos ocupa afirmando que la
actividad es un factor importante para que la recuperación del músculo sea rápida y
eficaz, pues dicha actividad fisiológica del miembro lesionado (movilización) facilita la
formación de un callo más rico en tejido muscular que en tejido conectivo.
Hay coherencia entre el trabajo de Jozsa (1990) y el de Allbroock pues la inmovilización produce preferentemente tejido conectivo.
En igual sentido se han definido Garrett, Jolk y De Maio, que en investigación animal han demostrado que en condiciones de inmovilización, se acelera la producción de
tejido de granulación en los músculos lesionados. También insisten en la importancia
de la posición del músculo -acortado o alargado- en el proceso reparador.
Terminan afirmado estos autores que la movilización, después de un correcto intervalo, es esencial para la reabsorción rápida del tejido cicatricial y la mejor organización
estructural del músculo.
Confirmación de estos trabajos la podemos observar diariamente en la práctica clínica, así en las personas de edad avanzada la reparación biológica del desgarro muscular
es más lenta y de peor calidad, y aunque deben intervenir numerosos factores, entre
los que parecen destacar los radicales libres, es evidente que la pérdida relativa de la
actividad física debe ser considerada.
El tratamiento ha de ir encaminado a obtener la cicatrización muscular más perfecta
posible, es decir, limitar el hematoma y la contracción muscular, que agrava el desgarro o provoca hemorragias secundarias. El tratamiento debe realizarse en función de la
gravedad de la lesión y de las características propias del paciente.
Todo tratamiento ha de contemplar medidas farmacológicas (antiinflamatorios, antirrelajantes y antiedematosos), fisioterápicas y de reeducación para restituir al músculo
lesionado todas sus características: elasticidad, contractibilidad, fuerza y volumen.
La indicación quirúrgica en la fase aguda dependerá de la importancia del desgarro
y del volumen del hematoma.
Las lesiones crónicas que se producen como consecuencia de traumatismos indirectos ocurridos hace más de tres meses, con fracasos repetidos de la reanudación de la
actividad deportiva y del tratamiento médico-rehabilitador, pueden requerir tratamiento quirúrgico.
Prevención
Las roturas fibrilares, que afectan al 35% de los deportistas, suponen su alejamiento inmediato de los terrenos deportivos, por un tiempo aproximado de tres a
cuatro semanas. Pero es más, dependiendo del tipo de lesión y las posibles complicaciones que emergen a consecuencia de tratamientos inadecuados, como la
aplicación de calor y masajes intempestivos inmediatamente tras la lesión, o la
reincorporación anticipada a la práctica deportiva, pueden suponer que ese
deportista se mantenga «fuera de juego)) por mucho más tiempo e incluso de
manera definitiva.
La prevención de estas lesiones musculares se logra a través de unas pautas
sencillas, en las que el primer implicado deberá ser el mismo deportista.
En primer lugar nuestro objetivo es lograr la máxima calidad de su musculatura, que esta sea óptima para la práctica deportiva a realizar. Las cualidades que
su masa muscular debería reunir son: la flexibilidad, el equilibrio y una buena
capacidad de respuesta.
84
La flexibilidad generalmente se consigue con los estiramientos, que deben realizarse antes y tras la práctica deportiva, es más, incluso los descansos son un
buen momento para que el deportista acondicione su musculatura para el esfuerzo que realizará a posteriori. En los estiramientos debería prestarse especial atención a aquella musculatura que más se ejercita, la cual variará dependiendo del
tipo de deporte que se practique.
El equilibrio al que nos referimos es a aquella situación en que la musculatura
agonista y antagonista están en perfecta armonía, pues los desequilibrios entre grupos musculares, suponen la sobrecarga no uniforme de las articulaciones y severos
acortamientos con el consiguiente riesgo de ruptura de las fibras musculares.
Parece demostrado que la ruptura puede ser de hasta siete veces más frecuente en
el músculo más débil. De todo ello se deduce que una buena preparación física es
primordial para evitar lesiones indeseables, y ya no sólo a nivel muscular.
En cuanto a la capacidad de respuesta, nos referimos a la propiocepción o a
esa capacidad de adaptación a diferentes situaciones e incluso a terrenos irregulares. Consiste en adecuar las reacciones musculares a los estímulos periféricos
(cambios bruscos de dirección, posiciones de equilibrio en terrenos o situaciones
irregulares, etc.). Prestaremos especial atención a la manera en que el deportista
realiza los gestos que desarrollan técnicamente su disciplina. La propiocepción es
educable y con su trabajo conseguimos que los patrones de movimiento que ha
de realizar el individuo sean ejecutados de la manera más óptima, rápida y eficaz.
Esto asegura que en situaciones o posiciones límites, los automatismos sensitivomotores aseguren la protección de los componentes muscular y ligmentoso de
las articulaciones.
Lesión instaurada: objetivos y técnicas de tratamiento.
En cuanto al tema que nos ocupa, el tratamiento de las roturas fibrilares, a nuestro juicio, podría establecerse en tres fases, atendiendo al criterio de que son tres
nuestros objetivos durante el proceso de recuperación:
-control del edema y la hemorragia.
-cicatrización de calidad.
-preparación para la vuelta a la actividad deportiva.
El control del edema y la hemorragia
(primera fase)
Destacar que a los cinco minutos de la lesión se observa el inicio de la coagulación del extravasado sanguinolento. De ahí la importancia de establecer un protocolo de actuación de urgencia, que comience desde el mismo momento en que la
lesión acontece en el terreno de juego.
La formación del edema y el hematoma tras la rotura fibrilar, aunque normales,
desencadenan efectos negativos para la normal cicatrización ulterior.
tstá constatado que tras la ruptura, se produce un espasmo reflejo de la musculatura próxima en un intento de inmovilizar la zona lesionada. Además existe una
alteración metabólica (por acumulo de sustancias como proteínas, restos necróticos, glóbulos rojos, etc.). Dicha alteración no sólo se produce en la zona de lesión
sino que parece extenderse a las fibras circundantes intactas, es la hipoxia secundaria, dificultando más aún la llegada a la zona de oxígeno y nutrientes, y complicando
la reabsorción de productos de desecho, indispensable para un adecuado proceso
de reparación de la zona lesionada.
El acumulo de proteínas en la zona de lesión, facilitará la fibrosis; la cicatriz resultará de menor calidad (menor elasticidad), lo que puede llevar a la recaída en la ruptura.
La inflamación y el hematoma crónico favorecerán el depósito de sales de calcio
con el resultado de la conformación de una zona ósea, la miositis osificante, cuya
resolución suele ser quirúrgica.
XIV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Antes de adentrarnos en el tratamiento de las roturas fibrilares debemos preguntarnos ¿qué pasa con las heridas producidas en el tejido muscular estriado?, ¿participan
sus dos componentes fundamentales: tejido muscular propiamente dicho y tejido
conectivo intramuscular?, ¿en qué proporción?, ¿estamos en condiciones de hablar de
«calidad de callo>> en un desgarro muscular?. Y, si aceptamos el concepto de «calidad)),
¿influye, o no, la movilización en esa «calidad>>.
Tratamiento fisioterápico del desgarro muscular
Cicatrización de calidad. (segunda fase)
En lo referente a las técnicas que pueden facilitar la cicatrización de calidad de las
fibras musculares, hemos elegido la ultrasonoterapia y el Cyriax.
La ultrasonoterapia, deberá ser aplicada en modo pulsátil y en dos localizaciones:
zona de lesión y segmentaría.
Puede aplicarse con sustancias medicamentosas (sonoforesis), favoreciendo aún
más su penetración. Tendremos la precaución de introducir el medicamento en
forma de gel, y no en crema. Pueden ser beneficiosas las sustancias fibrinolíti cas y
las que mejoren la circu lación. Se recomienda aplicar una fuente de calor previamente a la terapia ultrasónica, para que ésta última sea más efectiva.
En cuanto al Cyriax, que es una técnica especial de masaje, evitará la formación
de adherencias y la reorganización de las fibras musculares. En caso de que se haya
constituido la fibrosis interfibrilar, esta técnica es capaz de liberar el tejido. La técnica que consiste en un desplazamiento transversal de las fibras, dura aproximadamente 15 ó 20 minutos, hasta que aparece una sensación de analgesia o «sedación)) . En el Cyriax no emplearemos ningún tipo de lubricante o crema y su frecuencia será de días alternos.
En esta fase subaguda comenzaremos además con la criocinética, que consiste en la asociación de la aplicación de frío y movimiento activo o pasivo.
Aprovecharemos la fase de 3 a 5 minutos de adormecimiento, que surge tras
una inmersión de la zona en hielo por espacio de 10 a 20 minutos, para que el
paciente realice suaves contracciones isométricas de la zona lesionada .
También pueden incluirse ejercicios activo libres, con especial atención a la
aparición de dolor, pues nos indicará que el ejercicio está siendo demasiado
intenso.
La secuencia aconsejada para la criocinética, es de 5 series de:
- Inmersión (15 a 20 minutos)
-Movilización (3- 5 minutos)
Preparación para la vuelta a la actividad
deportiva (tercera fase)
Esta fase dura aproximadamente de 10 a 15 días, pero dependerá de la extensión
de la lesión y la evolución del dolor.
Comenzamos con la potenciación muscular, de tipo isométrico en principio. La
potenciación muscular irá paralela al trabajo de estiramientos esp_ecíficos de la zo~a
y de los antagonistas. Los estiramientos selectivos de la zo~a les1onada, ~o podran
exacerbar nunca el dolor. Los estiramientos de los antagonistas provocaran la relajación de la zona lesionada.
., .
, .
Una vez que comprobemos que no existe dolor durante la contraCCion 1~ometnca
ni durante una contracción isotónica, comenzaremos con los contrarres1St1dos y los
propioceptivos (equilibrio). Queremos subrayar la impo~ancia ytrascenden~ia de
estos últimos pues son un buen mecanismo para ev1tar les1ones postenores,
devuelven la seguridad al deportista evitando que éste proteja en exceso la zona de
lesión, en perjuicio de su calidad técnica.
El vendaje funcional de la zona puede ser otro elemento a_ tener en cuenta en _l?s
primeros momentos de la incorporación a la actividad deportiva, pues da p_rote~c1on
y seguridad al paciente. Además el vendaje funcional evitará el sobreest1ram1ento
de la nueva cicatriz.
Insistimos que el dolor es un síntoma excelente, pues nos guí~ _
en el proce~o de
recuperación. La aparición de dolor indicará que nos hemos p~ec1p1tado _ en la_mcor;
poración del deportista al terreno de juego o/ y que nuestro nivel de ex1genc1a esta
siendo extralimitado.
Bibliografía
1. BENEZIS, C., SUMERAY, J., y SIMÓN, L.: Museles tervlons et sport.
2. DE ROSA, R., RODES, J., RODRIGO, J.: El masaje. En: Mora E., De Rosa
R., ed. Fisioterapia del aparato locomotor. Madrid: Síntesis; 1988.p 113123.
3. GONZÁLEZ ITURRI, J. J., STUYCK, J.A., y SANUDO, 1.: Lesiones musculares en el deporte. Diagnóstico y tratamiento. Rehabilitación.
4. HERNÁNDEZ, M.A., ORTEGA, E.: Técnicas especiales: masoterapia y vendajes funcionales. En: Alcántara S, M. A. Hernández et al, ed. Fundamentos de
Fisioterapia. Madrid: Síntesis; 1998.p 89-97.
5. HETIIONOER, 1., y MUELLER, E. A.: Muskeileistung and muskeltraining.
Arbeits-physiologie, 1953; 15: 111.
.
.
6. KELLETI, J.: Acute soft tissue injuries: a review of the literature. Med- Sc1.
Sports Exerc., 1986; 18: 489.
7. KIBLER, W. B.: Concepts in exercise rehabilitation of athletíc injury in sports
induced inflammatory conditions: a symposium. Am . Orthop. Soc. Sports Med.
8. LEACH, R.: The prevention and rehabilitation of soft tissue injuries. lnt. J.
Sports Med., 1982; 3 (1): 18.
9. LEHMANN, J., y DELATEUR, B.: Diathermy and superficial heat and cold therapy>> . En E. J. Kottke, G. K. Stillwell y J. F. Lehmann (eds.): Drusen's Handbook
of Physical medicine and Rehabilitation, Y ed., Philadelphia: W. B. Saunders,
1982; 275-350.
10. LEHMANN, J.: Therapeutie heat and cold. Clin. Onhop., 1974; 99:207.
11. LUQUE, A.: Crioterapía en lesiones deportivas agudas. Cuestiones de
Fisioterapia. Universidad de Sevilla. Área de Fisioterapia. 1998;8: 71 -75.
12. LUQUE SUAREZ, A.: Criocinética en lesiones deportivas. Fisioterapia 1999; 21
n' 4:187- 191.
13. MeMASTERS, W., LIDDLE, S., y WAUGH, T.: Laboratory evaluation of
various cold therapy modalities. Am. J. Sports., 1978; 6: 29 1.
XIV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
85
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
La contractura refleja y la presión del edema sobre las terminaciones nerviosas
sensitivas producen dolor, lo que determinará una mayor respuesta refleja de contractura. De esta manera entramos en un círculo vicioso que debemos romper cuanto antes.
Lo más apropiado, es que dentro de los cinco minutos tras producirse la lesión
apliquemos fria, preferentemente con una bolsa llena de cubitos de hielo y sin aire,
y que la colocación de esta sea directamente sobre la zona lesionada, sobre la piel,
sujeta mediante una venda o un pañuelo. Podría surgimos la duda, si aplicación
directa puede ser nociva. Según coinciden los autores consultados, la temperatura a
la que se produce la necrosis de los tejidos vivos es a -42 C. El hielo que usamos
dentro de la bolsa tiene una temperatura de Oº C, por lo que el peligro de la necrosis
se disipa.
Lo que sí está claro es el beneficio del hielo, y nunca del calor. El hielo disminuye la
lesión hipóxica secundaria al mantener a las células en una especie de letargo y reducir
sus necesidades metabólicas. La crioterapia, que es el término que empleamos para
denominar a la técnica de aplicación de frío, disminuye el espasmo y la filtración capilar.
Otras técnicas para lograr el control del hematoma y el edema son la compresión y
la elevación de la zona en posición de reposo funcional. La compresión la conseguirnos
gracias a la aplicación de un vendaje compresivo. Desatacar que una vez realizado el
vendaje compresivo, seguiremos con la aplicación de frío sobre el mismo. Lo ideal es
seguir la pauta de aplicación siguiente: 30 minutos de frío y descanso de 2 horas aproximadamente. Esta pauta se repetirá 6 a 8 veces durante las primeras 24 horas tras la
lesión.
Una vez retirado el vendaje compresivo, en tomo al tercer día tras la lesión, observamos el estado de la piel y si existe hematoma residual.
En caso de objetivar la presencia del hematoma, recomendarnos proseguir con la
crioterapia.
Además, en este momento podernos incluir dos nuevas técnicas, la de masaje de
drenaje linfático y sustituir el vendaje compresivo por uno de tipo funcional.
El masaje de drenaje linfático permite la reabsorción de sustancias de desecho (proteínas de gran peso molecular), que de permanecer en la zona diana prolongará indeseablemente el estado edematoso. Es quizás la única técnica de masaje que puede realizarse en presencia del hematoma.
Los vendajes funcionales, controlan el edema y el hematoma, confieren sensación
de firmeza y seguridad, además de provocar bajo sí un efecto de bombeo que mejora
la eliminación de productos de desecho. El vendaje funcional inhibirá aquellos movimientos que provoquen dolor, respetando la funcionalidad.
Una vez se reabsorba el hematoma, podemos comenzar con las técnicas que persiguen mejorar la cicatrización de calidad. Comenzamos por tanto la etapa subaguda, en
tomo a la semana tras la lesión.
DR. A. EGEA CORTÉS; DR. M E. MEDINA RODRÍGUEZ; DRA. M" S. GARCÍAACOSTA; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DRA. M" E. BRITO OJEDA; DR. J.A. RUIZ CABALLERO
17. ROCHA VENTOSA, J.: La iruptura fibrilar : tratamiento fisioterápico.
Fisioterapia. Monográfico: Fisioterapia del deporte 1997; 19: 2-9
18. VÁZQUEZ, B. BLAS, L. W., MARTÍNEZ, 1.: Incidencia de lesiones en la extremidad inferior de un equipo de baloncesto femenino en la Liga Universitaria
Española. Fisioterapia. 1999;21 d 2: 88- 95.
19. ZUINEN, C.: La pathologie musculaire. J. Trauniatol. Sport., vol.
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
14. MORA, J., MUÑOZ, Mª C., DE ROSA, R.: Masaje transversal profundo.
Cyriax. Aplicaciones en diversas patologías. En : Mora E., De Rosa W, ed.
Fisioterapia de¡ aparato locoinotor. Madrid: Síntesis; 1988.p 125-127.
15. MUCKLE, D. S.: Injuries in sports. Roy. Soc. Health J., 1982; 102:93.
16. ROBEY, R., y BLYTH, C.: Athletic injuries; application of epiderniologic methods. JAMA, 197 1; 217: 184.
86
XIV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA