solicitud de transporte de pasajeros corpulentos/ lesionados con

SOLICITUD DE TRANSPORTE DE PASAJEROS CORPULENTOS/ LESIONADOS CON
REQUERIMIENTO DE ASIENTO EXTRA
PARA VUELOS DE CABOTAJE Y REGIONALES (PAÍSES LIMÍTROFES)
Por la presente, manifiesto que el Sr/a ……………………………….…………………desea realizar el vuelo
AR/AU;
Número:
Origen:
Destino:
Fecha:
Horario de partida:
Asimismo,
expreso
que
por
razones
de
contextura
física/
lesión
física,
el/la
Sr/a
………………………………………….presenta la necesidad de requerir la asignación de un asiento extra en
el/los vuelo/s a realizar. De acuerdo con los procedimientos de Aerolíneas Argentinas/Austral, y a fin de que el
Sector de Servicio Médico de la Compañía autorice o deniegue este requerimiento, adjunto la información
acerca de:
Detalles del pasajero corpulento:
- Peso:
- Estatura:
- Perímetro abdominal:
- ¿Puede subir y bajar escaleras por sus propios medios?
Detalle del pasajero lesionado:
- Tipo de Lesión:
- ¿Posee yeso?:
- ¿Tiene movilidad?:
- ¿Puede subir y bajar escaleras por sus propios medios?
Se adjunta al presente, el Formulario INCAD-MEDIF para su evaluación final.
Lugar y fecha
Firma, Aclaración y Matrícula del médico actuante
Firma, Aclaración y Documento del pasajero