Balance Negativo de Agua y Sodio

Balance negativo de agua y sodio
Al final de la clase pasada se vio el balance
negativo de agua y sodio, y habíamos
mencionados las posibles causas por las cuales se
puede generar esta condición. Cuando se habla de
balance generalmente siempre se debe tener
presente el concepto ingreso egreso e inicialmente
hablamos de inhibición de ingreso para balance
negativo y también aumento de egreso para
balance negativo, las posibilidades de aumento de
egreso son bastante ya habíamos mencionado
que las posibilidades para generar un balance negativo son mucho mas frecuente que generar un
balance positivo, viéndolo desde el punto de vista clínico la causa mas frecuente para generar un
balance positivo puede ser un problema renal o un problema endocrino como aumento de ADH y
aumento de Aldosterona, en cambio el aumento negativo tiene muchas mas posibilidades desde el
punto de vista clínico, aumento de egreso puede ser pulmón disminuye la respiración
independientemente de lo que este cursando ya sea que este hiperventilando para tratar de
aumentar el ingreso de oxígeno porque realiza mas ejercicio o porque tiene una patología y esa
patología lo obliga a respirar mas rápido y con mas dificultad presente disnea, se va a presentar
una perdida mayor de agua a través del pulmón. Hay que recordar que por el pulmón se pierde
agua no se pierde electrolito. También se debe recordar que se pierde una importante cantidad
de agua a través de la piel en aquellos casos de evaporación excesiva por ejemplo esto puede
ocurrir en aquellos casos en que hay sudoración excesiva y se produce una perdida considerable
de agua de salida, las quemaduras las hemos mencionado como una posibilidad con respecto a
una parte importante del organismo y sudoración profusa asociada a ejercicio excesivo y fiebre
también una causa que se puede llevar a perder agua y electrolitos a través de la piel , hay que
recordar también que la perdida de agua por piel es una perdida que se produce una pierde mas
agua q electrolito por lo tanto la sudoración es una secreción hipotónica en donde se pierde
mucha mas agua que electrolito, por el digestivo se puede producir perdida por diarrea y vómito
lo que podemos mencionar es en que ambas se pierde tanto agua como electrolitos y las perdidas
por el sistema digestivo casi siempre son isotónicas o sea un individuo cuando pierde agua y
electrolito por vía digestiva va a producir una deshidratación isotónica con excepción de un tipo
de diarrea que vamos a mostrar mas adelante. La Fistula gástrica es una comunicación del
estómago con el exterior por el cual se pierde la secreción gástrica, y esa perdida de secreción
gástrica y eso puede producir una perdida de agua y electrolito y eso puede producir un balance
negativo de agua y sodio. En el caso de obstrucción intestinal es importante recordar que
nosotros mencionamos que puede ser una causa por la cual disminuya el ingreso, como en la
obstrucción intestinal se produce dolor y este esta asociado a la distención habitualmente el
individuo deja de comer y deja de ingerir grandes volúmenes de agua porque si ingresa mas agua
y alimento se distiende mas y si se distiende mas se produce mas dolor y por eso disminuye
ingreso de agua y electrolito.
Pero también es cierto que cuando hay obstrucción intestinal disminuir el egreso porque se va a
distender el intestino en la parte anterior va a estar asociada
inicialmente a un aumento de la osmolaridad a nivel intestinal, que
va a producir un primer efecto que debería ser que el agua no se
pueda absorber producto del efecto osmótico que va a generando el
alimentos, nosotros sabemos q cuando se produce osmolaridad los
elementos que generan osmolaridad pueden retener agua en el
compartimento lo q se conoce como presión osmótica efectiva
pero además puede general lo siguiente atraer agua desde el
interior del organismo hacia el lumen intestinal y eso finalmente
va hacer que de alguna manera se genere una disminución de
egreso esta agua q s e mueve se mueve con electrolito por lo
tato es agua q se va a perder y se va a acumular dentro del
intestino, es importante recordar que lo que esta dentro del
intestino no le pertenecer al organismo , una sustancia para que
pueda pertenecerle al organismo debe atravesar la barrera intestinal mientras que eso no ocurra
no se puede considerar como un elemento que contribuya al balance, por eso casi siempre
cuando hablamos de proteína mencionábamos que la proteína tiene que ingerirse y luego
absorberse si no se absorbe prácticamente da lo mismo que se ingiera o no, en este caso va a
ser exactamente lo mismo el intestino es parte externa del organismo por lo tanto todo
elemento que se ingresa vía digestiva tiene que absorberse(7:30) sino se absorbe final
debería aparecer en las heces y es casi lo mismo un elemento que ingiera vía digestiva no es
absorbido es casi lo mismo que me lo coloque sobre la piel porque no va tener ningún efecto
desde el punto de vista nutritivo ni va a producir ninguna modificación del punto de vista basal.
Siempre es importante recordad que el intestino es un tubo que comunica la boca con el ano si
se pudiera extender el intestino y estuviera vacío veríamos de un extremo a otro porque es una
luz que prácticamente esta en directa relación con el exterior, hay esfínteres que regulan que
controlan e flujo a través de el . En el caso de la sobrecarga gástrica habíamos mencionados
algunos elementos con respecto a esto también la sobrecarga gástrica acumula alimento y ese
alimento es capas de generar un efecto osmótico y ese efecto osmótico es capaz de atraer
agua y electrolito y eso explica el porque un paciente que tiene sobre carga gástrica puede
tener algún efecto de deshidratación producto de la perdida de agua y electrolito.
Los riñones pueden perder una cantidad considera de
agua y electrolito en toda aquellas funciones que se
genere poliuria ahora la posibilidad de esto puede
estar asociada a insuficiencia renal tanto aguda como
crónica generalmente la poliuria esta asociada a baja
capacidad de concentrar la orina. Los diuréticos
pueden estimular la eliminación de orina generando
una disminución de la absorción de sodio y cloro a
nivel de túbulo contorneado distal y haza de henle
ascendente y el Hipoaldosteronismo va a producir una
disminución de la liberación de aldosterona se pierde sodio y si se pierde sodio no se puede
retener agua por lo tanto en el síndrome de Adisson se va a generar una poliuria y finalmente
balance negativo primero de electrolito y después de agua . La
disminución de ADH en la diabetes insípida no se puede
absorber agua y a la larga también va a ver defecto sobre los
electrolito por lo tanto va a ver un balance negativo de agua y
electrolito. La diuresis osmótica va a ser producido en todo
aquellos casos que haya un soluto que se filtre a través del
glomérulo y que finalmente termine en el túbulo y que no pueda
ser completamente absorbido x ejemplo para que se produzca
diuresis osmótica por glucosa la cantidad de glucosa que se
tiene que filtrar debe ser mayor a lo normal, normalmente el
riñón filtra glucosa pero como la cantidad que filtra normal tiene
capacidad para reabsorber toda esa glucosa x lo tonto la glucosa no incide en generar un
efecto osmótico a nivel de la orina, normalmente el riñón también filtra urea una parte de esa
urea se reabsorbe y el 50 porciento aproximadamente de esa urea que se elimina por el riñón y
eso es capas de generar un efecto osmótico por lo tanto incide en el volumen de orina eliminado
pero cuando se produce diabetes mellitus y la cantidad de glucosa es mucha en ese caso se
produce una mayor filtración de glucosa no va a poder reabsorber toda la glucosa filtrada y esa
glucosa q no se reabsorba va a generar un efecto osmótico dentro del túbulo y va a retener agua
y esa agua se va a ir por orina y por eso se habla de diuresis de osmótica x glucosa, eso es en el
caso de a diabetes mellitus. Siempre uno debe pensar que si aumenta la concentración de
glucosa y aumenta la concentración de urea esto va a ser diabetes mellitus y si aumenta la
concentración de urea tanto aguda como crónica en ambos casos se va a producir una condición
que se va aumentar la capacidad filtrada y se va a sobrepasar la capacidad de reabsorción por
lo tanto la glucosa que no se reabsorba y la urea que no se absorba finalmente va a producir
retención de agua y esa agua se va a ir junto con la glucosa o urea que no se reabsorbió y por lo
tanto se habla de diuresis osmótica por urea en el caso que corresponda a una insuficiencia renal
y una diuresis osmótica por glucosa cuando se trate de diabetes mellitus. Lo mismo puede
generar el manitol , el manitol es un producto externo que en el caso que uno quiera inducir
diuresis osmótica o diuresis rápida, funciona incluso mas rapido que los diuréticos un diurético
por mas rápido que sea por lo menos se demora 30 minutos o una hora en generar el efecto en
cambio la administración del manitol es mucho mas rápido basta que llegue al riñón se filtre
prácticamente empieza arrastrar agua hacia la vejiga junto con electrolitos en manitol se usa
para producir diuresis se utiliza para tratamientos para inducir diuresis no lo produce el
organismo .( 16min)
Cuando uno habla de balance negativo nosotros podemos
tener balance negativo solo de agua (A) asociado por ejemplo a
diabetes insípida en que no actúa ADH por lo tanto se empieza
a perder inicialmente una cantidad considerable de agua, si se
pierde solamente agua va a disminuir su volumen y va a
aumenta la osmolaridad y el aumento de osmolaridad
finalmente va a depender de cuanto volumen se pierda pero
también el aumento de osmolaridad
va a producir salida de agua desde la
célula y va a salir agua hasta que
prácticamente ambas osmolaridades se equiparen y finalmente van a
tener q se ambas osmolaridades iguales y pero finalmente la
osmolaridad que viene del extracelular debería ser menor que la que
tenia inicialmente porque se parte de la base que el movimiento de
agua es para bajar la osmolaridad del extracelular por lo tanto aquí lo que se dice es que
disminuye la osmolaridad lo que esta representando es que aquí la osmolaridad estaba mas alta y
por el movimiento de agua esta osmolaridad debería bajar pero el resultado debería ser que
ambas osmolaridades sean exactamente iguales mas bajas que la osmolaridad inicial que había a
nivel extracelular pero de todas maneras una osmolaridad que muchas veces se mantiene alta,
ahora va a depender de cuanta agua se pierde si el agua que se pierde es poca probablemente el
movimiento de agua entre compartimiento podría ser que la osmolaridad vuelva a su valor
normal si la cantidad de agua q se pierda es mucha en ese caso no va a bastar con el movimiento
de agua desde la célula hasta el extracelular para llegar a generar una osmolaridad q
nuevamente vuelva a ser normal por lo tanto en ese caso la osmolaridad va a seguir siendo alta
pero va a ser un poco mas baja antes de que se moviera agua siempre es importante recordar eso
que la idea de mover agua es para reducir el cambio de osmolaridad en el extracelular y de esa
manera generar la condición de que la osmolaridades deberían ser iguales el volumen va a ser
bajo por lo tanto la célula se deshidrata a que se parece eso el balance negativo de agua se
parece al balance positivo de sodio porque en el balance positivo de sodio también aumenta la
osmolaridad y la diferencia entre ambos es el volumen , en el balance positivo de sodio había
hipervolemia y en el balance negativo de agua hay hipovolemia , pero la osmolaridad aumenta y
ele efecto que se produce sobre la célula es el mismo ,si se tuviese que tomar una determinación
y hacer tratamiento de este problema que debería administrar, no podríamos administrar un
suero hipertónico porque deshidrataría mas la célula porque aumentaría mas la osmolaridad por
lo tanto suero hipertónico no porque es la peor elección , si uno administra un suero hipotónico,
aumenta e volumen pero también va a generando un efecto sobre la osmolaridad sobre la
cantidad de sodio pero como el volumen es mayor que la cantidad de sodio que administra
finalmente debería llegar al equilibrio, pero si no me quiero complicar mucho igual puedo
aumentar el volumen en el extracelular igual puedo recuperar parte del sodio perdido en el
extracelular podría administrar suero isotónico.
(20:26)El balance negativo de sodio (B)puede ser asociado a déficit
de aldosterona, síndrome de Adisson en el cual el problema inicial se
va a perder mucho sodio porque no se puede reabsorber a nivel de
riñón y esa disminución de sodio hace que disminuya la osmolaridad
y que el agua ingrese a la célula hasta que la osmolaridades se
equiparen el que el agua ingrese a la célula también va a generar
un efecto regulatorio sobre la osmolaridad en el extracelular antes
que el agua entre a la célula la osmolaridad era mas baja que después que el agua empiece a
ingresar xq se van equiparando a un nivel promedio los dos las dos osmolaridades están bajas
tiene mas volumen la célula tiene un menor volumen extracelular y por lo tanto nos vamos a
encontrar con una condición de edema celular, en que caso se produce una condición parecida a
esta es en el balance positivo de agua xq en ese caso el agua disminuye la osmolaridad el agua se
tienen de a mover en el sentido a la célula , en este caso que suero se puede administrar,? En este
caso uno podría pensar en un suero hipertónico porque aumentaría la osmolaridad y sacaría el
agua de la célula que es lo que genera problema o podría usar un suero isotónico porque de
aumentaría el volumen y también seria capaz de recuperar la cantidad y la osmolaridad xq de
todas maneras tiene una concentración mas alta de la que en estos momento el plasma (22:00) si
nosotros hablamos de osmolaridad baja significa que la osmolariadad del plasma es menor que
280 y si lo pensamos en sodio significa que la concentración de sodio es menor que 140 por lo
tanto si le administramos un suero que tiene 140 va a aumentar la cantidad de sodio y también
va a empezar a aumentar la osmolaridad.
En este caso en que existe balance negativo de agua y de sodio (C ) pero en condiciones
isotónicos por ejemplos podría ser una diarrea podría ser vómitos en
que se pierde agua y electrolitos en condiciones isotónicas en esas
condiciones el efecto solamente se producir sobre el volumen no va
haber efecto sobre la osmolaridad y por lo tanto no va a ver
movimiento de agua entre compartimiento por lo tanto en este caso
vamos a tener disminuida la volemia la osmolaridad normal y el agua
se va a mantener en su compartimento , que suero se podrían en este caso es donde se indica con
mayor prioridad el isotónico si se utiliza en este caso hipertónico es malo si se utiliza hipotónico o
sea en este caso solo se podría utilizar el suero isotónico, cuando se produce disminución de
volumen en todo los casos se produce balance negativo de agua porque la volemia esta baja la
osmolaridad aquí esta alta(a) aquí esta baja(b) aquí esta normal(C), cuando uno habla de
balance se refiere a cantidades no se refiere a concentración, si yo por ejemplo asumo que un
paciente con diarrea esta perdiendo agua y sodio en la misma proporción significa que esta
perdiendo agua y sodio independientemente que la osmolaridad sigue siendo el de un individuo
normal pero pierde agua y sodio por lo tanto el balance es negativo tanto para agua como sodio.
Ahora si uno lo piensa en este caso uno podría decir bueno aquí se perdió sodio (B), la
osmolaridad esta baja, hay balance negativo de sodio. Aquí (A o C me tinca la C) uno podría decir
bueno en este caso lo que se perdió es solamente agua, la osmolaridad esta alta significa que
tiene mas sodio que lo normal? No, no tiene mas sodio que lo normal, la osmolaridad aumento
solo porque se perdió mucha agua , ahora vamos a ver que los casos específicos generalmente
los cuales se producen estas condiciones son raros la mayoría de las veces se pierde agua y
electrolito por lo tanto es posible que se pierda mas electrolitos que agua, mas agua q electrolito
pero siempre se pierden asociado , se presentan inicialmente disociado un poco para explicar lo
que podría ocurri en la diabetes insípida, lo que podría producirse en el síndrome de Adisson pero
la mayoría de las veces vamos a encontrar que e problema es una condición se encuentra
asociada .El balance negativo de agua se produce perdida de agua, por lo tanto debería generar
dos efectos importantes, disminución de volumen y debería generar aumento de osmolaridad,
por lo tanto que respuestas deberían producirse frente a eso, por disminución de volumen se
debería estimular el sistema renina angiotensina aldosterona, por aumento de osmolaridad ADH y
sed eso es lo que se debería estimular. Ahora ya sabemos porque la disminución de volumen es
capaz de estimular el sistema renina angiotensina aldosterona disminuye e flujo sanguíneo renal
disminuye la presión de perfusión se estimula la parte anterior del tubulo renal? Inmediatamente
va a producir renina va activar angiotensina 1 ,2 y finalmente corteza adrenal para producir
aldosterona el aumento de osmolaridad va estimular los
osmoreceptores y por activación de los osmorecepctores
puede activar la producción de ADH a nivel de
hipotalámico y la liberación de de ADH a nivel de
neurohipófisis y estimular el centro de la sed y de esa
manera se va a genera , el AD va a producir retención de
agua (va a disminuir el egreso de agua ) y la sed va a
generar ingreso de agua y el sistema renina
angiotensiona aldosterona lo que hace es retención de
sodio. Si se retiene sodio y se retiene agua el agua
finalmente puede quedar dentro del organismo de esa
manera se va a generar el equilibrio cuando exista
balance negativo de agua.
Lo que aparece en la lamina lo que se pretende es que
disminuyendo la volemia se activa el sistema renina
angiotensina aldosterona para retener sodio y
aumentando la osmolaridad aumentando ADH para
retener agua y estimulando la sed para aumentar el
ingreso de agua. 28min.
Consecuencia hipovolemia que va a generar
hipotensión como una consecuencia importante xq
genera hipotensión , recuerden siempre que la
activación es mas larga que lo que aparece en el
esquema acá tenemos volver a algo de alguna manera
mencionamos cuando hablamos de edema, la
hipovolemia disminuye el retorno, el retorno
disminuye el llenado el llenado disminuye el volumen
de presión sistólica si disminuye el volumen de presión
sistólica disminuye el gasto, si disminuye el gasto generalmente disminuye la presión, son varios
elementos que debemos incorporar para llegar finalmente se genere hipotensión con relación a
hipovolemia, ahora la hipotensión estimula los osmoreceptores y eso va a generar una actividad
sobre el sistema nervioso simpático lo cual va a producir como respuesta taquicardia y
vasoconstricción periférica es importante recordar siempre que cuando se produce la respuesta
al organismo siempre ay respuestas que son mas rápidas y otras que son mas lentas, las
respuestas del sistema nervioso simpático es una respuesta rápida x lo tanto si uno pone orden
en la respuesta que se produce frente a una baja de volemia siempre la primera respuesta va a
ser del sistema simpático y después va a ser hormonal y si hubieran las condiciones x ejemplo
como cuando estábamos viendo que estaba disminuido el volumen y aumentada la osmolaridad
si ocurrieran esas condiciones siempre va actuar ADH primero porque ya esta preformada y
puede actuar rápidamente y después puede actuar aldosterona x lo tanto debería ser sistema
nervioso simpático, ADH y Aldosterona, además de taquicardia el estimulo del SNS produce
aumento de la fuerza de contracción por lo tanto cuando uno dice que a hipovolemia produce
hipotensión y como respuesta de esa hipotensión se trata de recuperar la presión arterial se va a
hacer en base a generar x un lado aumento de la frecuencia cardiaca pero también generar un
aumento en la fuerza de contracción xq si aumenta mucho la frecuencia cardiaca y no aumenta
la fuerza de contracción el gasto cardiaco finalmente debería disminuir , que pasa si aumenta
mucho la frecuencia cardiaca con el llenado? Disminuye, si la frecuencia cardiaca aumenta el
tiempo de llenado disminuye por lo tanto el llenado ventricular disminuye , si nosotros
asumimos que el volumen sistólico depende del llenado ventricular obviamente debería
disminuir el volumen sistólico, y el volumen sistólico necesita de fuerza una cosa es q se llene y
otra cosa que sea impulsado , si se llena es posible que cuando se contraiga se pueda impulsar
pero para q se pueda expulsar necesita fuerza y para generar fuerza necesita irrigarse , en que
momento del ciclo cardiaco se irriga el diástoles o sístole?, en diástole, en diástole porque cuando
esta apretado prácticamente no se puede irrigase se irriga cuando esta relajado , por lo tanto si el
tiempo de diástole es cortito tiene muy poco tiempo para irrigarse y x lo tanto finalmente
podría no tener suficiente fuerza, por lo tanto no vasta taquicardia para generar un efecto
sobre el gasto cardiaco sino q es necesario q además de taquicardia exista un aumento en la
fuerza de contracción y eso puede permitir que no tenga q aumentar tanto la frecuencia
cardiaca xq de alguna manera el llenado que genera sise contrae con mas fuerza prácticamente
puede expulsar todo si genera mas fuerza de contracción puede eliminar la mayor parte del
volumen del llenado y x lo tanto dejar poco volumen residual y de esa manera tratar de mantener
el gasto, cosa q vamos a volver a retomar cuando veamos insuficiencia cardiaca o alteraciones
cardiacas . Además se va a generar vasoconstricción periférica que tiene por finalidad también
aumentar la presión arterial, taquicardia y fuerza de contracción aumentan el gasto y la vaso
constricción periférica también es un factor que va incidir sobre presión arterial xq presión
arterial es igual a gasto cardiaco por resistencia vascular periférica si aumenta el gasto y aumenta
la resistencia vascular periférica sin ninguna duda debería llegar a generar un aumento de
presión arterial que es lo que pretende hacer , porque a través de aumentar la presión arterial
puede mantener la perfusión de los tejidos y finalmente eso es lo q el individuo o el organismo
pretende en aquellos casos en que exista hipovolemia , tratar de que los tejidos mantengan una
irrigación relativamente adecuada, además el aumento de resistencia vascular periférica permite
que la sangre se distribuya hacia los órganos que son mas importante dejando con baja irrigación
a los órganos periféricos fundamentalmente piel , el sistema digestivo y la corteza adrenal
además la hipovolemia además de generar hipotensión y de esa manera estimular actividad SNS
va a producir una disminución del flujo sanguíneo renal y eso va a llevar que se produzca renina
angiotensina aldosterona , la disminución del sistema sanguíneo renal se explica exactamente
como se explico la hipotensión , e flujo sanguíneo renal es bajo xq hay hipotensión x lo tanto si
hay hipotensión, disminuye el flujo sanguíneo renal se disminuye la presión de perfusión renal se
estimula renina se va a producir activación de angiotensinógeno se produce angiotensina uno,
dos y aldosterona. La insuficiencia cardiaca izquierda debería disminuir el gasto y una posibilidad
para tratar de compensar la baja de gasto para tratar de mantener la presión arterial podría ser
aumentando la resistencia vascular periférica. Lo que pasa es que la actividad SNS se va a
producir también sobre el corazón pero como el corazón esta insuficiente no puede generar un
efecto regulatorio sobre la actividad de un corazón que es anormal, pero le queda la posibilidad
de incidir sobre el vaso sanguíneo que no tiene problema y por lo tanto sobre los vasos
sanguíneos tratar de aumentar a resistencia vascular periférica y de esa manera tratar de
mantener la presión arterial, ahora generalmente cuando hay insuficiencia cardiaca sobretodo en
la izquierda la presión arterial esta baja por lo tanto se estimula sistema hipovolemia hipotensión
, baroreceptores y finalmente se va a producir actividad del SNS. Entonces una ves que se activa
aldosterona (36:20) se debería producir retención de sodio y ADH el sodio debería ser capaz de
estimular ADH y x lo tanto debería reclutar de la respuesta de siempre que actúa aldosterona
inmediatamente después debería actuar ADH porque aldosterona puede retener sodio sin agua,
es posible?¿ es posible que aldosterona pueda retener sodio sin agua? A ver cuando uno habla de
túbulo tenernos células intercaladas y células principales que s donde actúa aldosterona y es
donde también actúa ADH la única posibilidad de que esas células sean permeables al agua es
que haya actividad de ADH si es que no hay actividad de ADH y hay actividad aldosterona la única
que se va a mover a través de estas células es sodio lo que es posible que haya absorción de
sodio sin reabsorción de agua, ahora que una vez que aldosterona sea capaz de modificar la
osmolaridad eso puede estimular los osmoreceptores y finalmente activar la producción y
secreción de ADH, eso va a ser cierto pero va a hacer un paso después por lo tanto uno asume
que aldosterona es capaz de generar absorción de sodio y agua pero de manera un poco
disociado primero sodio y después agua, o sea por eso que yo le decía que en el caso del
hipoaldosteronismo inicialmente iba a ver una reabsorción de sodio primero pero una ves que
hubiese absorción de sodio iba a reabsorber agua por lo tanto va a tener al comienzo balance
positivo de sodio inicialmente pero después igual iba a tener balance positivo de agua por el
efecto que iba a generar sobre la reabsorción de agua por actividad de ADH.
Uno de los elementos importantes que teníamos
que ver asociado a balance negativos son las
deshidrataciones cuando generalmente uno habla
de deshidrataciones hay que tener cuidado con lo
siguiente las deshidrataciones son condiciones
que están asociados a un balance negativo por lo
tanto siempre en una deshidratación se va a haber
una balance negativo de agua y de sodio o
electrolito siempre, por lo tanto si uno dice que
siempre va a ver balance negativo de agua en la
deshidrataciones en las deshidrataciones siempre
va a haber hipovolemia, y por lo tanto si uno analiza la condición de volumen siempre en la
deshidrataciones va a haber volumen disminuido siempre , lo que va a variar y incluso es lo que
le da los nombres a las deshidrataciones es la osmolaridad, la osmolaridad puede estar aumentada
disminuida o podría ser normal, cualquiera de esas posibilidades existe con respecto a la
osmolaridad , si me preguntan cómo está el balance como está la cantidad de agua en un paciente
deshidratado siempre disminuida si me preguntan como va a estar la cantidad de electrolito en
un paciente con deshidratación siempre esta disminuida, la osmolaridad puede estar aumentada
pero eso no significa que no a perdido electrolito , la osmolaridad esta normal eso no significa que
no ha perdido electrolito, si la osmolaridad esta disminuida es más fácil asociarlo si la
osmolaridad esta disminuida bueno a perdido electrolitos pero ya sabemos que una osmolaridad
podría disminuir solamente xq se retiene mucha agua por lo tanto no necesariamente una
osmolaridad baja significa que se perdió electrolito podría ser que esa osmolaridad esta baja
porque retuvo mucha agua. La primera deshidratación que vamos a ver y considerando ese
contexto es importante considerar lo siguiente cuando uno habla de deshidratación isotónica se
refiere a que tiene la misma osmolaridad del plasma o sea si yo le mido el sodio a un paciente que
tiene una deshidratación isotónica debería tener una concentración
de 140 a 145 meq/lt de sodio eso es el valor normal plasmático
independientemente de la cantidad de agua y electrolito que pierda
va a seguir manteniendo 140 145meqpor litro puede perder un litro
lo mides queda igual , pierde dos litros sigue manteniendo
exactamente la misma osmolaridad , pero si pierde dos litros de
plasma o dos litros de agua y esa agua lleva 140 meq /lt si pierde dos
ya perdió 280 pero la osmolaridad sigue siendo igual y a eso es lo que explica el que el balance
sea negativo perdió dos litros de agua y perdió la cantidad equivalente que había de electrolito
en esos dos litros de agua a pesar de eso la osmolaridad va a seguir siendo normal como es en el
caso de la deshidratación isotónica que es lo que se encuentra representado acá, Posibilidades de
deshidrataciones , diarreas, vómitos y obstrucciones intestinales aquí hay que indicar que es
obstrucción intestinal porque podría ser obstrucción renal y en ese caso la obstrucción de la vía
renal porque en ese caso obviamente no va a ver balance negativo de agua ni de electrolito. En
diarreas prácticamente todas las diarreas excepto en las diarreas osmóticas, en el caso de las
diarreas osmóticas produce una deshidratación hipertónica pero la diarrea secretora, la diarrea
motora generalmente son capaces de producir una condición de deshidratación de tipo isotónica
vomito produce una deshidratación isotónica obstrucción intestinal produce una deshidratación
isotónica , todas estas son perdidas por el sistema digestivo , por lo tanto cualquier pérdida que se
haya el sistema digestivo generalmente va a producir una deshidratación isotónica, si me
preguntan un ejemplo de deshidratación isotónica tendré que poner un ejemplo asociado al
sistema digestivo porque generalmente las perdidas en ese caso son isotónicas. Se pierde agua y
sodio en proporciones similares por lo tanto el único efecto q se va a generar es sobre el volumen
la osmolaridad va a seguir siendo exactamente la misma , por lo tanto no hay movimiento de agua
por entre compartimientos , como está el volumen del agua extracelular sin ninguna duda que
esta disminuido, haber si a uno le preguntan en una tabla en que se hace esquema y le preguntas
como está el agua del extracelular intracelular osmolaridad balance dentro de una deshidratación
isotónica tiene que tener cuidado porque ahí es donde empiezan los problemas de interpretación,
la osmolaridad es normal, el balance de agua es negativo verdad, y el balance de sodio es negativo
y el volumen del intracelular normal la osmolaridad intracelular es normal, lo que tiene q tener
cuidado lo más malo que uno puede poner en esa respuesta es que diga que un paciente tiene
aumentado la volemia, un paciente deshidratado no puede tener hipervolemia, es como una cosa
de lógica pura. Una pregunta es posible que uno tenga hipovolemia sin tener deshidratación? Si ,
en que caso en el edema, en el edema el agua sale del capilar cambia de lugar, pero no hay
balance negativo de agua , por lo tanto no está deshidratado no ha perdido agua hacia el exterior
solamente cambio el agua que estaba en el vascular parte de ella paso al intersticio y por lo tanto
hay hipovolemia pero no hay rehidratación, ahora la pregunta al revés siempre que hay
deshidratación debería haber hipovolemia? si en ese caso si, siempre que hay deshidratación hay
hipovolemia, (46 min ) como podría compensar esta condición el organismo? Tiene disminuida la
volemia la osmolaridad normal, si disminuye el volumen debería activarse el sistema renina
angiotensina aldosterona , la ADH no actúa todavía no, el paciente todavía no tiene sed, pero
cuando actúa aldosterona lo que va a ser es retener sodio se va estimular ADH se va a estimular
sed y de esa manera va a empezar a recuperar volumen y a recuperar los electrolitos que perdió
hasta que llegue a mantener el volumen normal con la cantidad de electrolitos que también se
consideran lo normal, por lo tanto el riñón no debería tener grandes problema para generar el
efecto a no ser que la disminución de volumen muy severa si la disminución de volumen es muy
severa en ese caso la perfusión renal podría ser deficiente y el paciente podría entrar a en
insuficiencia renal y ene se caso va a ser muy difícil que logre compensar esa condición, para
evitar q el paciente con hipovolemia presente shock que es uno de los problemas que puede
presentar por la baja presión arterial o presente insuficiencia renal aguda que es el otro problema
que puede presentar por el bajo flujo sanguíneo renal lo que uno debería hacer es rápidamente
fluidoterapia , las deshidrataciones son bastante frecuentes pero el problema es que muchas
veces es que no se hacer el tratamiento adecuado a tiempo , y el tratamiento debería ser
administrar fluido , que sería administrar suero isotónico, el suero isotónico va a ir aumentando el
volumen y va air aumentando la cantidad sin modificar la osmolaridad .
Las deshidrataciones hipertónicas que son producidas por ejemplo sudoración se pierde gran
cantidad de agua más que electrolito, diabetes tanto diabetes mellitus
como insípida producen una pérdida mayor de agua que electrolito y en
estos caso generalmente como la perdida de agua es mayor que la de
sodio, el efecto inicial es que se va a disminuir la volemia se va a
aumentar la osmolaridad a pesar que se está perdiendo sodio la
osmolaridad se va a empezar a aumentar y nos vamos a encontrar con
volúmenes bastantes bajos con osmolaridades bastantes altas que van a
generar un efectos de atracción de agua desde la célula hasta que prácticamente la
osmolaridades se equiparen tratando de llegar a una osmolaridad que sea un poco más baja en el
extracelular más baja que la inicial . Por lo tanto una deshidratación hipertónica cursa con una
deshidratación celular como responde el organismo en este caso, como es la primera respuesta
que debería generar? Cuál es la primera respuesta que se debería generar, aquí lo deberíamos
haber repetido, cual es la primera respuesta que se genera el organismo frente a una
hipovolemia? Respuesta sistema nervioso simpático taquicardia y aumento de la fuerza de
contracción y vasoconstricción periférica eso debería ser en todas las deshidrataciones lo mismo,
por lo tanto la primera respuesta en ambos caso debería a ser la nerviosa y luego la respuesta
endocrina, por lo tanto en este caso en relación a la respuesta endocrina cual va a ser primero
ADH o aldosterona? ADH porque esta aumentada la osmolaridad por lo tanto se va a estimular
rápidamente la salida de ADH la finalidad es tatar de disminuir la osmolaridad y a través de
ingresar agua o retener agua tratar de llevar el volumen hacia lo normal, pero de todas maneras
tiene estimularse aldosterona porque si no actúa aldosterona se podría recuperar osmolaridad
hasta lo normal, se podría recuperar parte del volumen pero no se podría recuperar todo porque
se perdió sodio y mientras ese sodio no se recupere o se integre al organismo o reincorpore al
organismo prácticamente no va a ser posible retener toda el agua perdida por lo tanto inicial va
actuar ADH, sed, oliguria y después o casi al mismo tiempo pero se va demorar más en generar el
efecto aldosterona por disminución de volumen también debería estimularse aldosterona
retener una cantidad de sodio y junto con ello ir activando ADH nuevamente para q reabsorba
sodio y agua hasta llegar al volumen normal con una osmolaridad normal y de esa manera
recuperar el equilibrio. Ahora es va a depender fundamentalmente de la causa si la causa es
sudoración obviamente tiene la posibilidad de que actúa ADH y aldosterona si la causa por
ejemplo es diabetes insípida la verdad es que ADH prácticamente no va a poder hacer
absolutamente nada.
Deshidratación hipertónica por sudoración perdida de agua
mayor que electrolito está representado acá como se va a
estimular x un lado por osmolaridad se va estimular sed y ADH
y por disminución de volumen se va estimular aldosterona,
aumenta anguitensina debería generarse la actividad
aldosterona debería producirse sed y además el aumento de
ADH debería aumentar la reabsorción de agua, de todas las
deshidrataciones la más complicada es la deshidratación
hipotónica se produce con menos frecuencia pero puede ser la
que más problemas genera, causas de deshidratación
hipotónica síndrome de Adisson, en el cual hay
hipoaldosteronismo y por lo tanto por esa vía no se reabsorbe
sodio, si no se reabsorbe sodio finalmente se va a empezar a
perder agua.
Otra condición que podría generar esto es sudoración
excesiva mas ingesta de agua los dos al mismo tiempo, ya
sabemos que una sudoración excesiva produce a una
deshidratación hipertónica si el individuo toma mucha agua
la verdad es que podría pasar a isotónico y finalmente
podría terminar siendo hipotónico y todavía no
necesariamente recuperar toda el agua perdida y por lo
tanto sigue estando deshidratado , sodio se pierde mayor
que agua , se disminuye la osmolaridad el volumen esta
bajo porque se perdió hacia el exterior y porque ingreso hasta la célula resultado de agua hacia la
célula es que la célula va a terminar con edema celular quizás este es el único caso que se indica
administrar suero hipertónico , si uno administra suero hipertónico va aumentar la osmolaridad va
asacar rápidamente el agua que está dentro de la célula por lo tanto con un volumen pequeño de
suero hipertónico puede generar un efecto
considerable sobre de la volemia producto de que
voy a sacar el agua q ingreso a la célula y después de
administrar suero hipertónico y puedo administrar
suero isotónico y de esa manera podría recuperar
rápidamente el problema, pero hay que tener la
certeza de q realmente es una alteración
hipertónica, porque si es hipotónico y le administro
suero hipertónico voy a deshidratar mas la célula y puedo producir coma en el paciente y producir
la muerte, en este paciente en el que tiene una condición es de deshidratación hipotónica si uno
mira los estímulos osmolaridad prácticamente esta baja , si la osmolaridad esta baja se estimula
ADH?, no , se estimula sed? No, o sea esta persona no tiene actividad de ADH ni sed inicialmente,
tiene baja la volemia x lo tanto debería estimular la aldosterona y aldosterona lo que va a tratar de
hacer es retener sodio para tratar de recuperar la osmolaridad y eso va a llevar tiempo, porque en
estos casos la osmolaridad baja y baja muncho, en que otro caso puede que se produzca
deshidratación hipotónica es cuando por ejemplo un lactante que tiene diarrea y muchas veces
esa diarrea está dada por un cambio de alimentación por ejemplo se le suministro más leche de
lo que debía administrarse o se le cambio repentinamente el tipo leche estaba muy caro no
había se cambio de producto pero tiene exactamente la misma calidad y eso le va a generar una
alteración desde el punto de vista digestivo y finalmente eso puede que le genere diarrea, como
al niño se le produce diarrea y cuando se le produce por cambios en la alimentación general
mente se produce un efecto osmótico n el sistema digestivo eso hace que se pierda mucha agua
mas que le electrolito generando inicialmente deshidratación hipertónica, el niño tiene mucha sed
por lo tanto la mamá sabe que probablemente fue la leche la que genero el problema entonces
no le va a dar más la leche , se la va a quitar y va a tarar de suplir esa cantidad agua que daba la
leche y le va a dar agua con arrocito y canela para el sabor y el niño se la toma inicialmente feliz,
la mamá está feliz porque el niño está tomando agua, pero resulta que como está incorporando
solo agua y no está incorporando electrolito resulta de que empieza a pasar de hipertónico a
isotónico y finalmente el niño manifestando a lo mejor la diarrea y termina siendo hipotónico, y
cuando termina siendo hipotónico el niño no va tener sed y por lo tanto va hacer imposible que la
mamá le siga dando agua por vía oral porque responde a un reflejo es imposible que a un
lactante por mas poder de convencimiento que uno tenga convencerlo de que tiene que tomar
agua porque si no se va a deshidratar y eso le va a producir un problema cebero, no hay ninguna
posibilidad, perdiéndose esa posibilidad, la única alternativa que tienes es administrar fluidos por
vía endovenosa en el adulto podría convencerlo decirle “ mire sabe que usted no tiene sed pero
en vez de tomar esta agua pura, va a tomar sales de hidratación oral”, que es lo que debería
haber hecho la mamá haberle dado sales de hidratación hora de esa manera haberle incorporado
agua y electrolito, de tal manera de que se llegue a una condición bastante especial, el paciente
esta deshidratado si no actúa ADH que pasa con la diuresis?, aumenta, porque aumenta si tiene
el flujo sanguíneo renal disminuido debería filtrar menos, si el flujo sanguíneo renal esta
disminuido filtra menos? Si, si el flujo sanguíneo renal disminuye al 50 % entonces la tasa de
filtración glomerular disminuye al 50%? No, porque se produce una autorregulación local que
generalmente permite que contrayendo la arteriola de salida del glomérulo que es la aferente se
pueda generar un aumento de la presión hidrostática capilar dentro del glomérulo lo que permite
que se pueda filtrar una cantidad considerable a pesar de que el flujo sanguíneo renal es bajo,
pero de todas manera el flujo sanguíneo renal disminuye por lo tanto la tasa de filtración de
glomerular también disminuye. Si la tasa de filtración glomerular disminuye y ese era un poco la
idea, si viene cierto no va ser completamente cierto los que les voy a mencionar porque debemos
considerar el efecto del mecanismo de autorregulación local, supongamos que cuando disminuye
el flujo sanguíneo renal al 50% la tasa de filtración glomerular disminuye al 50% porciento cosa
que no es real pero supongamos que es así para hacer un cálculo , si un individuo filtra 180 litros
día y de esos 180 el 10% llega al túbulo colector significa que ADH es capaz de generar una
reabsorción de prácticamente alrededor casi de los 18 litros y restémosle a eso 1,5 , o sea 16.5
litros es lo que tiene que reabsorber para generar una diuresis que es normal, ahora si filtra 90
litros la verdad es que debería ser que llegue 10% por lo tanto 9 litros y todavía tendría que
eliminar 2,5 todavía le quedan 7,5 litros que tendría ser reabsorbido por ADH, por lo tanto
independientemente que la tasa de filtración glomerular haya disminuido lo que va a determinar
la cantidad finalmente la cantidad de agua que se va a eliminar por la orina va ser ADH si ADH no
es estimulada a pesar de q a lo mejor la tasa de filtración glomerular disminuyó al 50% porque el
flujo sanguíneo renal disminuyó mas que el 50% de todas maneras necesita que actúa ADH para
que pueda generar una disminución de prácticamente 9 litro de a 1,5 y si eso no ocurre debería
eliminarse una cantidad considerable de orina, un individuo por ejemplo que tiene diabetes
insípida, puede eliminar alrededor de 18 litros por día de orina, o sea el ADH produce un efecto
que va a ser importante.
Por lo tanto si un paciente esta deshidratado y mas encima tiene poliuria ustedes entenderán que
no es una situación fácil para el organismo, se va a ir deshidratando más ese el principal problema
que se va producir. Consecuencia en el liquido extracelular disminuye la osmolaridad disminuye
la volemia por lo tanto va a ver hipovolemia y en el intracelular disminuye la volemia por lo tanto
va a ver edema celular. Se asume que la ADH no esta siendo estimulada porque la osmolaridad
esta baja, pero también uno podría decir que ADH no se estimule para retener agua cuando la
osmolaridad esta baja tiene sentido porque sino habría mas edema celular y finalmente la célula
tendría que dañarse producto de la mayor cantidad de agua que habría finalmente dentro de la
célula.
Respuesta del organismo en deshidratación hipotónica, primero genera diuresis por disminución
de osmolaridad y por edema celular no se activa ADH
y por lo tanto se va a producir poliuria, la poliuria, la
poliuria va a producir una disminución más
acentuada del volumen y cuando se produce una
disminución acentuada de volumen en ese caso la
respuesta del organismo va a ser finalmente producir
oliguria, y va a producir oliguria por lo siguiente como
la volemia disminuyo mucho mas el flujo sanguíneo
renal es más bajo se va activar en mayor proporción
en mayor intensidad el sistema renina angiotensina
aldosterona y angiotensina en ese caso no solamente va a estimular a aldosterona para que
retenga sodio y a su vez genere las condiciones para que genere las condiciones para retener agua
sino que va activar directamente por vía angiotensina no por osmolaridad va activar a ADH , sed y
además va a producir vasoconstricción o sea genera todas las condiciones para tarar de mantener
el volumen y tratar de mantener la presión arterial lo más cercano a lo normal. O sea cuando les
presente la lamina yo les dije que casi siempre ADH se activaba por aumento de osmolaridad , que
era muy sensible a las variaciones de osmolaridad pero cuando el volumen disminuye mucho en
este caso la disminución de volumen puede estimular aldosterona ADH sed puede estimular
vasoconstricción periférica a través de angiotensina, la angiotensina 2 puede generar todo este
tipo de respuesta. Como angiotensina 2 puede estimular ADH y sed? llega al centro de la sed llega
al para núcleo ventricular esocaustico(estocástico) para estimular la activación de ADH ,o llega
de otra manera? Angiotensina es capaz de atravesar la barrera hematoencefálica? NO, la
angiotensina no atraviesa la barrera hematoencefálica, hay una zona en la barrera
hematoencefálica que es el área epostrema en la cual la barrera hematoencefálica esta poco
desarrollada, y sustancia que van por la vía circulatoria son capaces de actuar sobre esa área y
después por vía nerviosa se produce la transmisión hacia todas las partes que están más allá de la
barrera hematoencefálica, por ejemplo el vomito puede ser influenciado por actividad el sistema
nervioso en ese caso es directo sobre el centro del vómito pero tb puede ser inducido el vomito
por sustancia s circulante por ejemplo cuando uno toma por ejemplo un emético el emético es
absorbido a nivel intestinal va por la circulación y tiene que llegar tb al centro del vomito pero no
lo puede hacer directamente porque no atraviesa la barrea hematoencefálica entonces actúa
sobre la misma área donde hay una zona muy especifica que va a ser estimulada y que de ahí va a
ir la información para que se produzca el vomito x lo tanto hay muchas sustancias q pueden
activar SNS sin tener que llegar directamente a los lugares donde se va a producir su respuesta
sino que lo hace a través de un área que es el área epostrema.
En la deshidratación hay perdidas,
una perdida igual o mayor a 5% de
agua corporal total generalmente se
considera deshidratación sobre ese
valor hacia arriba, puede ser
hipertónica generalmente se pierde
más agua que electrolito en la
isotónica se pierde la misma
proporción de agua y electrolito
por lo tanto el efecto se manifiesta
fundamentalmente a nivel de
extravascular no hay efecto sobre
el intracelular y la hipotónica va a
genera una perdida mayor de
electrolito que de agua, pierde los
dos por lo tanto se va a generar un
efecto en todos los casos disminuye el agua extravascular( extracelular) y por lo tanto en todos los
casos esta disminuido. En el caso de la hipertónica la tendencia es que salga agua desde la célula
en el caso de deshidratación hipotónica el agua se mueve hacia la célula, por lo tanto hay
deshidratación celular en la hipertónica y en el caso de la deshidratación hipotónica hay edema
celular. (1:40min) cambio de clase…..
Equilibrio hidrosalino Potasio
Con respecto a potasio la importancia del potasio
era capaz de generar presión osmótica efectiva y x
lo tanto determinar en parte el volumen celular
junto con las proteínas, participa en el potencial de
membrana x lo tanto determinante en la función
neuromuscular en todo lo q es excitación eléctrica
tanto en nervio y musculo y dentro del la actividad
eléctrica es importante la actividad eléctrica es el
del corazón , vamos a ver que las estructuras más
influenciadas x la alteración del potasio van a ser
prácticamente musculo esquelético cardiaco y liso. El potasio participa en equilibrio acido base
generalmente tanto variaciones de potasio puede producir alteraciones de en equilibrio acido
base, como alteración de equilibrio acido base pueden producir alteraciones en la concentración
de potasio. El potasio tiene algunas importancias de tipo endocrina, cuando el organismo tiene
hiperpotasemia el organismo tiende a aumentar la cantidad de insulina aumenta la actividad
aldosterona y glucagón para tatar de alguna manera generar efecto de eliminación de potasio a
través de la vía renal. tb vamos a explicar después como el aumento de insulina influye sobre la
concentración de potasio, como glucagón incide sobre la concentración de potasio y aldosterona
ya sabemos que aldosterona cuando reabsorbe sodio lo que hace es secretar potasio por lo
tanto aldosterona se puede estimular x el aumento de secreción de potasio.
Distribución de potasio se hace de acuerdo a PH , el ph incide sobre la concentración de potasio y
de acuerdo a actividad hormonal insulina glucagón
y aldosterona inciden en la concentración de
potasio sobretodo va a incidir distribución de
potasio sobre todo insulina va a ser importante
incidir sobre la distribución de potasio cuando
aumenta insulina habitualmente aumenta el
ingreso de potasio hacia célula. La concentración
de potasio en el extracelular es bajísima el 3% de
total del potasio se ubica fuera de la célula, en el
intracelular es alta 97% se ubica en ese segmento,
y del 100% de potasio que se encuentra en el
organismo se encuentra mas del 75 % esta músculos es el tejido más abundante tb y porque
necesita del potasio un elemento importante para generar toda su actividad excitatoria e inicio de
actividad contráctil. Es importante tb destacar que cuando se habla de potasio es la relación de
potasio es 1 es a 30 fuer de la célula 1 y dentro de la célula es 30 esta relación es importante
para el potencial de membrana, si se modifica esta relación obviamente el potencial de
membrana puede verse modificado generando problemas como disminución de la excitabilidad y
no generación de potenciales de acción.
El balance es ingreso asociado a ingesta fundamentalmente los vegetales son ricos en potasio, en
los animales que se alimentan generalmente de
vegetales generalmente la aldosterona se
considera que su función más importante debería
ser regular potasio más que sodio, el egreso se
hace a través de riñón y orina, la mayor parte del
egreso se hace a través de riñón, incluso se puede
aumentar el ingreso a través del riñón, producto
que se puede aumentar la cantidad de potasio
que hay en orina sobretodo cuando aumenta la
actividad aldosterona, también hay un porcentaje
que es aproximadamente el 10% del potasio que
se regula a través del sistema digestivo las heces producen eliminan una cantidad de potasio que
no es despreciable, en cambio con vomito se pierde potasio la cantidad de potasio que se pierde
es muy baja, realmente es muy baja más adelante veremos que cuando se produce vomito se
puede llegar a perder una gran cantidad de potasio pero la perdida de potasio no va a estar
asociada a la perdida de agua y electrolito a través del vomito sino que va a estar asociada a una
respuesta que va a generar el riñón en esas condiciones que lo puede llevarlo a eliminar una gran
cantidad de potasio. Las pérdidas de potasio si se pierden 100 a 200 meq/lt potasio puede
disminuir la concentración plasmática en 1 mili equivalente, a eso se refiere decir que si un
individuo pierde agua por ejemplo por vía digestiva por ese y pierde dos litros de agua con dos
litros de agua x diarrea puede perder aproximadamente 120 milieqivalentes de potasio por lo
tanto podría disminuir su concentración de potasio en 1 mili equivalente , si tenía una
concentración de potasio de 4 meq podría terminar teniendo una concentración de potasio de 3
meq/lt podría ya a generarle problema porque 3 meq /lt significa hipopotasemia por lo tanto
dependiendo de la cantidad de potasio que tenga el elemento eliminado puede ser que se genere
hipopotasemia con bastante facilidad sobre todo cuando se produce perdidas extraordinarias por
heces. Por el riñón obviamente se puede eliminar mucho mas potasio por lo tanto si aumenta la
eliminación de potasio por la orina se puede generar hipopotasemia de manera mas fácil.
La excreción se habitualmente se hace por riñón la filtración es libre porque es un catión es
pequeño no se tienen ningún problema para eliminarlo,
el 95% hay una absorción en el túbulo contorneado
proximal y en el asa de henle, y en orina habitualmente
si uno calcula que el 95 % fue reabsorbido por lógica se
esperaría que apareciera una cantidad de potasio no
reabsorbido pero la verdad es que en orina se
encuentra una proporción mayor a ese 5 % que no se
absorbió y eso ocurre porque a nivel de túbulo
contorneado distal cuando s e reabsorbe sodio el
túbulo colecto se reabsorbe sodio se secreta potasio
por lo tanto la cantidad de potasio que aparece en la orina es un poco mayor que ese 5 % de lo
que debería aparecer que no fue reabsorbido, el potasio que aparece en la orina es la sumatoria
entre lo que no fue absorbido mas lo que fue secretado por actividad de aldosterona eso es lo que
se trata de explicar acá en orina 10 a 20 % en relación al potasio filtrado o sea a parece mas que
finalmente lo que no se reabsorbió y eso s explica porque hay secreción de potasio en el túbulo
contorneado distal y colector. El riñón regula mejor hiperpotasemia porque? (5)Tiene una
hormona para regular la hiperpotasemia y no tiene una hormona para regular la hipopotasemia ,
por lo tanto cuando se produce hiperpotasemia se va a producir una respuesta que va a hacer
bastante eficiente que va a ser activar aldosterona para eliminar la cantidad excesiva de potasio
cuando se produzca una hipopotasemia no tiene hormona para estimular la retención de potasio
por tanto va a ser bastante más difícil regular la hipopotasemia que la hiperpotasemia , además la
hipopotasemia van a producir problemas con la concentración de la orina. LA secreción de potasio
a nivel renal depende de factores que son inicialmente bastantes simples de analiza si yo tengo
aquí el capilar tengo acá una célula tubular la cantidad de potasio del capilar va a depender de la
ingesta y eso va a influir sobre la concentración de potasio a nivel de sangre y esa concentración
en sangre va incidir en la concentración de intersticio y la concentración que haya en el intersticio
finalmente va a incidir en la concentración de potasio que haya dentro de la célula obviamente
asociado a la actividad de la bomba sodio potasio.
Si aumenta la concentración de potasio, de ingreso potasio y aumenta la concentración plasmática
va a aumentar la concentración de potasio
intracelular porque la bomba sodio potasio va a
tratar de incorporar mayor cantidad de potasio a
la célula x lo tanto si aumenta la ingesta de
potasio y esta es una célula renal, esa célula renal
también debería generar una tendencia de
eliminar mas potasio hacia la orina y x lo tanto
debería finalmente tendencia a aumentar la
cantidad de potasio que podría aparecer en la
orina, aumenta la ingesta aumenta la
eliminación. Si disminuye la ingesta podría a ver
menor potasio plasmático menor potasio intersticial menor potasio intracelular x lo tanto la
posibilidad de estimular la eliminación de potasio debería ser una condición que no se genere ,
entonces la ingesta de potasio está relacionada directamente con la concentración plasmática de
potasio a demás otro factor que va a estar directamente relaciona a la concentración de potasio
celular sobre todo en las células tubular renal xq es lo q nos interesa porque finalmente de eso
va a depender la secreción de potasio y finalmente la excreción de potasio. Otro factor que va a
ser importante en la secreción de potasio va a ser la cantidad de sodio y agua que lleguen al
nefrón distal, si llega mucho sodio y agua al nefrón distal significa que en teoría si no hay
actividad de aldosterona podría perderse, por lo tanto el organismo lo que hace frente a eso, es
aumentar la actividad aldosterona para tratar de absorber este sodio y de esa manera también
crear las condiciones para q después se pueda absorber el agua. Por lo tanto si aumenta la
actividad de aldosterona a nivel renal debería aumentar la reabsorción de sodio pero también
aumentar la secreción de potasio. Si llega poco sodio y agua al túbulo contorneado distal a lo
mejor no se estimula la actividad aldosterona y por lo tanto tampoco se debería producirse un
efecto que sea notorio sobre el efecto osmolar. Otro factor que va a ser importante va a ser el
anión que acompaña a al sodio en el nefrón distal porque si es un anión que no se absorba puede
generar gradiente eléctrica negativa y eso generar una mayor secreción de potasio, normalmente
en el túbulo contorneado distal el sodio que llega es sodio asociado a cloro de que otra manera
podría estar asociado el sodio en el lumen tubular, porque llega poco bicarbonato al túbulo
contorneado distal, donde se reabsorbe el bicarbonato de sodio? Q es lo primero que reabsorbe
el riñón? es bicarbonato de sodio y lo hace a nivel de túbulo contorneado proximal y solo lo
puede hacer en ese segmento, xq solo puede reabsorción de bicarbonato de sodio en el túbulo
contorneado proximal? Porque solo hay actividad de anhidrasa carbónica a nivel de lumen en el
túbulo contorneado proximal eso significa que si esto fuera lumen del túbulo contorneado
proximal la anhidrasa carbónica actúa acá por lo tanto eso puede generar actividad dentro del
lumen tubular y eso es lo que permite que se pueda reabsorber bicarbonato de sodio en el TCP.
En el túbulo contorneado distal en el haza de henle no hay actividad de anhidrasa carbónica a
este nivel pero si puede haber anhidrasa carbónica dentro de la célula que es diferente por lo
tanto normalmente el sodio asociado a bicarbonato de sodio se reabsorbió todo en el TCP, lo que
llega al túbulo contorneado distal normalmente es sodio asociado a cloro , se reabsorbe sodio y
cloro como él es un ion pequeño tb se reabsorbe por lo tanto no genera una gradiente negativa,
pero que puede ocurrir que puede llegar sodio asociado al bicarbonato al TCD por ejemplo
cuando la cantidad de bicarbonato que se filtra es excesiva se traspasa el transporte máximo de
bicarbonato por ejemplo cuando hay una patología que es genética en el cual el individuo no tiene
anhidrasa carbónica a nivel del lumen tubular por lo tanto no puede reabsorber el bicarbonato de
sodio en esos casos el bicarbonato que llega al lumen de TCD es alta se reabsorbe sodio por
actividad aldosterona y el bicarbonato como no se puede absorber genera un gradiente eléctrico
negativo y ese gradiente puede hacer que salga potación atraído por el bicarbonato que no se
absorbió, por lo tanto va a ver eliminación de potasio porq aldosterona va a forzar la secreción
por efecto de estimular la bomba sodio potasio pero tb va a ver salida de potasio porque el
bicarbonato va a traer potasio hacia el lumen y finalmente eso va a ser que lo va a llevar a
generar una mayor pérdida de potasio.