Declaración de Destinatario Final y Comprador

Dultmeier Sales LLC
P.O. Box 45565
Omaha, Nebraska 68145-0565
U.S.A.
Phone: (402) 333-1444
Fax: (402) 333-5546
E-Mail: dultmeier@dultmeier.com
Declaración de Destinatario Final y Comprador
Con el fin de cumplir con los EE.UU. Departamento de Comercio, Oficina de Industria y Seguridad, normas y reglamentos,
se debe reunir información del usuario final antes de aceptar su pedido. La información está sujeta a las disposiciones de la
Sección 12 (c) de la Ley de Administración de Exportaciones de 1979, según enmendada 50 USC App 2411 (c) y su disclosure
no autorizado está prohibido por la ley.
Por favor proporcione toda la información solicitada en las secciones siguientes:
1) Información de contacto de su organización:
A. Nombre de la persona de contacto
G. Dirección para la empresa
B. Nombre oficial de su empresa
H. Otro dirección
C. Número de orden
I. Ciudad
D. Impuesto I.D. número
J. Estado o Provincia
K. Pais
E. Teléfono
F. Dirección de Correo Electrónico
L. Código Postal
2) Descripción de las piezas pedidas Ventas Dultmeier:
Tenemos la intención de vender estas piezas a terceros. Nuestra relación comercial con la empresa es:
Dultmeier cliente, usted se compromete a no revender el producto de EE.UU. a los siguientes países: Cuba, Iran, Libya, North
Korea, Sudan y Syria. Si dicha venta se contempla, el cliente se compromete antes de la exportación para obtener una licencia de
exportación de EE.UU. de conformidad con el Reglamento de Administración de Exportaciones de Estados Unidos (EAR).
** Proceder a la seccion 3 y el suministro de informacion del destinatario final.**
Utilizaremos esto en nuestra propia empresa en el estado o país de:
Descripcion breve de uso:
3) Nombre del destinatario final. Fin del usuario (si es diferente de la seccion 2):
A. Nombre de la persona de contacto:
F. Nombre oficial de su empresa:
B. Direccion:
G. Otro direccion:
C. Ciudad:
H. Estado o Provincia:
D. Pais: I. Código Postal:
E. Uso previsto por último destinatario:
Al firmar este documento, certificamos que todos los datos que contiene son verdaderas y correctas. Que no sabemos de todo
hecho que son diferentes de estas declaraciones. Certificamos que vamos a seguir todos los reglamentos de la administración
de EE.UU. No vamos a exportar, volver a exportar, vender o disponer de las piezas a cualquier país no autorizados para la
exportación o para cualquier persona(s) que son contrarias a las regulaciones EE.UU. Somos conscientes de que esta forma
podrá ser revisada por el Departamento de Comercio de EE.UU. para fines de validación.
Título del firmante:
Fecha:
Form #9110