Servicio Territorial de Agricultura y Ganadería de

Anuncio
Apellidos y nombre o Razón Social:
NIF/CIF:
Nombre de la vía pública:
Número:
Escalera:
Piso:
Puerta:
Provincia:
Municipio:
Código Postal:
Correo electrónico:
Teléfono
móvil:
Teléfono:
Apellidos y nombre o Razón Social:
DATOS DEL
REPRESENTANTE
Borrar
NIF/CIF:
Nombre de la vía pública:
Número:
Escalera:
Piso:
Puerta:
Provincia:
Municipio:
Código Postal:
Correo electrónico:
Domicilio del interesado/a
Teléfono
móvil:
Domicilio del representante
SOLICITO
Lugar a efecto de notificaciones:
Teléfono:
DOCUMENTACIÓN
QUE SE
ACOMPAÑA
Código IAPA: n.º 521 Modelo: n.º 1983
DATOS DEL INTERESADO
REGISTRO DE NÚCLEOS ZOOLÓGICOS
De conformidad con lo establecido en el artículo 5º de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se informa
a los interesados de que los datos aportados en este formulario serán incorporados a un fichero para su tratamiento automatizado, y que podrá ejercer los
derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, previstos por la Ley, mediante escrito dirigido a la CONSEJERÍA AGRICULTURA Y GANADERÍA –
DIRECCIÓN GENERAL DE PRODUCCIÓN AGROPECUARIA, C/ Rigoberto Cortejoso 14, 2ª planta, 47014, Valladolid, utilizando al efecto los modelos
normalizados mediante Orden PAT/175/2003.
Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este formulario electrónico, puede dirigirse al teléfono de información
administrativa 012
En ……………………………... a …….. de …………………. de …………
Firma:
CONSEJERÍA DE AGRICULTURA Y GANADERÍA
Servicio Territorial de Agricultura y Ganadería de
Imprimir
Descargar