Nº Procedimiento 020106 Consejería de Economía, Empresas y Empleo Dirección General de Trabajo, Formación y Seguridad Laboral Código SIACI SI00 NOTIFICACIÓN SOBRE LA CONCURRENCIA DE CONDICIONES QUE NO HACEN NECESARIO RECURRIR A LA AUDITORÍA DEL SISTEMA DE PREVENCIÓN DE LA EMPRESA DATOS DEL SOLICITANTE Si elige persona física son obligatorios los campos: Persona Física NIF/NIE: Nombre y Apellidos Si elige persona jurídica son obligatorios los campos: Persona Jurídica CIF: Razón social Domicilio Municipio Provincia C. Postal Teléfono Correo electrónico DATOS DEL REPRESENTANTE Nombre y Apellidos NIF/NIE: Domicilio Municipio Provincia C. Postal Teléfono Correo electrónico Horario preferente para recibir llamadas: Si existe representante, las comunicaciones que deriven de este escrito se realizarán con el representante designado por el interesado El solicitante declara que cumple las condiciones establecidas en el artículo 29 del Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención, y en consecuencia aporta junto a la presente declaración los datos que se especifican a continuación, para su registro y consideración por la autoridad laboral competente. Los datos de carácter personal que se faciliten mediante este formulario quedarán registrados en un fichero cuyo responsable es la Dirección General competente en materia de seguridad laboral, con la finalidad de registro de empresas. Las cesiones que se producen son las autorizadas en la legislación aplicable. Pueden ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante dicho responsable, en Avenida de Irlanda nº 14 de Toledo o mediante tramitación electrónica. Para cualquier cuestión relacionada con la “protección de datos”, puede dirigirse a las oficinas de información y registro o al correo electrónico protecciondatos@jccm.es Consejería de Economía, Empresas y Empleo Dirección General de Trabajo, Formación y Seguridad Laboral DATOS DE LA EMPRESA De nueva creación Ya existente NIF/CIF Nombre o razón social Domicilio Municipio Provincia C. Postal Teléfono Correo electrónico Actividad económica (CNAE 2009) Entidad Gestora o Colaboradora A.T. y E.P. Clase de centro de trabajo (taller, oficina, almacén, etc.): Número de trabajadores: Realizada la Evaluación de Riesgos con fecha: Superficie construida (m2): DATOS RELATIVOS A LA PREVENCIÓN DE RIESGOS Riesgos existentes Actividad preventiva procedente ,a de de El empresario o representante de la empresa Fdo. Dirección General de Trabajo, Formación y Seguridad Laboral