UNIDAD DE SERVICIOS PENITENCIARIOS Y CARCELARIOS - USPEC BASES DE PRECALIFICACIÓN No. [INCLUIR] DEL [INDICAR FECHA] DE 2016 PARA LA INVITACIÓN A MANIFESTACIONES DE INTERÉS CORRESPONDIENTES A LA ASOCIACIÓN PÚBLICO PRIVADA PARA EL ESTABLECIMIENTO DE RECLUSIÓN DEL ORDEN NACIONAL DE POPAYÁN ANEXO 3A - INTERESADO INDIVIDUAL O MIEMBRO DE UN INTERESADO PLURAL(*) (EL PRESENTE ANEXO DEBE SER LLENADO EN COMPUTADOR) PATRIMONIO NETO DEL INTERESADO INDIVIDUAL O DEL MIEMBRO DEL INTERESADO PLURAL (MONTOS EN DÓLARES DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA) Nombre o razón social del Interesado Individual o del Miembro del Interesado Plural Datos Requeridos Activos Pasivos con Terceros Patrimonio Neto = Activos - Pasivos con Terceros Fecha de corte de los Estados Financieros Nombre de Firma Auditora (si aplica) (*) En el caso de Interesados Plurales, cada uno de los miembros del Interesado Plural que pretenda acreditar su Patrimonio Neto y tenga una participación mayor o igual al treinta por ciento (30%), deberá diligenciar el formato contenido en el Anexo 3A, el cual deberá ser suscrito por el representante legal del miembro del Interesado Plural que acredita su Patrimonio Neto. Firma: Nombre: Identificación: Cargo: [Representante Legal del Interesado/Apoderado en Colombia] Razón Social: Firma: Nombre: Identificación: No. de Tarjeta Profesional: Cargo: [Revisor Fiscal o Auditor Independiente] Razón Social: