Molina Mazon SC - Marcapasos Temporal Transvenoso 5to

Molina Mazon SC - Marcapasos Temporal Transvenoso
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Marcapasos Temporal Transvenoso
Carlos Santos Molina Mazón *
Rubén López Muñoz
Dues Hospital Universitario Vall d´Hebron, Barcelona, España
Abstract
Introducción
La estimulación endocárdica transvenosa temporal fue descrita por vez primera por Furman y
Robinson en 1958 [1]. Aunque hay diferentes modalidades de estimulación cardíaca temporal
(transcutánea, transesofágica), la transvenosa (mediante punción venosa periférica y colocación de un
electrodo en cavidades derechas) es la más utilizada. Este último tipo se emplea desde la década de
los sesenta, cuando se empezó a utilizar en pacientes con arritmias permanentes. Desde entonces, su
empleo se ha extendido en la mayoría de hospitales y en la actualidad, las indicaciones de su
utilización están bien establecidas por la ACC/AHA [2].
Los marcapasos son dispositivos eléctricos capaces de suministrar impulsos intermitentes a una
frecuencia determinada, con un potencial suficiente para producir la despolarización artificial de las
células cardiacas y la posterior contracción ventricular. El corazón tiene un "marcapasos natural"
denominado nódulo sinusal o sinoauricular (SA). El nódulo SA es un grupo de células especializadas
ubicadas en la parte superior de la cavidad superior derecha del corazón (la aurícula derecha).
El nódulo SA envía impulsos eléctricos por el corazón, entre 60 y 100 veces por minuto, para
estimular el latido (contracción). Cuando el nódulo SA envía un impulso eléctrico, éste primero pasa
por las cavidades superiores del corazón (las aurículas) y, a continuación, pasa por un pequeño grupo
de células denominado nódulo auriculoventricular (AV). El nódulo AV detiene el impulso y lo envía por
una vía de conducción denominada haz de His.
El haz de His se divide en una rama derecha y una rama izquierda que conducen a las cavidades
inferiores del corazón (los ventrículos), por las redes de Purkinge.
Las alteraciones del sistema de conducción cursan habitualmente con bradicardia (< 60 lpm.) ya sea
debido a una depresión del automatismo sinusal, o por bloqueo de la conducción a nivel del sistema
His-Purkinge cuya manifestación más frecuente es el bloqueo A-V (Fig.1.) con el consecuente
deterioro hemodinámico del paciente. En estos casos la instauración de un marcapasos temporal
supone el “gold standard” del tratamiento para el paciente.
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Como profesionales de enfermería especializados en el cuidado del paciente cardiológico, es de vital
importancia que dispongamos de un nivel elevado de conocimientos relacionados con el manejo de los
marcapasos temporales transvenosos. Así como sus indicaciones, las distintas técnicas de colocación,
el material necesario y por último y no por ello menos importante, las complicaciones y cuidados de
enfermería.
Modalidades de Marcapasos [3,4]
1. Marcapasos temporales
1.1.Marcapasos transcutáneos (llamados externos): la energía se suministra a través de la pared
torácica mediante electrodos de superficie. Se utiliza en emergencias extrahospitalarias , en
situaciones urgentes intrahospitalarias, cuando no se ha insertado un electrocatéter o están
contraindicados los procedimientos invasivos.
1.2.Marcapasos endocavitarios (también llamados transvenosos): inserción de un electrocatéter a
través de una vena central hasta la aurícula derecha (AD): (marcapasos auricular) o en la gran
mayoría de las ocasiones en el ventrículo derecho (VD) en contacto con el endocardio. Posteriormente
se conecta el electrocatéter a un generador de impulsos. Es la vía de elección en la estimulación
cardiaca provisional ya que es segura y con pocas complicaciones.
1.3.Marcapasos transesofágicos: se coloca un electrodo en esófago y otro precordial. Es una técnica
difícil, y sólo se usa para diagnosticar taquicardias.
1.4.Marcapasos epicárdicos: colocados durante la cirugía cardiaca, en este tipo se sutura un alambre
en epicardio y se lleva a través de la pared del tórax; posteriormente se inserta en la piel y los dos
alambres se colocan en los bornes del generador de impulsos.
2. Marcapasos definitivos: El eletrocatéter se inserta por medios quirúrgicos en el VD utilizando la
vía transvenosa y se coloca en el endocardio. Este catéter se une a un generador de impulsos
eléctricos, sellado y accionado por baterías, que se inserta en la pared torácica, bajo la fascia pectoral.
Componentes de un Marcapasos Temporal Transvenoso [5]:
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1. Generador de impulsos eléctricos: sistema capaz de producir impulsos eléctricos destinados a
estimular el corazón. Está formado a su vez por un circuito eléctrico y una batería.
2. Electrocatéter: elemento conductor capaz de transmitir los impulsos liberados por el generador
para estimular al corazón. En el frontal del generador se distinguen 6 elementos:
2.1. Interruptor de encendido.
2.2. Battery test: luz que indica la carga de la batería.
2.3. Rate/pm o control de FC: viene expresada en latidos por minuto, con una escala de 30 a 180
lpm. Se suele programar un FC mín. que proporcione un gasto cardiaco útil, aprox. 70 lpm.
Si el paciente supera esa frecuencia mínima el dial de la sensibilidad captará la onda R y se inhibirá el
mcp. Si por el contrario la sensibilidad está muy baja, el generador ignorará la onda R del latido
propio del paciente y marcará un ritmo fijo de 70 lpm.
2.4. Amplitud (output o salida): cantidad de energía necesaria para provocar la despolarización
miocárdica. Su unidad de medida son volts (V) o miliamperios (mA). Inicialmente se programa una
cantidad suficiente de energía (mA) para provocar la captura ventricular (10 mA.), verificándolo
mediante la aparición en el electrocardiograma de una «espícula» seguida de un complejo QRS,
posteriormente se va disminuyendo progresivamente la amplitud de corriente hasta perder la captura
(desaparece la espícula), la mínima cantidad de energía necesaria para estimular el ventrículo
corresponde al Umbral de estimulación*. La amplitud se programa mínimo al doble del valor del
umbral.
2.5. Sensibilidad: Capacidad del marcapasos para detectar el latido intrínseco del paciente. Se mide
en miliVolts (mV). Cuanto “más sensible” es el marcapasos, más detecta. Ello implica que puede
detectar registros que en realidad NO son latido (SOBRESENSADO), se deberá subir el Umbral de
sensibilidad. Pero cuanto “ menos sensible” es el marcapasos, menos detecta. Ello implica que podría
no detectar los latidos propios del paciente (INFRASENSADO), debiéndose entonces bajar el Umbral
de sensibilidad.
2.6. Medidor de pasos o dial: registra los estímulos enviados al corazón e indica que el mcp está
funcionando.
Principales indicaciones de colocación del Marcapasos Temporal Transvenoso [6,7,8,9,10]:
A) En el contexto de un Infarto Agudo de Miocardio:
1. Asistolia
2. *Bradicardia sinusal sintomática
Sólo si: pausas sinusales > 3-4 seg.
(*FC < 40 lpm + signos de compromiso hemodinámico sistémico).
3. Bloqueo Auriculo-Ventricular Completo o Mobitz tipo II
(con signos de compromiso hemodinámico sistémico).
B) Fuera del Infarto Agudo de Miocardio:
1. Asistolia
2. *Bradiarritmias sintomáticas:
- BAV Completo.
- BAV 2º Grado Mobitz tipo II.
- Bradicardia sinusal < 40 lpm. secundaria a intoxicación por drogas
(amiodarona, digoxina, beta-bloqueantes).
- Pausas sinusales > 3-4 seg.
* Sólo si: síntomas persistentes; repercusión hemodinámica (hTA, bajo gasto,
insuficiencia cardiaca, repercusión sistémica: Insuf.Renal).
(En espera de MCP definitivo).
3. Taquiarritmias:
- Taquicardia ventricular que no responde a tratamiento convencional.
- Taquicardia polimórfica por Torsade de Pointes / Síndrome del QT prolongado;
congénito o secundario a administración de fármacos, anomalías metabólicas:
(Hipomagnesemia, Hipocalcemia e Hipopotasemia), AVC o cocaína [11].
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Material necesario para la colocación [3,4]:
- Material quirúrgico:
-
Batas y guantes estériles, mascarillas y gorros.
Tallas, sábanas, paños cerrados y fenestrados estériles.
Gasas, jeringas (10 ml), agujas de carga e IM.
Hojas de bisturí, sutura del 2/0 con aguja recta.
Povidona yodada, suero fisiológico y heparina sódica al 1%.
Batea estéril, apósitos, rasuradora.
Electrodos para monitorizar.
Electrocatéter (6 Fr) y equipo de introducción con válvula (6 Fr).
- Aparatos:
-
Equipo radiológico (aparato de escopia). Mesa radiotransparente.
Desfibrilador con monitor electrocardiográfico.
Carro de paros.
Marcapasos provisional (generador).
- Medicación:
- Anestésico local (Mepivacaína 2%).
- Medicación en caso de complicaciones: cronotropros (+), antiarrítmicos, vasopresores,
etc.
- Radiológico:
- Delantales plomados para todos los miembros del equipo presentes en la intervención.
Procedimiento:
La colocación del marcapasos provisional transvenoso, es una técnica de urgencia, en la que
interviene un equipo multidisciplinario formado como mínimo por: médico, enfermero/a y auxiliar de
enfermería.
Vías de Inserción [4]:
El lugar ideal de estimulación es el ápex del VD, por lo que la vía de acceso deberá ser una vena
central. Las vías utilizadas con mayor frecuencia son las venas femoral, yugular interna, yugular
externa, subclavia y antecubital. Aunque en todas ellas se puede acceder por vía percutánea (técnica
Seldinger), en la utilización de la vena braquial o yugular externa, puede ser necesario realizar una
pequeña disección quirúrgica.
La bibliografía consultada pone de manifiesto que la elección de la vía de inserción del electrocatéter
se basa principalmente en la experiencia del equipo médico que va a realizar la técnica. Hay centros
como por ejemplo el Hospital Universitario Germans Trias y Pujol, donde la vena de elección para la
inserción de el electrocatéter es la femoral ya que defienden la teoría de ser una vía con mínimos
riesgos y de fácil acceso. Este hospital publicó un estudio en 2004 (9) que reflejaba que hasta en un
99% de los casos de implantación de MTT se habían realizado por la vena femoral.
Sin embargo, en otros hospitales son más partidarios de acceder vía subclavia ya que se trata de un
vaso de gran calibre que no sufre colapso venoso durante el shock y permite el libre movimiento del
enfermo, aunque presente un mayor riesgo de neumotórax y de punción de la arteria subclavia con
hemorragia sin posibilidad de compresión hemostática.
Técnicas de colocación [8]:
1. Inserción con control de escopia:
-
Infiltración de anestésico.
Canalización vena central con introductor (6 Fr) .
Se avanza el electrocatéter (6 Fr) hasta (VD).
Se obtiene una buena posición radiológica (aparato escopia).
Se conecta el electrodo al generador de impulsos eléctricos.
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- Se comprueba que el electrodo está en buena posición mediante el Umbral de
estimulación*.
- Se fija el electrodo al introductor con la sutura, asegurando su posición.
2. Inserción con control electrocardiográfico:
- Se conecta el polo negativo (distal, negro) a la derivación V1.
- Se avanza el electrodo con registro continuo por el ECG.
- En el papel de registro se observa actividad auricular y posteriormente actividad
ventricular.
- Se fija el electrodo al introductor con sutura ,asegurando su posición.
3. Inserción sin escopia ni electrocardiografía:
- Se introduce el electrodo hasta la (AD), 20 cm. aprox.
- Se conecta el electrodo al generador y se pone en marcha a una FC superior al ritmo
de escape del paciente y una amplitud (output) alta.
- Se infla el balón distal del electrodo.
- Se avanza el electrodo hasta observar por el monitor que el marcapasos está
capturando el VD.
- Se desinfla el balón.
- Se comprueba que el electrodo está en buena posición mediante el Umbral de
estimulación*.
- Se fija el electrodo al introductor con sutura ,asegurando su posición.
Independientemente de la técnica de inserción del MCP, una vez finalizada la técnica, se realizará una
RX de tórax para observar la posición del catéter y detectar complicaciones relacionadas con la
inserción. Se registrará la captura ventricular y morfología mediante un ECG. Si el cable está en
posición adecuada (ápex del VD), el patrón de estimulación es de bloqueo de rama izquierda del Has
de His con eje eléctrico izquierdo. Es normal que en las precordiales se registre un patrón rs o QS
hasta V6 y V1 con complejo positivo puede indicar situación en seno coronario.
Complicaciones y cuidados de enfermería [9,12,13,14]:
1. Complicaciones durante la colocación:
1.1. Derivadas de la cateterización de la vía: trombosis venosas, punción arterial,
neumotórax y hemotórax cuando el punto de inserción es la
vena subclavia.
1.2. Perforación de la pared del VD. Taponamiento cardiaco. Especial cuidado con
pacientes anticoagulados
- Cuidados de enfermería:
- Informar al paciente del procedimiento que se le va a realizar.
- Vigilancia de las constantes vitales del paciente mediante el monitor.
- Garantizar la máxima asepsia durante el procedimiento.
- En caso de hemorragia del punto de inserción realizar compresión local.
- Asegurar la posición del electrocatéter, fijándolo con sutura a la piel. El generador
también se inmovilizará con máxima precaución con apósitos y/o vendaje.
2. Complicaciones durante el tiempo de permanencia del MTT:
2.1. Desplazamiento del electrodo: se manifiesta normalmente por una pérdida
continua o intermitente de la estimulación o sensibilidad; el desplazamiento se confirma
con una Rx de tórax.
2.2. Infección: si se presenta una infección local o sistémica de deberá de insertar un
segundo electrodo en un lugar separado. El electrodo y la herida se cultivarán y
posteriormente se administrarán antibióticos en presencia de sepsis. (Prevenir la
endocarditis bacteriana).
2.3.Tromboflebitis: es más común cuando la inserción es femoral o
braquial. Se insertará un catéter nuevo y sacar el otro.
2.4.La estimulación del músculo diafragmático puede anunciar una perforación
miocárdica. El tratamiento de esta complicación incluye la retirada y nueva colocación
de la punta del catéter y cuidadosa
observación para comprobar que no existe un taponamiento cardiaco.
2.5. Arritmias: puede pasar que el electrodo irrite la pared del ventrículo donde está
insertado y provocar una actividad ectópica (Riesgo de
inducir una Fibrilación Ventricular).
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- Cuidados de enfermería:
1.
2.
3.
4.
Prevención de infecciones: control diario del punto de inserción. Signos de alerta:
enrojecimiento, edema, dolor o hemorragia anormal. Se curará a diario el punto de inserción y
se tapará con un apósito estéril.
Vigilar que el paciente se mantenga inmovilizado para evitar decolocaciones del electrodo. La
movilización del paciente para los cuidados diarios se harán en bloque.
Vigilancia del ECG del paciente.
Comprobar diariamente los parámetros del MCP (FC, umbral de estimulación) y comprobar la
batería.
3. Complicaciones derivadas del funcionamiento inapropiado del MCP:
3.1. Agotamiento de la batería.
3.2. Generador o electrodos defectuosos.
3.3. Mala conexión del electrodo al generador, produciendo un mal funcionamiento en la
estimulación cardiaca: error en la estimulación propiamente dicha (espícula sin estimulación
ventricular) y error en la sensibilidad (la espícula del MCP es independiente del ritmo del paciente).
3.4. El umbral ventricular alto puede generar la interrupción repentina de los estímulos
fisiológicos.
- Cuidados de enfermería:
1.
2.
3.
4.
Comprobar
Comprobar
Comprobar
Comprobar
que la batería esté cargada.
las conexiones.
que el cable esté en buenas condiciones.
que los indicadores PACE y SENSE funcionen correctamente.
Bibliografía
1.
2.
3.
4.
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5to. Congreso Virtual de Cardiologia
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Resumen
Descripción del procedimiento de enfermería para la implantación de un marcapasos temporal
transvenoso. Se realiza una revisión bibliográfica sobre las modalidades de estimulación, las
indicaciones y técnicas de colocación, el material necesario; y por último, las complicaciones y
cuidados de enfermería.
Abstract
Description of the procedure of infirmary for the implantation of transvenous temporary pacemaker. A
bibliographical revision on the stimulation modalities, the indications and techniques of positioning is made, the
necessary material; and finally, the taken care of complications and of infirmary.
Curriculum del Autor
- II Máster profesional: Bases, procedimientos y técnicas aplicadas al
paciente crítico y emergencias, Hospital
Clínico de Barcelona. UB.
- Postgrado Universitario en Enfermería Quirúrgica Cardiovascular, Centro Cardiovascular Sant Jordi. Barcelona.
UAB. EUI Vall d´Hebron.
- Postgrado Universitario en Enfermería Intensiva, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. UAB.
- Postgrado Universitario en Soporte Vital y Emergencias Físicas, Universidad Internacional de Cataluña. Sant
Cugat. Barcelona.
- Diplomado en Enfermería, Hospital del Mar. Barcelona.
Publicación: Noviembre de 2007
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Actualización: 01-Nov-2007
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