Diapositiva 1 - Fundación Villavicencio

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EVALUACION ECOGRAFICA DEL
NODULO TIROIDEO
Dra. Stella Batallés
Instituto Cardiovascular de Rosario
Fundación “Dr. J. R. Villavicencio”
batalless@icronline.com
ECOGRAFIA: EL METODO
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VENTAJAS DE LA ECOGRAFIA
No invasiva
No utiliza radiación
No requiere técnicas especiales de preparación
Accesibilidad tecnológica y económica
Sensibilidad
Especificidad
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NODULO TIROIDEO EN ECOGRAFIA
De qué hablamos?
• Área o áreas de la
glándula tiroides de
ecogenicidad diferente al
resto del parénquima
circundante
• La mayoría de los
nódulos no son verdaderos
tumores, sino áreas de
hiperplasia
Nódulo de 5mm de diámetro
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NODULO TIROIDEO EN ECOGRAFIA
Nódulo hiperplásico benigno: >80%
Adenoma: 10%
Carcinoma: 5 – 10%
Carcinoma papilar: 70 – 80% (incluyendo el
carcinoma mixto folicular – papilar)
Carcinoma folicular puro: 10 -15%
Carcinoma medular: 5 -10%
Anaplásico: infrecuente
Areas focales de tiroiditis: 1 – 5%
Infrecuentes: glándula paratiroides intratiroidea - MTT
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NODULO TIROIDEO EN ECOGRAFIA
Detectados frecuentemente en ecografía de cuello, menos en TAC y RMI
10 – 67% de los pacientes adultos asintomáticos
Nódulos adicionales no palpables son hallados
en el 50% de los pacientes con nódulos palpables
Riesgo de malignidad: igual si el nódulo es palpable o no
Ezzat, S et al. Arch Intern Med, 1994
Tab GH et al. Ann Intern Med, 1997
Marqsee E et al. Ann Intern Med, 2000
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NODULO TIROIDEO
Rol de la ecografía
QUE CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS DE
LOS NÓDULOS SON UTILES PARA
IDENTIFICAR AQUELLOS RELEVANTES
(SOSPECHOSOS DE CORRESPONDER A
CANCER) Y DISTINGUIRLOS DE LOS TAN
FRECUENTES NODULOS BENIGNOS
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MICROCALCIFICACIONES
• Ecos múltiples brillantes menores a 1mm de diámetro sin sombra
• Signo más específico de malignidad (85- 95%)
• Trampa!!!: material coloideo en nódulo hiperplásico (efecto de
reverberación)
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CALCIFICACIONES GROSERAS (“COARSE”)
• Frecuentes en bocios multinodulares por cronicidad
• Calcificaciones distróficas en nódulos benignos de larga data
• Cuidado!!: cuando está presente en nódulo solitario su tasa de asociación a
malignidad llega hasta el 75%
Khoo ML. Arch Oto Head Neck Surg 2002
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CALCIFICACIONES PERIFERICAS
Completa, regular o “en cáscara de
huevo”
Con interrupciones
Carcinoma Papilar
Frecuentemente benignos
Carcinoma folicular
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CALCIFICACIONES GROSERAS (“COARSE”)
CARCINOMA MEDULAR
• Lesión típicamente hipoecoica, no encapsulada
• Tamaño medio: 20mm
• Hasta el 90% tienen calcificaciones:
* 53% tipo “coarse”
* 42% microcalcificaciones
Gorman B et al. Radioloy 1997
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NODULOS HIPOECOICOS
Nódulo hiperplásico benigno
Carcinoma Papilar
• La mayoría de los carcinomas papilares son hipoecoicos
• Pero, debido a la alta frecuencia de los nódulos benignos, la mayoría de los nódulos hipoecoicos son
benignos
• Probabilidad de cáncer aumenta si la hipoecogenicidad se combina con consistencia sólida,
calcificaciones y/o flujo intranodular
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HALOS PERIFÉRICOS
HALO PERIFÉRICO FINO Y/O
COMPLETO
HALO PERIFÉRICO GRUESO Y/O
INCOMPLETO
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EVALUACIÓN DE LOS MÁRGENES
• Bordes irregulares o infiltrativos se asocian a malignidad entre un 35 a 86%
• Alta variabilidad interobservador
Sensibilidad: 55-75%
Especificidad: 83-85%
AACE.com for Guidelines
March, 2007
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TAMAÑO NODULAR
• El nódulo menor a 1 cm de diámetro tiene menos probabilidad de ser maligno???
EL TAMAÑO DEL NÓDULO NO ES PREDICTOR DE MALIGNIDAD
Appetecchia M, Solivetti FM
The association of colour flow Doppler sonography and conventional
ultrasonography improves the diagnosis of thyroid carcinoma.
Regina Elena-Roma - Horm Res. 2006- Horm Res. 2006
-----------Nam-Goong IS, Kim HY, Gong G, et al.
Ultrasonography-guided fine-needle aspiration of
thyroid incidentaloma: correlation with pathological findings.
Clin Endocrinol (Oxf). 2004
---------Kim EK, Park CS, Chung WY, et al.
New sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of
nonpalpable solid nodules of the thyroid. AJR Am J Roentgenol. 2002
-----------Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, et al.
Risk of malignancy in non-palpable thyroid nodules:
predictive value of ultrasound and color-Doppler features.
J Clin Endocrinol Metab. 2002
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TAMAÑO DEL NODULO TIROIDEO
• RIESGO DE MTT (1)
Umbral de tamaño >5mm para car. Papilar
20mm para carc. Folicular
agudo > 10 -15mm
MTT pulmonares 2cm papilar
3- 4cm folicular
• MICROCARCINOMA PAPILAR
Cáncer papilar oculto o detectado
incidentalmente < 10 -15mm (WHO)
Microcarc. Papilar notado en 0.45- 13%
autopsias en EEUU (2)
• UMBRAL DE TAMAÑO 8 – 10mm FNA en ausencia de MTT ganglionar local o invasión
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1)
Machens, A et al. Cancer 2005
2)
Ross, D. J Clin Endo Metab 2002
ECO DOPPLER COLOR Y ANGIO-POWER
ANGIO –POWER
DOPPLER COLOR
• Analiza el sonido en movimiento y lo codifica en 2
colores: ROJO y AZUL
• Velocidad de flujo, dirección, IR e IP
• Maneja la amplitud de la señal
• No informa dirección ni velocidad de flujo
• Muy útil para poner en evidencia vasos muy pequeños
y de lenta velocidad de flujo
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VASCULARIZACIÓN INTRANODULAR
• El riesgo de malignidad se incrementa entre un 30 – 40% cuando el nódulo es sólido e
hipervascularizado
CARCINOMA PAPILAR
• Sin embargo, el 50% de los nódulos hipervascularizados son benignos
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CLASIFICACION DEL NÓDULO DE ACUERDO AL DOPPLER COLOR
SENSIBILIDAD: 86%
ESPECIFICIDAD: 85%
ACCURACY: 81%
• GRADO 1: nódulo que no tiene flujo detectable
• GRADO 2: nódulo con flujo periférico, sin flujo intranodular
• GRADO 3: nódulo con flujo central de baja velocidad
• GRADO 4: nódulo con flujo central de alta velocidad
Fukunari et al. World J Surg 2004; 28(12):1261-1265
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EVALUACION ECOGRÁFICA DE LA GLÁNDULA
MULTINODULAR
• Incidencia de cáncer en los pacientes que realizan PAAF: 9.2 –
13%
Independiente del número de nódulos detectados por ecografía
• El
cáncer está presenta hasta en 1/3 de los nódulos no
dominantes
Frates MC et al. Radiology. December 2005
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BOCIO MULTINODULAR VS. GLÁNDULA
•Aumento tamaño glandular MULTINODULAR
•Nódulos múltiples, ecográficamente
iguales
•Parénquima normal con uno o más
nódulos
•Poco o nada parénquima normal
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EVALUACION DEL CRECIMIENTO NODULAR
• Cómo evaluar el crecimiento?
Volumen: AP x T x LONG x 0.5
Diámetro principal
Crecimiento del 20% en 2 o 3
dimensiones, con un aumento
mínimo de 2mm
• Nódulo complejo
Componente sólido, no quístico
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PSEUDONODULOS
ENFERMEDAD DE GRAVES
TIROIDITIS DE HASHIMOTO
• Áreas focales de mayor ecogenicidad
• Islas de hiperplasia folicular sobrepuestas en
infiltrado linfocítico
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DIFERENCIACION ECOGRAFICA NODULO
BENIGNO VS. MALIGNO
CARACTERISTICAS
ECOGRAFICAS
Contenido interno
Puramente quístico
Quístico con septos
Mixto sólido y
quístico
En “cola de cometa”
Ecogenicidad
Hiper
Iso
Hipo
Halo
Halo delgado
Halo grueso
incompleto
BENIGNO
MALIGNO
++++
++++
+++
+
++++
+
+++
+
++++
+++
+
+
++
+++
++++
+
++
+++
CARACTERISTICAS
ECOGRAFICAS
Margen
Bien definido
Mal definido
Calcificación
En cáscara de huevo
Gruesa
Microcalcificación
Doppler
Patrón de flujo
periférico
Patrón de flujo
interno
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BENIGNO
MALIGNO
+++
++
++
+++
++++
+++
++
+
+
++++
+++
++
++
+++
RESUMEN I
ECOGRAFIA – VALORACION DEL NODULO
DIAGNOSTICO
• Número
• Tamaño
• Ecogenicidad
• Márgenes
• Vascularización (Doppler color y AngioPower)
• Características especiales
• Presencia de adenomegalias preoperatorias: cambios en el
manejo del paciente
• Otra información de la región
SEGUIMIENTO
• De nódulos benignos
• Post- quirúrgico en Ca. Tiroides
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RESUMEN II
NODULO BENIGNO
NODULO MALIGNO
Hiperecoico
Hipoecoico
Bordes definidos
Bordes lobulados o
Halo hipoecoico periférico
microlobulados o poco definidos
completo
Halo hipoecoico periférico parcial
Calcificaciones gruesas
Microcalcificaciones
Vascularización periférica
Vascularización central
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RESUMEN II
GANGLIO METASTASICO
Predominio del diámetro transverso
Ausencia de centro hiperecoico
Vascularización intraganglionar
TIPS IMPORTSANTES
Evaluación completa de las glándula tiroides y
de los ganglios del cuello
Ecografista con experiencia
Comunicación entre profesionales
Necesidad de consensos de informes
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