Diapositiva 1 - Fundación Villavicencio
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EVALUACION ECOGRAFICA DEL NODULO TIROIDEO Dra. Stella Batallés Instituto Cardiovascular de Rosario Fundación “Dr. J. R. Villavicencio” batalless@icronline.com ECOGRAFIA: EL METODO batalless@icronline.com batalless@icronline.com VENTAJAS DE LA ECOGRAFIA No invasiva No utiliza radiación No requiere técnicas especiales de preparación Accesibilidad tecnológica y económica Sensibilidad Especificidad batalless@icronline.com batalless@icronline.com NODULO TIROIDEO EN ECOGRAFIA De qué hablamos? • Área o áreas de la glándula tiroides de ecogenicidad diferente al resto del parénquima circundante • La mayoría de los nódulos no son verdaderos tumores, sino áreas de hiperplasia Nódulo de 5mm de diámetro batalless@icronline.com batalless@icronline.com NODULO TIROIDEO EN ECOGRAFIA Nódulo hiperplásico benigno: >80% Adenoma: 10% Carcinoma: 5 – 10% Carcinoma papilar: 70 – 80% (incluyendo el carcinoma mixto folicular – papilar) Carcinoma folicular puro: 10 -15% Carcinoma medular: 5 -10% Anaplásico: infrecuente Areas focales de tiroiditis: 1 – 5% Infrecuentes: glándula paratiroides intratiroidea - MTT batalless@icronline.com batalless@icronline.com NODULO TIROIDEO EN ECOGRAFIA Detectados frecuentemente en ecografía de cuello, menos en TAC y RMI 10 – 67% de los pacientes adultos asintomáticos Nódulos adicionales no palpables son hallados en el 50% de los pacientes con nódulos palpables Riesgo de malignidad: igual si el nódulo es palpable o no Ezzat, S et al. Arch Intern Med, 1994 Tab GH et al. Ann Intern Med, 1997 Marqsee E et al. Ann Intern Med, 2000 batalless@icronline.com batalless@icronline.com NODULO TIROIDEO Rol de la ecografía QUE CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS DE LOS NÓDULOS SON UTILES PARA IDENTIFICAR AQUELLOS RELEVANTES (SOSPECHOSOS DE CORRESPONDER A CANCER) Y DISTINGUIRLOS DE LOS TAN FRECUENTES NODULOS BENIGNOS batalless@icronline.com batalless@icronline.com MICROCALCIFICACIONES • Ecos múltiples brillantes menores a 1mm de diámetro sin sombra • Signo más específico de malignidad (85- 95%) • Trampa!!!: material coloideo en nódulo hiperplásico (efecto de reverberación) batalless@icronline.com batalless@icronline.com CALCIFICACIONES GROSERAS (“COARSE”) • Frecuentes en bocios multinodulares por cronicidad • Calcificaciones distróficas en nódulos benignos de larga data • Cuidado!!: cuando está presente en nódulo solitario su tasa de asociación a malignidad llega hasta el 75% Khoo ML. Arch Oto Head Neck Surg 2002 batalless@icronline.com batalless@icronline.com CALCIFICACIONES PERIFERICAS Completa, regular o “en cáscara de huevo” Con interrupciones Carcinoma Papilar Frecuentemente benignos Carcinoma folicular batalless@icronline.com batalless@icronline.com CALCIFICACIONES GROSERAS (“COARSE”) CARCINOMA MEDULAR • Lesión típicamente hipoecoica, no encapsulada • Tamaño medio: 20mm • Hasta el 90% tienen calcificaciones: * 53% tipo “coarse” * 42% microcalcificaciones Gorman B et al. Radioloy 1997 batalless@icronline.com batalless@icronline.com NODULOS HIPOECOICOS Nódulo hiperplásico benigno Carcinoma Papilar • La mayoría de los carcinomas papilares son hipoecoicos • Pero, debido a la alta frecuencia de los nódulos benignos, la mayoría de los nódulos hipoecoicos son benignos • Probabilidad de cáncer aumenta si la hipoecogenicidad se combina con consistencia sólida, calcificaciones y/o flujo intranodular batalless@icronline.com batalless@icronline.com HALOS PERIFÉRICOS HALO PERIFÉRICO FINO Y/O COMPLETO HALO PERIFÉRICO GRUESO Y/O INCOMPLETO batalless@icronline.com batalless@icronline.com EVALUACIÓN DE LOS MÁRGENES • Bordes irregulares o infiltrativos se asocian a malignidad entre un 35 a 86% • Alta variabilidad interobservador Sensibilidad: 55-75% Especificidad: 83-85% AACE.com for Guidelines March, 2007 batalless@icronline.com batalless@icronline.com TAMAÑO NODULAR • El nódulo menor a 1 cm de diámetro tiene menos probabilidad de ser maligno??? EL TAMAÑO DEL NÓDULO NO ES PREDICTOR DE MALIGNIDAD Appetecchia M, Solivetti FM The association of colour flow Doppler sonography and conventional ultrasonography improves the diagnosis of thyroid carcinoma. Regina Elena-Roma - Horm Res. 2006- Horm Res. 2006 -----------Nam-Goong IS, Kim HY, Gong G, et al. Ultrasonography-guided fine-needle aspiration of thyroid incidentaloma: correlation with pathological findings. Clin Endocrinol (Oxf). 2004 ---------Kim EK, Park CS, Chung WY, et al. New sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of the thyroid. AJR Am J Roentgenol. 2002 -----------Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, et al. Risk of malignancy in non-palpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and color-Doppler features. J Clin Endocrinol Metab. 2002 batalless@icronline.com batalless@icronline.com TAMAÑO DEL NODULO TIROIDEO • RIESGO DE MTT (1) Umbral de tamaño >5mm para car. Papilar 20mm para carc. Folicular agudo > 10 -15mm MTT pulmonares 2cm papilar 3- 4cm folicular • MICROCARCINOMA PAPILAR Cáncer papilar oculto o detectado incidentalmente < 10 -15mm (WHO) Microcarc. Papilar notado en 0.45- 13% autopsias en EEUU (2) • UMBRAL DE TAMAÑO 8 – 10mm FNA en ausencia de MTT ganglionar local o invasión batalless@icronline.com batalless@icronline.com 1) Machens, A et al. Cancer 2005 2) Ross, D. J Clin Endo Metab 2002 ECO DOPPLER COLOR Y ANGIO-POWER ANGIO –POWER DOPPLER COLOR • Analiza el sonido en movimiento y lo codifica en 2 colores: ROJO y AZUL • Velocidad de flujo, dirección, IR e IP • Maneja la amplitud de la señal • No informa dirección ni velocidad de flujo • Muy útil para poner en evidencia vasos muy pequeños y de lenta velocidad de flujo batalless@icronline.com batalless@icronline.com VASCULARIZACIÓN INTRANODULAR • El riesgo de malignidad se incrementa entre un 30 – 40% cuando el nódulo es sólido e hipervascularizado CARCINOMA PAPILAR • Sin embargo, el 50% de los nódulos hipervascularizados son benignos batalless@icronline.com batalless@icronline.com CLASIFICACION DEL NÓDULO DE ACUERDO AL DOPPLER COLOR SENSIBILIDAD: 86% ESPECIFICIDAD: 85% ACCURACY: 81% • GRADO 1: nódulo que no tiene flujo detectable • GRADO 2: nódulo con flujo periférico, sin flujo intranodular • GRADO 3: nódulo con flujo central de baja velocidad • GRADO 4: nódulo con flujo central de alta velocidad Fukunari et al. World J Surg 2004; 28(12):1261-1265 batalless@icronline.com batalless@icronline.com EVALUACION ECOGRÁFICA DE LA GLÁNDULA MULTINODULAR • Incidencia de cáncer en los pacientes que realizan PAAF: 9.2 – 13% Independiente del número de nódulos detectados por ecografía • El cáncer está presenta hasta en 1/3 de los nódulos no dominantes Frates MC et al. Radiology. December 2005 batalless@icronline.com batalless@icronline.com BOCIO MULTINODULAR VS. GLÁNDULA •Aumento tamaño glandular MULTINODULAR •Nódulos múltiples, ecográficamente iguales •Parénquima normal con uno o más nódulos •Poco o nada parénquima normal batalless@icronline.com batalless@icronline.com EVALUACION DEL CRECIMIENTO NODULAR • Cómo evaluar el crecimiento? Volumen: AP x T x LONG x 0.5 Diámetro principal Crecimiento del 20% en 2 o 3 dimensiones, con un aumento mínimo de 2mm • Nódulo complejo Componente sólido, no quístico batalless@icronline.com batalless@icronline.com PSEUDONODULOS ENFERMEDAD DE GRAVES TIROIDITIS DE HASHIMOTO • Áreas focales de mayor ecogenicidad • Islas de hiperplasia folicular sobrepuestas en infiltrado linfocítico batalless@icronline.com batalless@icronline.com DIFERENCIACION ECOGRAFICA NODULO BENIGNO VS. MALIGNO CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS Contenido interno Puramente quístico Quístico con septos Mixto sólido y quístico En “cola de cometa” Ecogenicidad Hiper Iso Hipo Halo Halo delgado Halo grueso incompleto BENIGNO MALIGNO ++++ ++++ +++ + ++++ + +++ + ++++ +++ + + ++ +++ ++++ + ++ +++ CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS Margen Bien definido Mal definido Calcificación En cáscara de huevo Gruesa Microcalcificación Doppler Patrón de flujo periférico Patrón de flujo interno batalless@icronline.com batalless@icronline.com BENIGNO MALIGNO +++ ++ ++ +++ ++++ +++ ++ + + ++++ +++ ++ ++ +++ RESUMEN I ECOGRAFIA – VALORACION DEL NODULO DIAGNOSTICO • Número • Tamaño • Ecogenicidad • Márgenes • Vascularización (Doppler color y AngioPower) • Características especiales • Presencia de adenomegalias preoperatorias: cambios en el manejo del paciente • Otra información de la región SEGUIMIENTO • De nódulos benignos • Post- quirúrgico en Ca. Tiroides batalless@icronline.com batalless@icronline.com RESUMEN II NODULO BENIGNO NODULO MALIGNO Hiperecoico Hipoecoico Bordes definidos Bordes lobulados o Halo hipoecoico periférico microlobulados o poco definidos completo Halo hipoecoico periférico parcial Calcificaciones gruesas Microcalcificaciones Vascularización periférica Vascularización central batalless@icronline.com batalless@icronline.com RESUMEN II GANGLIO METASTASICO Predominio del diámetro transverso Ausencia de centro hiperecoico Vascularización intraganglionar TIPS IMPORTSANTES Evaluación completa de las glándula tiroides y de los ganglios del cuello Ecografista con experiencia Comunicación entre profesionales Necesidad de consensos de informes batalless@icronline.com batalless@icronline.com
