enfermedad nodular dr cerezo

Ecografía de la enfermedad nodular
tiroidea, nódulos benignos y malignos,
Criterios ecográficos de benignidad y
malignidad del nódulo tiroideo.
Adenoma paratiroideo.
Dr CEREZO
SABADO, 25-I-2014
12:30-13:30 HORAS
60´
TIROIDES PATOLOGICO
TIROIDOPATIA DIFUSA : TODO EL
PARENQUIMA ALTERADO
TIROIDITIS
GRAVES-BASEDOW, HIPERPALASIA DIFUSA
…ETC
TIROIDOPATIA NODULAR : SOLO ALTERADO
EL PARENQUIMA DE LOS NODULOS
ESTUDIO Y VALORACION DEL NODULO O
NODULOS
TIROIDOPATIA MIXTA
NODULO TIROIDEO
¿ QUE ES UN NODULO TIROIDEO ?
•UNA MASA PALPABLE EN EL TIROIDES-PALPACION
•UN ACUMULO DE CELULAS ANORMALMENTE
DISTRIBUIDAS EN LA ESTRUCTURA DE LA GLANDULAANATOMIA PATOLOGICA.
•UN ALTERACION FOCAL DE LA CAPTACION DEL RADIO
COLOIDE EN LA GAMMAGRAFIA (FRIO O CALIENTE)GAMMAGRAFIA
•UNA ALTERACION FOCAL EN LA ECOESTRUCTURA
HOMOGENEA NORMAL DEL TIROIDES-ECOGRAFIA
NODULO TIROIDEO
UNA MASA PALPABLE EN EL TIROIDES
4 - 8 % DE LOS ADULTOS TIENE
NODULOS PALPABLES
LA PREVALENCIA DE NODULOS
TIROIDEOS SE INCREMENTA CON LA
EDAD Y LAS DIETAS DEFICITARIAS EN
YODO.
NODULO TIROIDEO
¿ FRECUENCIA DE NODULOS TIROIDEOS ?
AUTOPSIAS-AP
EN UN 50 % DE LAS AUTOPSIAS SE
DETECTAN NODULOS EN EL TIROIDES
NODULO TIROIDEO
¿ QUE ES UN NODULO TIROIDEO ?
ECOGRAFICAMENTE
UNA LESION DISCRETA DE DIFERENTE
ECOGENICIDAD QUE EL TEJIDO ADYACENTE
QUE LA RODEA.
HAY QUE DIFERENCIARLO DE UN
SEUDONODULO QUE ES UNA PARTE DE UNA
ALTERACION DIFUSA QUE POR CONFLUENCIA
ES DE MAYOR TAMAÑO
NODULOS-SEUDONODULOS
NODULO
MEJOR O PEOR DELIMITADO PERO RODEADO DE
PARENQUIMA HOMOGENEO.
SEUDONODULO
MEJOR O PEOR DELIMITADO PERO RODEADO DE
PARENQUIMA NO HOMOGENEO, EXPRESION DE UNA
TIROIDOPATIA DIFUSA
PROBLEMA : EL NODULO EN EL SENO DE UNA
TIROIDOPATIA DIFUSA
NODULO HIPOECOICO
NODULO TIROIDEO
PARENQUIMA CIRCUNDANTE HOMOGENEO
SEUDONODULO
PARENQIMA CIRCUNDANTE NO HOMOGENEO
PAAF : TIROIDITIS DE HASHIMOTO
TIROIDITIS SEUDONODULO
NODULO TIROIDEO
ECOGRAFIA
ACTUALMENTE LA ECOGRAFIA DE ALTA RESOLUCION
ES LA TECNICA DE ELECCION PARA LA EVALUACION DE
LOS NODULOS TIROIDEOS.
PEQUEÑOS QUISTES DE 2 mm Y NODULOS SOLIDOS DE 3
mm SE PUEDEN DETECTAR CON SONDAS DE ALTA
FRECUENCIA.
Role of Intrathyroidal Calcifications
Detected on Ultrasound as a Marker of Malignancy
Kristin A. Seiberling ET AL
Laryngoscope, 114:1753–1757, 2004
NODULO TIROIDEO
FRECUENCIA DE NODULOS TIROIDEOS
ENTRE 10 Y 41 % DE LOS ADULTOS TIENE NODULOS
DETECTABLES POR ECOGRAFIA ( 50 % EN AUTOPSIAS, 48 % PALPABLES)
LA ECOGRAFIA DE ALTA RESOLUCION DE INDIVIDUOS
SELECCIONADOS AL AZAR PERMITE DETECTAR
NODULOS TIROIDEOS ENTRE 19 Y 67 % DE ELLOS, CON
MAYORES FRECUENCIAS EN MUJERES Y INDIVIDUOS
DE MAS EDAD.
Nonshadowing Echogenic Foci in Thyroid Nodules
Michael D. Beland ET AL
J Ultrasound Med 2011,30:753-760
NODULO TIROIDEO
FRECUENCIA DE NODULOS TIROIDEOS POR
ECOGRAFIA
CON SONDAS DE ALTA RESOLUCION SE
DETECTAN NODULOS TIROIDEOS EN
APROXIMADAMENTE EL 50% DE LA
POBLACION DE MAS DE 50 AÑOS.
Endocrine tumors: evaluation
of the thyroid nodule
Roman SA.
Curr Opin Oncol 2003;15:66–70.
NODULO TIROIDEO
FRECUENCIA DE NODULOS TIROIDEOS Y
MALIGNIDAD
LA ECOGRAFIA HA INCREMENTADO NOTABLEMENTE
LA INCIDENCIA DE LOS NODULOS DETECTADOS. LA
PREVALENCIA DE LOS NODULOS TIROIDEOS SE HA
INFORMADO QUE ES DE 35-46 %, CON SONDAS DE ALTA
FRECUENCIA, CON UN 4,4 % DE INCIDENCIA DE
MALIGNIDAD EN LOS NODULOS NO PALPABLES.
Thyroid Follicular Neoplasms: Can
Sonography Distinguish between
Adenomas and Carcinomas?
Hyung Suk Seo ET AL
J Clin Ultrasound 37:493–500, 2009
NODULO TIROIDEO
¿PORQUE SE DIAGNOSTICA
HABITUALMENTE UN NODULO
TIROIDEO?
NODULO TIROIDEO
PALPACION
ECOGRAFIA
DISFUNCION
TIROIDEA
CLINICA
ECOGRAFIA
ECOGRAFIA
INCIDENTALOMA
EXPL. US, CT, RM
CUELLO
NODULO
TIROIDEO
ECOGRAFICO
NODULO TIROIDEO
LOS NODULOS TIROIDEOS NO SON EXPRESION DE UNA
SOLA ENFERMEDAD SINO QUE SON MANIFESTACIONES
CLINICAS DE UN AMPLIO ESPECTRO DE DIFERENTES
ENFERMEDADES.
LOS NODULOS NO-NEOPLASICOS RESULTAN DE
HIPERPLASIAS GLANDULARES QUE APARECEN
ESPONTANEAMENTE O SIGUEN A TIROIDECTOMIAS
PARCIALES, RARA VEZ LA HEMIAGENESIA TIROIDEA
PUEDE VERSE COMO HIPERPLASIA DEL LOBULO
EXISTENTE, SIMULANDO UN NODULO TIROIDEO.
NODULO TIROIDEO
LAS ENFERMEDADES TIROIDEAS NO
NEOPLASICAS COMO LA TIROIDITIS DE
HASHIMOTO O LA TIROIDITIS SUBAGUDA
PUEDEN APARECER COMO ENFERMEDADES
NODULARES SIN SER VERDADEROS NODULOS,
SEUDONODULOS, COMO EXPRESION DE LA
PROPIA ENFERMEDAD TIROIDEA.
SEUDONODULO
PARENQIMA CIRCUNDANTE NO HOMOGENEO
PAAF : TIROIDITIS DE HASHIMOTO
PROBLEMÁTICA DEL NODULO
TIROIDEO
NODULO TIROIDEO
LOS NODULOS TIROIDEOS DETECTABLES POR
ECOGRAFIA SON MUY FRECUENTES (HASTA EL 67 % DE
LOS INDIVIDUOS EN ALGUNAS ESTADISTICAS * ) Y
RESPONDEN A MULTIPLES EXPRESIONES
HISTOPATOLOGICAS, UNAS BENIGNAS Y OTRAS
MALIGNAS
5 - 6,5 % SON CANCERES
p e : CANCER : 75-80 % PAPILARES, 10-20 % FOLICULARES,
3-5 % MEDULARES, 1-2 % ANAPLASICOS.
* Molecular pathology of thyroid cancer: diagnostic and clinical implications.
Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008;22(6):955–969.
Fagin JA, Mitsiades N..
NODULO TIROIDEO
¿ CUALES SON MALIGNOS ?
¿ COMO SABERLO ?
NODULO TIROIDEO
PAAF ECO DIRIGIDA
EL METODO HOY DIA MAS SEGURO Y FIABLE
PARA LA DIFERENCIACION ENTRE NODULOS
BENIGNOS Y MALIGNOS ES EL ESTUDIO
CITOLOGICO DEL NODULO MEDIANTE LA
PUNCION ECODIRIGIDA DEL NODULO CON
AGUJA FINA (PAAF - ECODIRIGIDA)
NODULO TIROIDEO
PERO DADA SU IMPORTANTE
FRECUENCIA (50 DE LA POBLACION)
¿QUE NODULOS TIROIDEOS DETECTADOS POR
ECOGRAFIA DEBEN ESTUDIARSE CON PAAF Y
CUALES NO LO PRECISAN?
CARACTERISTICAS DE LOS NODULOS
CARACTERISTICAS DE LAS ADENOPATIAS
NODULO TIROIDEO
¿ CUALES SON MALIGNOS ?
¿CUALES SON LOS
CRITERIOS DE PUNCION?
CARACTERISTICAS
ECOGRAFICAS DE LOS NODULOS
TIROIDEOS
CARACTERISTICAS DE CADA NODULO
COMPONENTE INTERNO/NATURALEZA
(SOLIDO, MIXTO-SOLIDO/QUISTICO).
ECOGENICIDAD (HIPERECOICO, ISOECOICO,
HIPOECOICO, MARCADAMENTE HIPOECOICO).
MARGENES (BIEN DELIMITADO,
MICROLOBULADO E IRREGULAR)
CALCIFICACIONES-ECOS INTERNOS
(MICROCALCIFICACIONES< 1 mm,
MACROCALCIFIACIONES > 1 mm).
FORMA (MAS ALTO QUE ANCHO).
VASCULARIZACION (ESTUDIO DOPPLER)
Radiology 2011, 260 : 892-899
CARACTERISTICAS DE CADA NODULO
COMPONENTE INTERNO/NATURALEZA
(QUISTICO-LIQUIDO, SOLIDO, MIXTO O
SOLIDO-LIQUIDO).
PATRON ESPONJIFORME
LIQUIDO DE GRUESAS PAREDES
(MIXTO/SOLIDO-LIQUIDO)
Radiology 2011, 260 : 892-899
NODULO QUISTICO DE GRAN TAMAÑO
NODULO QUISTICO SIN SEÑAL DOPPLER DE VASOS
NODULO QUISTICO CON SIGNOS DE SANGRADO
NODULOS SOLIDOS
NODULO SOLIDO CON ZONAS HIPOECOICASHIPODENSAS
PATRON MISXTO SOLIDO-LIQUIDO
SIENDO LIQUIDO TIENE COMPONENTE SOLIDO MURAL
PATRON MIXTO
SIENDO LIQUIDO TIENE COMPONENTE SOLIDO MURAL
PATRON ESPONJIFORME
BONVITA
“Spongiform nonhypervascular masses”
MULTIQUISTICOMULTIMICROQUISTICO
Pattern Recognition of Benign Nodules at
Ultrasound of the Thyroid: Which Nodules
Can Be Left Alone?
John A. Bonavita ET AL
AJR 2009; 193:207–213
Sonographic Patterns of Benign Thyroid
Nodules: Verification at Our Institution
Vivek Virmani y Ian Hammond
AJR 2011; 196:891–895
PACIENTE DE 41 AÑOS CON NODULO COLOIDE. LA
ECOGRAFIA MUESTRA UN NODULO ESPONJIFORME.
LA SIMILITUD DEL NODULO CON UNA ESPONJA
REELNA DE AGUA ES EVIDENTE.
Virmani, AJR 2011; 196:891–895
PATRON ESPONJIFORME PURO
“Spongiform nonhypervascular masses”
ECOGRAFIA DE UNA MUJER DE 33 AÑOS CON UN
NODULO TIROIDEO BENIGNO CON EL CLASICO
PATRON ESPONJIFORME O EN PANAL DE ABEJAS.
Henrichsen & Reading
PATRON ESPONJIFORME
Frecuentemente se encuentran en su interior
focos hiperecoicos con sondas de alta frecuencia.
Tras un examen detenido se ve que estos focos
hiperecoicos son lineales y se asocian con las
paredes posteriores de los microquistes.
Este hecho es muy importante para
diferenciarlos de las microcalcificaciones de los
nódulos sólidos malignos.
Henrichsen & Reading
NODULO TIROIDEO CON PATRON ESPONGIFORME
PATRON ESPONJIFORME (PUFFPASTE, HOJALDRE)
EN EL ESTUDIO DE BONAVITA, 210 DE 210
(500 TOTALES) NODULOS CON PATRÓN
ESPONJIFORME FUERON BENIGNOS Y LA
MAYORÍA CORRESPONDÍAN EN
ANATOMOPATOLÓGICA A NÓDULOS
COLOIDES BENIGNOS (196), EL RESTO
FUERON TIROIDITIS DE HASHIMOTO
NODULARES O GRANDES HIPERPLASIAS
(14).
PATRON ESPONGIFORME
66 DE 811 DE NÓDULOS (8,1 %)
MOSTRARON PATRON ESPONGIFORME.
DE ESTOS NÓDULOS, 60 FUERON
BENIGNOS EN LA CITOLOGÍA, LOS 6
RESTANTES QUE MOSTRARON UNA
CITOLOGIA INDETERMINADA, FUERON
CONFIRMADOS COMO BENIGNOS TRÁS
EL ANALISIS HISTOLÓGICO
POSTRESECCION.
VIRMANI ET AL
PATRON ESPONGIFORME (PUFFPASTE, HOJALDRE)
GINAT Y COLS ENCONTRARON QUE EL
PATRÓN EN PANAL DE ABEJAS FUE 100 %
ESPECIFICO DE HIPERPLASIA BENIGNA
NODULAR.
Pearls and pitfalls of thyroid nodule
sonography and fine needle aspiration.
Ginat DT, Butani D, Giampoli EJ, et al
Ultrasound Q 2010;26(3):171–8
PATRON LIQUIDO DE GRUESAS
PAREDES (MIXTO, SOLIDOLIQUIDO
NODULO PREDOMINANTEMENTE LIQUIDO
CON PAREDES GRUESAS
NODULO PREDOMINANTEMENTE LIQUIDO
CON PAREDES GRUESAS
CARACTERISTICAS DE CADA NODULO
ECOGENICIDAD (HIPERECOICO, ISOECOICO,
HIPOECOICO, MARCADAMENTE HIPOECOICO).
Radiology 2011, 260 : 892-899
NODULO ISTMICO HIPOECOICO
NODULO HIPOECOICO
NODULO HIPOECOICO
NODULO HIPOECOICO
NODULOS HIPOECOICOS
NODULO MARCADAMENTE HIPOECOICO
NODULO MARCADAMENTE HIPOECOICO
NODULO ISOECOICO
NODULO ISOECOICO
DOPPLER
NODULO ISOECOICO MAL DELIMITADO
CABALLERO BLANCO DE BONAVITA
NODULO HIPERECOICO
CABALLERO BLANCO DE BONAVITA
ECOGRAFIA DE UN MUCHACHO DE 16 AÑOS CON UN PATRON DE
PEQUEÑOS NODULOS HIPOECOICOS DIAGNOSTICADO DE
TIROIDITIS LINFOCITICA CRONICA (TIROIDITIS DE HASHIMOTO)
ADEMAS CON UN NODULO ECOGENICO BIEN DEFINIDO EN EL QUE
LA EXERESIS QUIRURGICA VIO UNA TIROIDITIS DE HASHIMOTO
NODULAR.
HENRICHSEN & READING
CABALLERO BLANCO
EN TIROIDITIS
CARACTERISTICAS DE CADA NODULO
MARGENES (BIEN DELIMITADO,
MICROLOBULADO E IRREGULAR-MAL
DELIMITADO)
Radiology 2011, 260 : 892-899
BIEN DELIMITADO
ADENOMA DE CELUAS DE HURTLE
NODULO HIPOECOICO BIEN DELIMITADO
MICROLOBULACION-ESPICULACION
NODULO BIEN DELIMITADO PERO ESPICULADO
MAL DELIMITADO
IRREGULAR
MAL DELIMITADO
IRREGULAR
NODULO MAL DELIMITADO-ADENOMA FOLICULAR
CARACTERISTICAS DE CADA NODULO
CALCIFICACIONES
MICROCALCIFICACIONES < 1 mm.
MACROCALCIFICACIONES > 1 mm.
Radiology 2011, 260 : 892-899
MICROCALCIFICACIONES
(CUERPOS DE PSAMMOMA-CA PAPILAR)
SON ECOS FUERTES DE 1 mm O MENORES CON
O SIN SOMBRA ACUSTICA.
HAY QUE DIFERENCIARLAS DE LOS GRUMOS
DE COLOIDE CON ARTEFACTO EN COLA DE
COMETA.
MICROCALCIFICACIONES
(CUERPOS DE PSAMMOMA-CA PAPILAR)
LAS MICROCALCIFICACIONES SON
PROBABLEMENTE SECUNDARIAS A LOS
CUERPOS DE PSAMMOMA, QUE SON ESFERAS
LAMELADAS FORMADAS POR CELULAS
NECROTICAS.
MICROCALCIFICACIONES EN CA-MEDULAR
Dr JI JAEN
M
MICROCALCIFICACIONES
ECOS PUNTIFORMES
SIN SOMBRA ACUSTICA
GRUMOS DE COLOIDE
ECOS PUNTIFORMES
ARTEFACTO EN COLA DE COMETA
SIGNO DE BENIGNIDAD
GRUMO DE COLOIDE
NODULO CON GRUMOS DE COLOIDE
ECOGRAFÍA DE UNA PACIENTE DE 50 AÑOS CON
QUISTES COLOIDEOS BENIGNOS CON GRUMOS DE
COLOIDE CON ARTEFACTO EN ANILLO (RING-DOWN).
Henrichsen & Reading
CALCIFICACIONE EN TORMENTA DE NIEVE
IANNUCCILI, CRONAN ET AL, J ULTRASOUND MED, 2004; 23: 1455
NODULO SOLIDO MALIGNO CON MICROQUISTES
Y MICROCALCIFICACIONES
NODULO SOLIDO CON MICROQUISTES Y GRUMOS DE
COLOIDE
MACROCALCIFICACIONES
CALCIFICACIONES CON SOMBRA ACUSTICA
POSTERIOR DE MAS DE 1 mm DE TAMAÑO. A
VECES SE DISTRIBUYEN EN CASCARA (EGGSHELL CALCIFICATIONS)
CUANDO EN UNA LESION HAY MICRO Y
MACRO CALCIFICACIONES SE CONSIDERAN
LAS MICROCALCIFICACIONES.
CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS DE
LAS MACRO CALCIFICACIONES
MACROCALCIFICACIONES NODULARES
CALCIFICACIONES EN CASCARA
CALCIFICACIONES EN ANILLO
Nodular non-FSP calcification
ASSOCIATION OF SONOGRAPHICALLY DETECTED
CALCIFICATION WITH THYROID CARCINOMA
Ning Wang ET AL.
Head Neck 28: 1077–1083,
26 AÑOS
MACROCALCIFICACION NODULAR
CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES
TIROIDECTOMIZADA POSTERIORMENTE
MACROCALCIFICACION NODULAR
ECOGRAFIA DE UNA MUJER DE 69 AÑOS CON
CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES MOSTRANDO
EL CLASICO PATRON DE HIPOECOGENIDAD Y
MACROCALCIFIACION CENTRAL.
Henrichsen & Reading
AJR 2012; 198:W102-W103
ENFERMA DE 39 AÑOS CON CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES.
LA ECOGRAFIA MUESTRA UN NODULO HIPERECOICO CON
MACROCALCIFICACION INTERNA. ESTE NODULO SIMULA UN
CABALLERO BLANCO, PERO LA PRESENCIA DE CALCIFICACION
LO DIFERENCIA DEL PATRON BENIGNO. VIRMANIL ET AL
CALCIFICACIONES EN
CASCARA(EGGSHELL CALCIFIACTIONS)
LAS CALCIFICACIONES EN CASCARA SE
DEFINEN COMO ESTRUCTURAS HIPERECOICAS
PARALELAS AL BORDE DEL NODULO Y QUE
ABARCAN 120 GRADOS O MAS DE SU
CIRCUMFERENCIA.
Sonographic Differentiation of Thyroid Nodules
With Eggshell Calcifications.
Byung Moon Kim ET AL.
J Ultrasound Med 2008; 27:1425–1430
CALCIFICACIONES EN CASCARA (EGGSHELL CALCIFICATIONS)
LAS CALCIFICACIONES EN CASCARA BAJAN LA
SENSIBILIDAD DE LA ECOGRAFIA EN ORDEN A
DIFERENCIAR LOS NODULOS BENIGNOS DE
LOS MALIGNOS DEBIDO A LA SOMBRA
ACUSTICA POSTERIOR.
Sonographic Differentiation of Thyroid Nodules
With Eggshell Calcifications.
Byung Moon Kim ET AL.
J Ultrasound Med 2008; 27:1425–1430
CALCIFICACIONES EN CASCARA (EGGSHELL CALCIFICATIONS)
LAS CALCIFICACIONES EN CASCARA SUGIEREN
UN PROCESO BENIGNO PERO PUEDEN VERSE
RARAMENTE EN CARCINOMAS PAPILARES.
Sonographic Differentiation of Thyroid Nodules
With Eggshell Calcifications.
Byung Moon Kim ET AL.
J Ultrasound Med 2008; 27:1425–1430
Sonographic Differentiation of Thyroid Nodules
With Eggshell Calcifications.
Byung Moon Kim ET AL. (KOREA)
J Ultrasound Med 2008; 27:1425–1430
TIPOS
INTERRUMPIDA
NO INTERRUMPIDA
CON HALO HPOECOICO
SIN HALO HIPOECOICO
CALCIFICACIONES EN CASCARA NO INTERRUMPIDA
NODULO CON CALCIFICACION EN CASCARA
INTERRUMPIDA. PAAF, BENIGNA, 8 AÑOS
SEGUIMIENTO
CALCIFICACIONES EN CASCARA
INTERRUMPIDA CON HALO PERICASCARA
DETALLE ANTERIOR
CALCIFICACIONES EN ANILLO (RIM
CALCIFICATIONS) (RIM : BORDE, BORDE
DE UNA TAZA, ARO)
BORDE-RIM
CALCIFICACION EN ANILLO “RIM CALCIFIED”
CARCINOMA FOLICULAR DE TIROIDES
Thyroid Follicular Neoplasms: Can
Sonography Distinguish between Adenomas and Carcinomas?
Hyung Suk Seo ET AL
Clin Ultrasound 37:493–500, 2009
CALCIFICACIONES EN ANILLO
CARACTERISTICAS DE CADA NODULO
FORMA (MAS ALTO QUE ANCHO).
Radiology 2011, 260 : 892-899
MUJER DE 53 AÑOS, CON CARCINOMA PAPILAR DE
TIROIIDES. LA ECOGRAFIA MUESTRA UN NODULO MAS
ALTO QUE ANCHO, CON UNA CALCIFICACION
NODULAR EN SU SENO. Sharma ET AL
CARACTERISTICAS DE CADA NODULO
VASCULARIZACION (ESTUDIO DOPPLER)
Radiology 2011, 260 : 892-899
DOPPLER Y NODULOS
EL DOPPLER COLOR Y
ESPECTRAL SON AHORA
TECNICAS IMPORTANTES EN
LA EXPLORACION DE
TIROIDES.
VASCULARIZACION DE LOS NODULOS
SOLIDOS ABORDAJE BASICO CO ECO
DOPPLER COLOR
HIPOVASCULAR
EN CESTA-VASOS PERIFERICOS
INTRANODULAR
MIXTA
HIPOVASCULAR
VASCULARIZACION PERIFERICA EN CESTA
VASCULARIZACION PERIFERICA EN CESTA
VASCULARIZACION INTRANODULAR
VASCULARIZACION INTRANODULAR
VASCULARIZACION PERIFERICA EN CESTA
VASCULARIZACION INTRANODULAR
VASCULARIZACION MIXTA
VASCULARIZACION MIXTA
NODULO TIROIDEO MALIGNO
VASCULARIZACION
LESIONES FOLICULARES
LA VASCULARIZACION INTRANODULAR
FAVORECE LA MALIGNIDAD. LA
AUSENCIA DE FLUJO INTRANODULAR O
EL FLUJO PREDOMINANTE PERIFERICO
TIENEN UNA MENOR PROBABILIDAD DE
MALIGNIDAD.
ESPECTRO DE LOS VASOS
INTRANODULARES
Los nodulos con IR menor de 0,526 pueden
consderarse tipciosde lesiones no neoplasicas,
mientras que los de mas de 0,803 repsentan
malignidad.
LOS VASOS ADE ALTA RESITENCIA
APUNTAN A MALIGNIDAD
GANGLIOS LINFATICOS DE LAS
CADENAS YUGULOCAROTIDEAS
A NIVEL DEL TIROIDES
En la exploración sistemática del tiroides con
ecografía se deben de estudiar las cadenas
linfáticas que drenan del tiroides para
descartar afectación metastásica.
GANGLIOS LINFATICOS DEL
CUELLO
SU DENOMINACION VARIA CON LOS
DIFERENES AUTORES
NIVELES (Som-Ruviere, TAC-RMN)
REGIONES (AHUJA)
GRUPOS (KUNA)
NIVELES
GANGLIONARES
VISION LATERAL
II
I
III
VI
IV
V
E Cerezo
NIVELES GANGLIONARES
VISION AP
VI
E Cerezo
CAMINOS DE METASTASIS
GANGLIONARES
Existe cierta correlación entre la localización de
un tumor dentro de un lóbulo y la localización de
los primeros ganglios linfáticos a los que
metastatiza. Sin embargo el grado de
anastomosis entre los diferente grupos
glanglionares es tal que cualquiera de ellos
puede ser metastatizado, independientemente de
la localización precisa del tumor primario.
CAMINOS DE METASTATIZACION GANGLIONAR
Delfiano
E Cerezo
GANGLIOS LINFATICOS NORMALES
ECOGRAFIA
Los ganglios linfáticos normales se ven raramente
con ecografía dado que su ecogenicidad es similar
a la de las estructuras adyacentes.
GANGLIOS LINFATICOS PATOLOGICOS
Los ganglios patológicos agrandandados, inflamatorios
(por edema o por hiperplasia folicular), o neoplásicos (por
invasión de células tumorales), aparecen en múltiples
enfermedades y se ven con gran seguridad por ecografía.
Los gánglios linfáticos mayores de 5 mm de diámetro
máximo se consideran agrandados.
El límite alto de un ganglio normal y reactivo es de 9 mm,
para el subdigastrico y de 8 mm para el resto de los
ganglios cervicales.
GANGLIOS LINFATICOS NORMALES
ECOGRAFIA
Los ganglios linfáticos normales y reactivos tenden
a ser hipoeoicos comprados con los musculos
adyacentes y ovales (M/m < 0,5 mm) excepto los
ganglios submandibulares y parotídeos que son
habitualmente redondos (M/m > 0,5). Tienen un
hilio ecogénico.
GANGLIO LINFATICO NO METASTASICO
Un ganglio linfático no metastásico tiene una
morfología oval-reniforme (diámetro longitudinal/
diámetro trasverso > 2), sus bordes están bien
definidos y muestra ecos lineales en su interior,
hilio, por existencia de grasa y vasos que se
pueden ver en el Doppler color.
GANGLIO LINFATICO NO METASTASICO
En el Doppler espectral los ganglios linfáticos
normales y reactivos muestran habitualmente unos
bajos Indices de resistencia y Pulsatilidad.
GANGLIOS LINFATICOS MALIGNOS
ECOGRAFIA
•Los ganglios linfáticos malignos pueden ser
linfomatosos o metastasicos.
GANGLIOS LINFATICOS SOSPECHOSOS
DE METASTATIZACION
Ecográficamente un ganglio linfático maligno es
de mayor tamaño-volumen (máximo diámetro >
2 cm, diámetro mínimo > 1 cm), más redondo
(diámetro longitudinal/ diámetro trasverso < 2) y
tiene una ecoestructura heterogénea; es
habitualmente hipoecoico, con pérdida de los
ecos hiliares y, a veces, con degeneración
quística, típica de las metástasis del carcinoma
papilar, o calcificaciones, incluso
microcalcificaciones.
GANGLIOS LINFATICOS SOSPECHOSOS
DE METASTATIZACION
Una hipertrofia excentrica del ganglio puede ser
indicativo de metástasis.
GANGLIO LINFATICO SOSPECHOSO
NO TIENE HILIO
Sohn et al.
GANGLIO LINFATICO SOSPECHOSO
DEGENERACION QUISTICA
GANGLIO LINFATICO TUMORAL CON
DEGENERACION QUISTICA (Flecha)
CARCINOMA PAPILAR. Cortesia Dr JI JAEN DIAZ
Ahuja y cols
Ganglio linfático metastasico
Sohn et al.
GANGLIO LINFATICO SOSPECHOSO
NO TIENE HILIO Y TIENE ZONAS HIPERECOICAS Y
UNA MICROCALCIFICACION
Ahuja y cols
PEQUEÑO GANGLIO LINFATICO
METATATIZADO CON
MICROCALCIFICACIONES
GANGLIOS LINFATICOS
SOSPECHOSOS DE
METASTATIZACION
Un ganglio linfático metastatizado con bordes
irregulares indica extension de la metastasis y
tiene peor pronostico.
GANGLIOS LINFATICOS SOSPECHOSOS
DE METASTATIZACION
•En el Doppler color los gánglios metatásicos y
linfomatosos muestran vascularización periférica o
mixta.
Ahuja y cols
Ganglio metastatizado con vascularización
periférica
Ahuja y cols
Ganglio metastatizado con vascularización periférica
GANGLIOS LINFATICOS SOSPECHOSOS
DE METASTATIZACION
En el Doppler espectral tienden a tener vasos con
alto indice de resistencia y pulsatilidad.
Limites altos (RI : 0,7; PI : 1,5).
Ahuja y cols.
Ahuja y cols
Ndice de resistencia de 0,85 y pulstilidad de 2,18, que son
mayores que los imites altos de los indices de los vaso de los
ganglios no malignos (IR 0,7; IP, 1,5).
GANGLIOS LINFATICOS SOSPECHOSOS
DE METASTATIZACION
LA PRESENCIA DE UN GANGLIO
LINFATICO SOSPECHOSO DE
METASTASIS, ES INDICACION DE PAAF
ECODIRIGIDA DEL MISMO.
NODULO TIROIDEO
INTERESA POR TANTO TENER CLARA UNA ACTITUD
ANTE LOS MISMOS Y SOBRE TODO TRATAR DE
IDENTIFICAR LOS QUE SON MALIGNOS.
EL OBJETIVO DEL TRATAMiENTO DE LA ENFERMEDAD
NODULAR ES, POR TANTO, EVITAR UNA EVALUACION
AMPLIA Y COSTOSA, DE LA MAYORIA DE LOS
PACIENTES CON ENFERMEDAD BENIGNA SIN PERDER
LA MINORIA DE LOS PACIENTES QUE TIENE CANCER DE
TIROIDES.
Iannuccilli ET AL
J Ultrasound Med 2004; 23:1455–1464
GUIAS
Revised American Thyroid Association
management guidelines for patients with thyroid
nodules and differentiated thyroid cancer.
Cooper DS, Doherty GM, Haugen BT, et al (American
Thyroid Association [ATA] Guidelines Taskforce on
Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer).
Thyroid. 2009;19:1167-1214.
ATA_GUIDELINE
Management of Thyroid Nodules Detected
at US: Society of Radiologists in
Ultrasound Consensus Conference
Statement.
Mary C. Frates, ET AL.
Radiology 2005; 237:794–800
CONSENSUS CONFERENCE
CURRENT GUIDELINES FOR THE
MANAGEMENT OF THYROID
NODULES.
Robert A. Levine.
ENDOCRINE PRACTICE 2012, 18 : 596-599.
Risk for Malignancy of Thyroid Nodules as
Assessed by Sonographic Criteria.
The Need for Biopsy.
Jason D. Iannuccilli, John J. Cronan, Jack M.
Monchik.
J Ultrasound Med 2004; 23:1455–1464.
RETROSPECTIVO, 799 CASOS EN 1 AÑO, 2003,
CRITERIO PAAF, > 1cm
SE HAN IDENTIFICADO SIGNOS
ECOGRAFICOS SUGERENTES DE
MALIGNIDAD :
MARCADA HIPOECOGENICIDAD
BORDES IRREGULARES O
MICROLOBULADOS
MAS ALTO QUE ANCHO
VASCULARIZACION INTRANODULAR
PRESENCIA DE MICROCALCIFICACIONES.
Iannuccilli ET AL
J Ultrasound Med 2004; 23:1455–1464
Jason D. Iannuccilli, John J. Cronan, Jack M.
Monchik.
J Ultrasound Med 2004; 23:1455–1464.
CONCLUSION :
CRITERIO PAAF, > 8 mm
MICROCALCICACIONES, EN COPOS DE
NIEVE
ATA_GUIDELINES 2009
CRITERIOS DE PUNCION DE ATA (AMERICAN
THYROID ASSOCIATION) 2009
(I)
> 5 mm NODULO SOSPECHOSO EN ENFERMO
DE ALTO RIESGO (POR EJEMPLO EN
IRRADIADOS DE CUELLO).
> 1 cm
NODULO HIPOECOICO CON
MICROCALCIFICACIONES.
CRITERIOS DE PUNCION DE ATA (AMERICAN THYROID
ASSOCIATION) 2009
(II)
NODULO : SOLIDO, QUISTICO, MIXTO, ESPONGIFORME
>1 cm.
NODULO SOLIDO HIPOECOICO.
> 1–1.5 cm. NODULO ISOECOICO.
> 1–1.5 cm. NODULO HIPERECOICO ¿TIROIDITIS?.
> 1–1.5 cm . COMPLEJO QUISTICO CON DATOS
SOSPECHOSOS.
 2 cm
NODULO ESPONGIFORME ¿SIN VASOS?.
 NODULOS QUISTICOS : NO PUNCION
CRITEROS DE PAAF
CONFERENCIA DE CONSENSO
WASHINGTON, DC, OCT 26-27, 2004
MANAGEMENT OF THYROID NODULES
DETECTED AT US
RADIOLOGY 2005, 237 : 794-800
NODULO TIROIDEO SOSPECHOSO
NODULO SOLITARIO
PAAF ECODIRIGIDA
A.- NODULO DE MAS DE 10 mm DE DIAMETRO MAXIMO
CON MICROCALCIFICACIONES ( 3 VECES RIESGO )
B.- NODULO DE MAS DE 15 mm DE DIAMETRO MAXIMO
SI ES SOLIDO O CONTIENE MACROCALCIFICACIONES
EN SU INTERIOR ( 2 VECES RIESGO )
RADIOLOGY, 2005, 237 : 794-800
NODULO TIROIDEO
NODULO SOLITARIO
PAAF ECODIRIGIDA
C.- NODULO DE MAS DE 20 mm DE DIAMETRO MAXIMO:
• - SI ES MIXTO SOLIDO-LIQUIDO
• - SIENDO QUISTICO TIENE COMPONENTE
SOLIDO MURAL
D.-SI ESTA CRECIENDO SUSTANCIALMENTE EN
EXPLORACIONES SUCESIVAS.
RADIOLOGY, 2005, 237 : 794-800
2010
AACE (American Association of Clinical
Endocrinologists), EN COLABORACION CON
AME (Associazione Medici Endocrinologi) Y
ETA (European Thyroid Association).
PAAF :
CUALQUIER NODULO SOLIDO HIPOECOICO DE
MAS DE 1 cm DE DIAMETRO
2010
AACE (American Association of Clinical
Endocrinologists), EN COLABORACION CON
AME (Associazione Medici Endocrinologi) Y
ETA (European Thyroid Association).
PAAF :
CUALQUIER NODULO DE ALTO RIESGO.
NODULO DE ALTO RIESGO (ETA)
IRRADIACION PREVIA, HISTORIA
FAMILIAR DE CANCER MEDULAR O
NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE,
TIROIDECTOMIA PARCIAL POR CANCER
DE TIROIDES O NIVELES ALTOS DE
CALCITONINA.
NODULO DE ALTO RIESGO (ETA)
DESPUES : CUALQUIER DIAMETRO
MARCADAMENTE HIPOECOICO.
MARGENES IRREGULARESO
MICROLOBULADOS.
MAS ALTO QUE ANCHO.
MICROCALCIFICACIONES.
VASOS INTRANODULARES CAOTICOS.
MANCHAS VASCULARES
INTRANODULARES.
KSTR ( KSTR = Korean Society of Thyroid
Radiology) GUIDELINES. 2011
Moon WJ, Baek JH, Jung SL, et al (Korean
Society of Thyroid Radiology [KSThR];
Korean Society of Radiology). Ultrasonography
and the ultrasound-based management of thyroid
nodules: consensus statement and
recommendations. Korean J Radiol. 2011;12:114.
KSTR
PROBABLEMENTE BENIGNO
PROBABLEMENTE BENIGNO INCLUYE
NODULOS ESPONJIFORMES Y
COMPLETAMENTE QUISTICOS O
PREDOMINANTEMENTE QUISTICOS.
SIN SEGUIMIENTO SI SON MENORES DE 1 cm
SI MAYORES DE 1 cm SEGUIMIENTO A LOS 2,3 Y
5 AÑOS.
SI MAYORES DE 2 cm PAAF.
KSTR
SOSPECHOSOS DE MALIGNO
MAS ALTOS QUE ANCHOS, MARGENES
IRREGULARES, MARCADA
HIPOECOGENICIDAD,
MICROCALCIFICACIONES O
MACROCALCIFICACIONES, EXTENSION
EXTRACAPSULAR Y MARGENES
ESPICULADOS.
TODOS PAAF SI MAYORES DE 5 mm (MENORES
PAAF DIFICIL).
KSTR
INDETERMINADOS
SEGUIMIENTO MENOS DE 1 cm
PAAF SI MAS DE 1 cm.
PAAF SI CRECEN (MAS DE 20 % DE DIAMETRO
O 50% DE VOLUMEN)
TI-RADS
SE HA INTENTADO DESARROLLAR UN
SISTEMA DE VALORACION DEL NODULO
EN ORDEN A ESTRATIFICAR SU RIESGO
DE MALIGNIDAD.
Radiology 2011, 260: 892-899
TI-RADS
(REPRTING AND DATA
SYSTEM)
SISTEMAS HASTA HOY COMPLEJOS Y
POCO PRACTICOS CASI SIEMPRE
POR EL GRAN NUMERO DE
CARACTERISTICAS QUE SE
MANEJAN.
An Ultrasonogram Reporting System for
Thyroid Nodules Stratifying Cancer Risk
for Clinical Management.
Eleonora Horvath ET AL.
Clin Endocrinol Metab. 2009, 90 :1748–1751
Thyroid Imaging Reporting and Data System for US
Features of Nodules : A Step in Establishing Better
Stratification of Cancer.
Jin Young Kwak ET AL.
Radiology 2011, 260: 892-899
TI-RADS DE NODULOS DE MAS DE 1 cm
(1972/3674; 1658 NODULOS/1638
PACIENTES; 11 to 81 AÑOS. (MAYODIC_2008).
TRABAJO RETROSPECTIVO.
CARACTERISTICAS ANALIZADAS DE
CADA NODULO (TI-RADS)
COMPONENTE INTERNO/NATURALEZA
(SOLIDO, MIXTO-SOLIDO/QUISTICO).
ECOGENICIDAD (HIPERECOICO, ISOECOICO,
HIPOECOICO, MARCADAMENTE HIPOECOICO).
MARGENES (BIEN DELIMITADO,
MICROLOBULADO E IRREGULAR)
CALCIFICACIONES (MICROCALCIFIACIONES<
1 mm, MACROCALCIFICACIONES).
FORMA (MAS ALTO QUE ANCHO).
Radiology 2011, 260 : 892-899
MICROCALCIFICACIONES, BORDES
IRREGULARES O MICROLOBULADOS, MARCADA
HIPOECOGENICIDAD Y MAS ALTO QUE ANCHO
SE CONSIDERAN SIGNOS INDICATIVOS DE
MALIGNIDAD.
LOS NODULOS DE MAS DE 1 cm QUE MUESTRAN
AL MENOS UNO DE LOS SIGNOS SOSPECHOSOS
SE CONSIDERAN SOSPECHOSOS DE
MALIGNIDAD.
Radiology 2011, 260: 892-899
“US findings of microcalcifications, irregular or
microlobulated margins, marked
hypoechogenicity, and taller-than-wide
shape are considered indicative of malignancy.
Nodules showing at least one of the suspicious
findings were considered suspicious for
malignancy.”
Radiology 2011, 260: 892-899
“US features showed a significant association
with malignancy: solid component,
hypoechogenicity, marked hypoechogenicity,
microlobulated or irregular margins,
microcalcifications, and taller than-wide
shape.”
Radiology 2011, 260: 892-899
Radiology 2011, 260: 892-899
MCROCALCIFICACIONES
Radiology 2011, 260: 892-899
MARGENES IRREGULARES
Radiology 2011, 260: 892-899
HIPOECOGENICIDAD
Radiology 2011, 260: 892-899
MAS ALTO QUE ANCHO
EL RIESGO DE MALIGNIDAD SE
INCREMENTA CONFORME AUMENTA
EL NUMERO DE DATOS
ECOGRAFICOS SOSPECHOSOS QUE
LO CARACTERIZA.
Radiology 2011, 260: 892-899
TI-RADS
CLASIFICACION DE LOS NODULOS
BENIGNO
TIPO 1
MALIGNO
TIPO 6
SOSPECHA BENIGNIDAD SIN NECESIDAD DE BIOPSIAR
TIPOS 2 Y 3
SOSPECHOSO DE MALIGNO
TIPO 4
MUY SOSPECHOSO DE MALIGNO TIPO 5
Radiology 2011, 260: 892-899
TI-RAD
VALORACION
SOSPECHOSO DE MALIGNO
SUBTIPOS 4
4 A 2-10 % PROBABILIDADES DE MALIGNIDAD
4 B 10-50 % PROBABILIDADES DE MALIGNIDAD
4 C 50-95 % PROBABILIDADES DE MALIGNIDAD
Radiology 2011, 260: 892-899
TI-RADS
TIPOS DE NODULOS SEGÚN LOS SIGNOS DE
MALIGNIDAD
3 ---- NINGUN SIGNO SOSPECHOSO DE MALIGNIDAD.
4 A -- UN SIGNO SOSPECHOSO DE MALIGNIDAD
4 B -- DOS SIGNOS SOSPECHOSOS DE MALIGNIDAD
4 C -- 3 O 4 SIGNOS SOSPECHOSOS DE MALIGNIDAD
5 ----- 5 SIGNOS SOSPECHOSOS DE MALIGNIDAD
Radiology 2011, 260: 892-899
LA ECOGRAFIA POST-TIROIDECTOMIA
SE HAN DE VALORAR
RESTOS TIROIDEOS
GANGLIO LINFATICOS SOSPECHOSOS
GRACIAS POR SU ATENCION